全民健保制度下使用自費醫材之規制

謝瑞洋

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全民健保制度下使用自費醫材之規制

The regulation of medical materials at their own expense in national health insurance system

謝瑞洋 , Masters　　Advisor：劉宗德　　

繁體中文

全民健康保險法；診斷關聯群制度；禁止使用自費醫材；憲法基本人權；保險詐欺；醫療糾紛；醫療契約；國家賠償

Abstract │ Reference (372) │ Times Cited (3) │ Altmetrics

Abstract 〈TOP〉

中央健康保險局於2010年1月1日推動住院醫療費用採「診斷關聯群制度」的支付方式，其主要目的為控制醫療費用的不合理成長，期能拉近健保費用的收支差距，化解財務危機，並將健保財務風險轉嫁到醫療機構、或說是醫事人員來承擔。於2011年1月26日新修訂的二代健保，更擴大保費基礎，促使更多被保險人使用者付費。然而診斷關聯群制度之給付，實已包含當次住院所訂各項相關費用，故中央健保局在約佔整體健保業務支付20％的一五五項「診斷關聯群制度」內「禁止使用自費醫材」，令各醫療院所對已納入健保給付，且符合適應症者，皆不可向病患收取自費，如有尚未收載之自費項目，應先向總局申請核價，在未核價前仍不可收取自費。且健保局自2010年7月起加強審查案件，針對醫療院所向病患收取手術及特材自費之情形，將逕予不給付，並發函限期改善，未改善者，將依「全民健康保險法」、「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法」辦理。

觀察世界主要先進國家的健康醫療保險制度，其「傳統醫療體制」，可約略簡化成一光譜，若其極左端為英國之「公醫制度」，則其極右端為美國之「市場化自由醫療」。相對地德國之「社會福利市場經濟醫療保險」可謂處於光譜偏左路線，日本之「國家主導的醫療保險」則屬於中間偏右。然而在近年因應情勢所迫，英國漸鬆綁公醫制度、美國努力邁向全民健保、日本強調社會共生、德國擴大自費承擔之後，各國逐漸朝向醫療體系光譜的中央移動，形成中庸路線，此可成為我國健保改革方向之借鏡。

上有政策，下有對策，醫療院所因應之道與實然之臨床面若非照舊視臨床所需，或配合健保停止使用自費醫材，或改成完全自費醫療，或變通減少使用自費醫材的比率、參雜使用自費醫材，或另設商店專櫃售醫材，讓醫療院所與自費醫材關係脫鉤。然而變通減少使用自費醫材的比率是違法行為，而參雜使用自費醫材畢竟是脫法行為。

在日益普及的私人商業醫療保險下，民眾提高商業健保附加險保費的同時無非於保險事故發生時，得到雙重保障，或多或少因此產生較高的新道德危險。醫療院所在健保局嚴苛支付制度改革下，轉型多元經營自費醫療產業，也對民眾產生新道德危險而推波助瀾地「增加」民眾利用商業醫療保險的使用率。「診斷關聯群制度」下使用自費醫材禁止則抑制被保險人追求高品質健康的理想，防堵了商業保險理賠金額提升，但對健保局降低保費的給付有限，對被保險人健康提升無助益，相反地卻可大大降低私人商業保險理賠負擔而減緩其責任。

其實健保特約的限制，不宜過度介入與變更醫療核心價值，否則會讓醫療品質退步，最終「以健保規章取代醫學教科書」。解決之道為健保局只能承擔符合健保規定之「適當醫療服務」費用，其他費用應回歸醫療契約債之本旨，讓契約兩造當事人自行處理。使用自費分擔方式可緩和健保局財務窘況，亦可分擔醫療給付的拮据。保險人應妥善健全提供符合最低人性尊嚴需求之醫療體系，至於有人無力負擔自負額，以致僅獲得較低或較危險的醫療服務，也是自由市場經濟運作下在所難免之殘酷事實。

依目前中央健保局函釋認為，納入「診斷關聯群制度」之病患，因健保局已包裹支付其醫療費用，若擅自「額外」要求病人自費，就是「實質收受全額健保給付費用、實際卻只應用部分健保支付品項」，故不得收取自費，否則有詐欺保險人之嫌。建議健保局可精算後，抽離並扣除此健保支付之主要醫材費用後，再另行公布所應支付的定額範圍，而非完全禁止自費。如斯作法只是「技術上的問題」，並非不可解決，也才不至於讓保險人、醫事服務機構、保險對象陷入僵局，可讓純粹為服務病患之醫事人員，從保險詐欺罪中解套。

醫療糾紛時最重要的是如何有效填補病患或其家屬的損害，這種民事賠償責任的確立，是處理醫療糾紛的主軸，在刑事上主要目的是在請求刑事訴訟中能附帶民事賠償。在醫事服務機構違反健保規定致保險對象損害時，保險對象只能向保險人監督機關提出「申訴」，要求糾正。然而在醫事服務機構遵照健保規定卻致保險對象損害時，如禁止納入「診斷關聯群制度」之病患使用自費醫材，若保險對象有其自費醫材之使用適應症、本身有意願使用、醫事人員也有能力提供服務，醫事人員卻礙於健保規章而使用「診斷關聯群制度」所提供之醫材，最終卻致保險對象損害之事實發生，則保險人可能具有國家賠償之責任。

基於對憲法基本人權的權衡，可知福利國家內不應全面「診斷關連群制度下自費醫材使用禁止」，而「診斷關連群制度下自費醫材使用禁止」亦是對人性尊嚴之挑戰與侵犯、平等權之背離、生存權之限制、自費醫材廠商之工作權侵害、醫學研究之學術自由迫害，如此完全無法通過比例原則的檢視考驗。

社會福利制度的建構，需要各領域的專才共同致力解決，提出更深入的檢討與批判，以促成健保制度更趨完美、人民健康更受保障。所推動之「診斷關聯群制度」應權衡諸方權益，例如健保給付醫療機構的水準高低，對病人及醫療人員醫療選擇自由限縮的程度，與廠商營業結構的影響等，事先就應該全盤考量，統合相關的法規與憲法規範意旨，並檢驗所有可能之相關基本權的限制是否踰越界限，擬定合憲政策方針後，方能依循施行之。由此可知健保局對於納入「診斷關聯群制度」下的病患禁止使用自費醫材所做的規制，仍然必須合乎憲法保障人民自由權與平等權的規範要求，不得逾越憲法第二十三條及其所蘊含之比例原則的規範要求。「禁止使用自費醫材」將會對病人醫療尊嚴、自決權與平等權，醫事人員學術自由，及自費廠商之工作權構成限制。衛生機關應就全民健保管理監督而通盤檢討改善，始符憲法建立公平、有效社會安全體制之意旨，創造出被保險人、保險醫事服務機構及保險人均能獲得三贏的局面。

Reference ( 372 ) 〈TOP〉

15.林明鏘，五、行政契約與私法契約－以全民健保契約關係為例，行政契約與新行政法，台灣行政法學會，2004年01月。
連結：
17.林紀東，中華民國憲法逐條釋義（第一冊），三民，1975年再版。
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18.林紀東，中華民國憲法釋論，大中國圖書公司，1984年四十五版。
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31.許宗力，行政命令授權明確性原則之研究，法與國家權力，元照出版公司，2006年8月。
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6.李冬蜂，論病例計酬實施前後冠狀動脈繞道手術醫療品質之探討，國立陽明大學公共衛生研究所碩士論文，2002年6月。
連結：

Times Cited (3) 〈TOP〉

Altmetrics

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