全民健康保險藥品支付制度法律問題研究

吳彥蓁

指導教授 ： 江嘉琪

國立中正大學/法學院/法律學系/碩士(2016年)

摘要

全民健康保險給付及支付之藥物，以記載於全民健康保險藥物給付項目及支付標準者為限，未收載之藥物得由藥物許可證之持有廠商或保險醫事服務機構向保險人建議收載。藥物給付項目及支付標準得由保險人委託財團法人醫藥品查驗中心，就新藥、新特材給付建議案件進行療效與經濟效益之醫療科技評估，並將評估報告送交保險人內部設置之藥品專家諮詢會議，審議是否將藥物納入健保收載以及核定支付價格，其後送交藥物共同擬訂會議審議，而由藥物共同擬訂會議作成最終決定，保險人則依據藥物共同擬訂會議討論結果作成暫予收載或不予收載決定，並逐年將暫予收載結果報請主管機關訂定於藥物給付項目及支付標準；本文將討論前述收載程序相關法律問題。保險人每兩年會進行一次藥價調整作業，目前藥價調整主要透過「分組分類（Grouping）」以及「藥品市場實際交易價格調查」兩種方式為之，保險人透過藥價調查程序，交互比對藥商與醫療院所申報之藥品銷售費用及數量，避免藥商或醫療院所藉由不實申報藥品銷售資料以獲取利益，同時亦避免產生藥價差，維護健保財務運作；惟藥價調查在實務上產生諸多爭議案件，本文將釐清並討論相關爭議問題。

關鍵字

藥商 ； 藥價 ； 支付標準 ； 物之行政處分 ； 醫療科技評估 ； 共同擬訂會議 ； 藥價調查 ； 未申報 ； 不實申報

參考文獻

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