懷孕分娩過程中,胎兒的羊水進入母體的血液循環,循環到肺部而造成了嚴重過敏反應,使產婦的呼吸受到抑制而產生嚴重缺氧、低血壓、休克⋯等症狀,迅速引發瀰漫性血管內凝固症(Disseminated intravascular coagulopathy;DIC)導致大量出血,因此羊水栓塞(Amniotic fluid embolism)是一個無法預估與預防,且死亡率甚高的急症。本案例母親為第二次懷孕生產,分娩採用自然生產方式,生產前無備血醫囑。該產婦自然分娩過程中,血庫接獲產房緊急備血及領血電話通知,連續短時間內不間斷大量輸用多種血液製品,經過急救及子宮摘除手術,產婦生命現象得以控制,轉送加護病房二日後再轉往普通病房休養到出院。此案例產婦生產過程實驗室血液學數據顯示,可能為羊水栓塞引發DIC導致大量出血。藉由本案例報告進一步探討當產婦發生大量輸血過程中,血庫及相關醫療人員需注意事項及作業流程。