龜殼花咬傷導致急性上呼吸道阻塞和呼吸衰竭之呼吸照護

The Respiratory Care for Acute Upper Airway Obstruction and Respiratory Failure in the Patient Bitten by Protobothrops Mucrosquamatus

丁曼如 ； 田璦佳 ； 朱展慶 ； 許永隆 ； 王秉槐

《呼吸治療》 16卷2期 (2017/07) Pp. 56-56

https://doi.org/10.6269/JRT.2017.16.2.26

摘要

個案報告動機：龜殼花是台灣常見的出血性毒蛇，背部有黑邊之暗茶色斑塊，前後連續呈波浪狀。被咬後局部瘀血、出血、水泡、腫脹、疼痛，少數血小板減少，全身性出血。若無及時醫療，患部會持續腫脹蔓延，甚至腔室症候群。本個案極為罕見，因咬傷位置在頭部，短時間造成致命的重度上呼吸道阻塞，急性呼吸衰竭，其呼吸症狀是潛伏漸進，數小時內惡化，需早期診斷治療。藉病人的臨床病程，強調緊急呼吸道處置之重要性。臨床評估：病人是60歲健康男性，清晨03:00起床如廁時，天花板掉落一條龜殼花，咬傷後腦杓，到急診打抗龜殼花蛇毒血清2劑，病人意識清楚，呼吸20次/分、心跳108次/分、體溫37.8℃、血壓156/76 mmHg，枕葉區有一傷口，從頭皮至頸部顯著腫脹疼痛，白血球13000/μL、血小板145000/μL、PT12.3秒、INR1.22、CRP2.15 mg/L、K5.2 mmol/L。中午12:30因腫脹蔓延到臉部頸部，追加4劑血清。14:30腫脹繼續擴大到整個頭部、眼瞼、雙頰、下顎和頸部，睜眼不易，張嘴困難，再追加2劑血清。20:38病人突然喘鳴、呼吸困難、強烈窒息感，SpO_2從95%驟降至60%，緊急氣管插管，因重度咽喉水腫，困難插管，由麻醉科醫師以影像輔助喉頭鏡插管，第3次成功放置，機械通氣，轉加護病房。呼吸治療問題確立：1.急性上呼吸道阻塞。2.急性呼吸衰竭。3.呼吸道清除功能不良。4.高風險拔管。呼吸治療措施：1.頭頸胸部、呼吸系統理學檢查與放射影像評估，確認上呼吸道阻塞程度，即早插管。2.呼吸道清潔，胸腔物理治療。3.評估呼吸音及局部腫脹程度，儘早脫離呼吸器訓練。4.執行氣囊漏氣測試。5.給予類固醇預防拔管後咽喉水腫或喘鳴。6.評估拔管後呼吸音、呼吸型態及血氧狀況。結果評值：病人於急診腫脹仍擴大蔓延至整個頭臉頸部，緊急插管，呼吸器模式VC FiO_2 0.6、PEEP5，SpO_2 100%，轉加護病房。ABG：pH7.27、PaO_2 394 mmHg、PaCO_2 41 mmHg、HCO_3^- 19.3 mEq/L、BE-6.8，代謝性酸中毒，給予碳酸氫鈉、腎上腺素、類固醇、抗生素、抗組織胺，頸部電腦斷層檢查顯示口咽、頭頸、前後胸壁組織腫脹，軟組織增加。隔天輕微喘鳴，腫脹逐漸改善，呼吸器模式PC FiO_2 0.5、SpO_2 97%、PaO_2/FiO_2 421.5、AaDO_2 104.8。第3天呼吸音正常，呼吸器脫離參數RSI 37，氣囊漏氣測試349ml、58%，PSV FiO_2 0.4脫離呼吸器訓練通過，成功拔管，無喘鳴，呼吸平順，吞嚥正常。結論與討論：龜殼花咬傷頭部後，要密切評估腫脹範圍程度，上呼吸道阻塞初期症狀有喘鳴、胸悶、呼吸困難，而呼吸困難之最初感覺是重要指標，高吸氣負壓會增加狹窄氣管塌陷程度，需預防性或緊急插管，正壓通氣模式可緩解氣管受壓迫。拔管前須確認氣囊漏氣測試通過，頭頸腫脹、口咽舌頭水腫已改善並予預防拔管後咽喉水腫措施。

關鍵字

龜殼花(Protobothrops Mucrosquamatus) ； 上呼吸道阻塞(upper airway obstruction) ； 急性呼吸衰竭(acute respiratory failure) ； 氣囊漏氣測試(cuff-leak test)