【論文摘要】一位抗嗜中性球細胞質抗體血管炎相關急性呼吸衰竭個案之呼吸照護經驗

【論文摘要】Experience of respiratory care for anti-neutrophil cytoplasmic antibodies vasculitis related acute respiratory failure

賴昭君 ； 林閔卿 ； 蕭主言

《呼吸治療》 19卷附冊 (2020/10) Pp. 89-90

https://doi.org/10.6269/JRT.202010/SP_19.0051

摘要

個案報告動機：抗嗜中性球細胞質抗體血管炎（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies vasculitis，ANCA vasculitis）為嚴重的自體免疫疾病，血管炎發生在內臟器官容易被忽略。其可侵犯任何器官，以腎臟與肺臟最常見，當侵犯腎臟時，常引起腎臟發炎、血尿、腎功能下降、急性腎衰竭。肺部的病理特點為小血管壁炎症反應與纖維化病變。ANCA vasculitis臨床症狀多為發燒、咳嗽、血痰、呼吸困難。由於血管壁的炎症反應產生滲出物，CXR常見肺泡滲出性的實質病變、範圍瀰漫、包擴多個肺葉。照護ANCA vasculitis併急性腎衰竭之病患，需注意肺水腫與肺泡滲出性發炎反應。個案因ANCA vasculitis導致低血氧急性呼吸衰竭與腎衰竭，置入氣管內管、血液透析（hemodialysis）與血漿置換術（plasma exchange），藉此分享照護經驗。臨床評估：89歲女性（身高150cm/體重60kg/IBW 48kg），11月16日（Day01）呼吸困難、咳嗽血痰至急診。腎功能下降（BUN/Cr 46/3.13）。因呼吸困難與低血氧，D-dimer 5552執行Chest CT : 1.雙側肺野實質化2.雙側肋膜積水（圖一）。由於症狀加劇，低血氧（PaO_2 53.1）置入氣管內管及機械通氣，予鎮靜劑用。CXR呈急性肺水腫與肺炎。11月19日（Day04）因血痰執行支氣管鏡檢，結果為erythemous mucosa with touching bleeding over bilateral bronchial trees。11月20日（Day05）心臟超音波:LVEF: 63%. Moderate MR. AR, TR11月21日（Day06）BUN/Cr 157/7.28介入血液透析，但因執行3次血液透析後，11月25日（Day10）CXR仍未見改善，且臨床SpO_2經常在88-90%區間，易間歇發生低血氧，呼吸器設定呈現膠著狀態（PCV mode PC 10 PEEP 10 FiO_2 55%）；臨床症狀合併有血痰與血尿，身上多處skin rash，高度懷疑ANCA vasculitis and nephritis檢測ANA Centromere（AC3）結果呈陽性1:320 reactive，於11月27日至12月06日（Day12-21）給予 plasma exchange 共5次。呼吸治療問題確立：1.低血氧－與ANCA vasculitis and nephritis 相關之肺水腫及肺泡炎症反應。2.潛在性肺損傷-與肺泡炎症反應及與纖維化病變相關。呼吸治療措施：針對肺水腫與肺泡炎症反應相關之低血氧及潛在性肺損傷，呼吸器設PCV : PC 14cmH_2O、PEEP 14 cmH_2O、FiO_2 100%（約V_T 380）（表一）。照護期間，維持SpO_2於90%以上，預防低血氧。針對ANCA相關炎症反應與預防呼吸器導致之肺損傷（Ventilator-induced lung injury，VILI），理想設定應予肺保護策略IBW 8ml/kg，IBW 48kg設V_T ＜384ml，但個案合併急性腎衰竭，ABG呈代謝性酸中毒，生理機轉以呼吸代償，無法限制其demand V_T，故我們以PIP≦30 cmH_2O為指標，預防肺損傷。結果評值：Plasma exchange治療期間，呼吸器設定予充分的通氣支持，避免低血氧，密切監測PIP≦30 cmH_2O，待療程結束，個案氧合改善，呼吸器設定可調降，12月05日（Day20）呼吸器設定PS12 cmH_2O、PEEP 8 cmH_2O、FiO_2 40%，12月08日（Day23）測RSBI 64，Pimax-38、Pemax +36，氣囊漏氣測試116ml，12月12日（Day27）拔管，使用NIV過渡2小時後更換Simple mask，脫離呼吸器，12月14日（Day29）轉病房。結論與討論：當ANCA vasculitis侵犯肺部時，出現血痰與肺部炎症反應時，身為呼吸治療師，應有警覺，血管炎可能造成肺泡滲透性增加，需注意預防VILI。在發炎滲出期後，可能產生血管增生修復，肺纖維化症狀，照護過程應密切監測呼吸道壓力，預防肺損傷。希望藉本個案分享ANCA vasculitis相關急性呼吸衰竭之呼吸照護經驗。（表格略）

關鍵字

抗中性白血球球細胞質抗體（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA） ； 血漿置換術（plasma exchange）