從自主決定權觀點論病患之拒絕醫療─以我國與日本法比較為中心

The Research of Patients’ Self-determination Rights-with a Special Focus on the Comparison between Taiwan and Japan

楊玉隆(YU-LUNG YANG)

指導教授 ： 李仁淼

國立中正大學/法學院/法律學系/博士(2016年)

摘要

個人自主決定（Personal Self-determination）或自律（Autonomy）個人自主決定之意義，乃是個人所享有對內自主決定權與對外表示及活動自由權下，用以彰顯自我與表現自我的要素與機制。本論文嘗試以個人「自主決定」之概念為範圍，以藉日本比較法方式，透過憲法人性尊嚴與一般人格權之概念解釋，將個人自主決定作限縮，劃出個人自主決定在憲法領域中，研究對象以憲法觀點論醫療上病患「自主決定權」概念，從憲法學的觀點出發，本論文從探討人性尊嚴與憲法秩序的基本關係，並以瞭解期待之權利保障。 本論文研究認為，自我決定意謂著自我實現者具有的自主性，而不受環境和文化的支配。自我實現者會不受環境和文化的支配以進行自主性的活動，個人生活中的目標或價值，由個人本身決定，包括個人對其決定及決定對象的「理解」或「選擇」。自主決定權即為：「在不對他人權利造成侵害之行為，僅為自己人格發展有關的私人事項，自己可以獨自作決定之權利」。從憲法的觀點來看，由於自治與自決係憲法人性尊嚴的核心內容，因此在基本權利正當行使之範圍內，每個人自治自決的機會都應受到充分保障與尊重。憲法上自主決定權可能之理論依據，可以是來自人性尊嚴，乃因人性尊嚴是指作為一個人所應有的基本尊嚴，這種尊嚴非來自於外來賦予，而是屬於人的本質中所具有的要素核心，或是來自於身體自主權，或是來自於補充性人權保障規定，即憲法第22條，不僅展現出宣示之效用，更能彰顯國家保障個人身體自主權之積極態度。至少，本論文認為人性尊嚴已內涵化至各項列舉基本權利中，憲法第22條若為自主決定權無法涵攝時，藉由該條概括保障。「自主決定權」，為個人的人格生存所不可或缺。在醫療現場，醫療行為往往伴隨著相當的侵襲性，醫師必須遵循由「個人尊嚴」、「病患自主決定權」所導引出的所謂「告知後同意」原則。 考慮到目前我國的社會現狀，尤其是醫療現狀，關於安樂死的適用條件，應當已成熟採用比日本更為嚴格的標準。參照日本横濱地裁判決殺人被告事件（東海大學安樂死事件），本論文試舉出如下要件：(1)、醫療專業認定患者身患確為絕症且承受著難以醫藥控制忍受的劇烈肉體痛苦；(2)、沒有治癒希望或治癒代價過於高昂；(3)、患者的死期已經臨近(末期)；(4)、目今沒有其他可以免除或有效緩和患者肉體痛苦的其他替代方法；(5)、患者有認識並且同意縮短生命的明確的意思表示。 本論文認為，醫病關係中，醫師與病患並非敵對關係，病患對醫師要求提供自我決定的適切資訊，也並非刁難醫師。醫師的職責本就在於解決病患的病痛，應該存在對病患的全面支持，原則掌握後自可使病患對醫師及對醫療產生信任，這將有助於醫病關係的和諧、醫療過程的順利、協助醫療現場秩序的維持。反之，醫療現場混亂，醫療團隊氣氛與醫病關係自然呈現出緊張與對立。 關於我國病人自主權利法，本論文認為，「病人自主權利法」以「以病人為中心」之立法方向，應值贊同與支持。對不予或撤除維生措施的條件(及或人工營養及流體餵養)，已不限縮於末期病患，而擴大至「五類病人」，有別於「安寧緩和醫療條例」針對末期病人而設之「維生醫療」概念僅指「只能延長其瀕死過程的醫療措施」，對於病人自決權與人性尊嚴的保障將更為周全。病人完成「預立醫療照護諮商」、「訂定預立醫療決定」等步驟後，在五類特定的臨床條件下，可以終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部。為了避免病人在資訊不足的狀況下作出錯誤決定，病人行使醫療自主權，須以掌握充分資訊為前提，故規定病人必須先經過一定的諮商過程，藉由醫療團隊、病人及親屬之充分討論，瞭解完整的醫療資訊。而為健全預立醫療照護諮商制度，本法就提供預立醫療照護諮商之醫療機構之資格、諮商團隊成員與條件、程序及其他應遵循事項訂定辨法，以完善此一溝通過程。而本法將意願人之繼承人外，排除下列不得為醫療委任代理人：「意願人之受遺贈人」、「意願人遺體或器官指定之受贈人」與「其他因意願人死亡而獲得利益之人」。其中「其他因意願人死亡而獲得利益之人」規定極不人道與合乎社會事實。 本論文建議本法改名稱為「醫療照護決定條例」。並建議衛生福利部應該公布明確的規定，包括名詞定義範圍、標準化診療流程與選擇證據的標準，以系統性方法發展的醫療建議或陳述，用以協助醫師與病人決定在特定的臨床情況下適當之醫療照護。另建議本法應修法將預立醫療指示排除孕婦，以避免落入墮胎的道德爭議中，並限縮醫療委任代理人權限，包括禁止醫療委任代理人代理同意墮胎、絕育或是因精神疾病住院及禁止醫療委任代理人拒絕人工養分及水分，以避免再落入殺人的道德爭議中。同時建議本法規定之「其他因意願人死亡而獲得利益之人」予以刪去，方符合人道與合乎我國社會事實。而我國有關醫療委任代理人要件限制未來修法方向，建議除安寧緩和醫療條例與病人自主權利法應朝應予一致之規定外，不應限以自然人為規範對象為規範對象，應包括法人組織。

