手術後併發急性肺損傷的胃癌病患呼吸照護問題探討

Postoperative Respiratory Care for Gastric Cancer Patient Complicated with Acute Lung Injury

江育旻 ； 邊苗瑛 ； 黃淑芬 ； 蕭秀鳳

《呼吸治療》 11卷2期 (2012/07) Pp. 86-86

https://doi.org/10.6269/JRT.2012.11.2.38

摘要

個案報告目的：胃癌細胞蔓延至十二指腸及胰臟頭部時，手術切除是常見的處置方式，但上腹部手術後易發生呼吸系統的併發症。本病例在接受Whipple手術後發生了全身性發炎反應症候群（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）與急性肺損傷（acute lung injury, ALI）併發呼吸衰竭而插管使用呼吸器，經適當的處置後已在五天內拔管。藉由其照護過程，學習判斷與早期處理急性肺損傷，針對不同的治療目標選擇適當的呼吸治療器材與呼吸器設定方式，並整合個案各方面的問題及病情分析以給予最適當的照護。呼吸治療評估：有糖尿病史的63歲男病患以藥物控制多年，每日抽一包菸已30多年，家族有高血壓、心肌梗塞及糖尿病病史。病患因左上腹疼痛持續三個月，至門診檢查確診為胃癌第二期，並發現輸尿管至腎盂間有結石堵塞導致腎盂積水；接受了Whipple手術後曾轉至普通病房，但第三天因呼吸喘、血行動力參數不穩、胸部X光疑因敗血症改變微循環血流和毛細血管內皮，誘發氣管管徑水腫而狹窄，並導致肺泡型病變與肺部積水，使用非侵入式輔助控制型通氣模式，治療8小時後病情並未改善且X光片顯示雙側肺浸潤更嚴重，故放置氣管內管接上呼吸器使用，給予壓力控制型通氣模式並轉入加護病房。兩天後X光片顯示肺部積水已有改善，經適當處置後在五天內脫離呼吸器並拔除氣管內管。問題確立：上腹部大型手術後，發生傷口滲漏導致急性胰臟炎，病程進展後期經由“急性肺損傷分數（acute lung injury score）”判定為急性肺損傷，有嚴重低血氧症與高碳酸血症。呼吸治療措施：保持呼吸道通暢，使用呼吸器給予雙向氣道正壓通氣模式，採用低潮氣容積設定及肺保護策略，高的吐氣末正壓（P（下標 high））與低的吐氣末正壓（P（下標 low））初步設定各為37與14 cmH2O，其中P（下標 high）為氣道高原壓加5 cmH2O，兩個吐氣末正壓的時間比為1：2，潮氣容積為7 毫升/公斤理想體重，再依病人動脈血氧結果而調整上述參數，直至FiO2≤35%與PEEP≤8 cmH2O時，改為壓力支持型通氣模式，進行脫離。結果評值：病人血行動力參數穩定，呼吸平穩，脫離指標（weaning profile）中Pimax 為-34 cmH2O且淺快呼吸指數（rapid shallow breathing index, RSBI）為38 breaths/min/L，予以拔除氣管內管。結論與討論：此個案臨床表徵符合SIRS第2期－敗血症。研究指出，ALI病患中因敗血症所引起的比率佔79%且死亡率最高。因此謹慎評估ALI病患是否有敗血症或感染的可能，以便及早處置，或許可預防併發症的發生及降低死亡率。本病患除了給予抗生素治療與及早插管保持呼吸道暢通外，並使用雙向氣道正壓通氣以保持病患自行呼吸，而呼吸器的設定與調整亦遵循肺保護策略，是一位呼吸器救援成功的病例。

關鍵字

急性胰臟炎 ； 敗血症 ； 急性肺損傷 ； 手術後呼吸照護