關鍵字

自主決定 ； 告知後同意原則 ； 幸福追求權 ； 自主決定權 ； 安樂死 ； 病人自主權利法 ； 預立醫療決定

並列摘要

The purpose of this thesis was to study the issues on the patients’ self-determination rights from the constitutional point of view, with a special focus on the comparison between Taiwan and Japan. Since there were many conflictions existing in mutual exchanges in social life, the conflictions arising between people were relatively increasing, especially in doctors and patients advocating to self-determination rights, and caused tensions between them. Physicians were always confused in whether patients should or should not under the so called on the best or suitable medical treatment for the patients by law, especially in the issues of life emergency. And, the second purpose of this article was to discuss the constitutional issues on the patients’ self-determination rights in medical issues and evaluated the balance between patients’ self-determination rights.

Taking into account the current situation in our society, with regard to the applicable conditions of euthanasia, this thesis suggested we should adopt more stringent criteria of euthanasia than Japanese standards. The following criteria should be inclusive:
(1). unendurable severe physical pain which has been evaluated medically professionally;
(2). the illness was under no hope of cure or it costs too much;
(3). the death was coming (not living more than 6 months);
(4). there was currently no other exemptions, effectively alleviation or alternative methods to relieve patient's physical pain;
(5). patients should acknowledge and declare his/her intention to shorten his/her life in advance.
The thesis recommended that the Patients' Self-Determination Act should be renamed as Healthcare Decision Act. And the Ministry of Health and Welfare should issue clear rules of the definition of the special terms, standardize medical procedures and selection criteria of evidence of the Five Special Clinical Categories of patients, in order to help patients in making decision under specific clinical situations for the appropriate medical or palliative care. The thesis also recommended that pregnant women should be excluded to designate the medical advance directives, ass to avoid leading to moral controversies. Besides, the scope of authority of health care proxy should be kept to exclude the prohibition of abortion and hospitalization for mental illness and refusal of life-sustaining treatment of nutrition and water as to avoid leading to moral controversies, too.

並列關鍵字

Autonomy ； Informed Consent ； Right to Pursuit Happiness ； Self-determination Rights ； Euthanasia ； the Patients' Self-Determination Act ； Advance Directives

參考文獻

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