肺挫傷引發氣胸使用呼吸器之呼吸照護經驗

Respiratory Care Experience of Patient with Pulmonary Contusion Induced Pneumothorax

林振瑜 ； 柏斯琪 ； 林昌生 ； 郭聰懷

《呼吸治療》 16卷2期 (2017/07) Pp. 68-68

https://doi.org/10.6269/JRT.2017.16.2.37

摘要

個案報告動機：根據衛福部104年統計事故傷害為十大死因中排名第六，其中交通事故占45.6%。車禍造成肺挫傷進而呼吸衰竭更是有5%～25%的死亡率。Respiratory Care(2016)上有提到肺挫傷的相關影響常在受傷48小時後會開始有病程進展，造成病人低血氧症，進而發展成低血氧性呼吸衰竭。此次討論於外科加護病房的肺挫傷合併氣胸造成低血氧性呼吸衰竭個案之呼吸照護經驗。臨床評估：個案為18歲男性，沒有特殊過去病史及家族病史，此次於105年7/27發生車禍，失去意識，送至急診，X光報告為脛骨骨折，CT報告為右肺氣胸，入外科加護病房觀察。至加護病房時已恢復意識，於當日使用的氧氣治療設備為Nasal Cannula:O_2:3 l/min，在7/27至7/29間，胸部X光雙側下葉浸潤增加，呼吸音由coarse變為crackle，SpO_2由99%下降至91%，故改使用AerosolMask且FiO_2從0.4調至0.98。於7/29使用AerosolMask FiO_2:0.98下SpO_2下降至85%，協助醫師放置氣管內管使用機械通氣，後續胸部電腦斷層報告為肺右中葉及右下葉肺挫傷及出血。呼吸治療問題確立：肺右中葉及右下葉肺挫傷造成肺出血引起的Hypoxemic respiratory failure。呼吸治療措施: 1.呼吸器支持:改善低血氧症:因在使用AerosolMask FiO_2:0.98下追蹤ABG:pH:7.395、PaCO_2:43.7cmH_2O、PaO_2:30.9cmH_2O、HCO3-:26.2、BE:1.1、SaO_2:67.1%，PF ratio為31.5，為嚴重低血氧症，予氣管內管插管及機械通氣:1.呼吸器設定PCV mode，Insp. Pressure:20cmH_2O、FiO_2:1.0、RR:12、PEEP:8cmH_2O。2.預防Tension pneumothorax:注意病人Vt、Cst、呼吸音、PIP、SpO_2、X光等變化。結果評值：7/31下調FiO_2至0.4、PEEP:5cmH_2O、Insp. Pressure:18cmH_2O，追蹤ABGpH:7.424、PaO_2:85.2cmH_2O、PF ratiO_213，顯示低血氧症狀已改善，PIP:23cmH_2O、Vt:580ml(IBW:66.5kg)、Cst:32.2l/cmH_2O、胸部X光雙側下葉浸潤減少且無再發現氣胸，呼吸音為coarse。8/3開始try weaning使用PS mode:Support Pressure:12cmH_2O、FiO2:0.4，Weaning Profile:Pimax:-60cmH_2O、Pemax:+60cmH_2O、RSBI:82，胸部X光雙側下葉已無浸潤也無發現氣胸，Vt:530ml、Cst:44.2 l/cmH_2O、呼吸音為coarse。並於8/4依醫囑移除氣管內管，8/7使用NasalCannula:O_2:3l/min轉至普通病房。結論與討論：個案在急診的CT報告為右肺小量氣胸，故醫師未予放置胸管引流，初始使用呼吸器時設定PEEP:8cmH_2O以改善氧合。個案此次無使用肺保護策略但因屬ALI，呼吸器設定上應可考慮使用肺保護策略以設定適當的Vt並設定PEEP值在LIP加2或臨床上可達到氧合目標的數值，同時隨時注意生命徵象和血液動力學之變化及是否有皮下氣腫或氣胸等。而在入院第二天追蹤的CT報告為肺右中葉及右下葉肺挫傷及出血，顯示出在這48小時內的變化。藉此個案學習照護肺挫傷病人，可預期可能會在48小時內會有快速變化，應隨時注意病人血氧狀態、胸部X光及使用呼吸器時的Cst等變化，給予適當呼吸器輔助。對於有小量氣胸的病人，在放置氣管內管使用機械通氣後，應更加注意病人的上述變化，並與醫師討論是否有需要放置胸管引流之必要性(Trauma,2011)。此個案雖有小量氣胸，但病人氧合不佳，仍可設定適當的PEEP值以改善氧合，但使用呼吸器期間仍需持續觀察是否有使用正壓呼吸器的相關合併症。

關鍵字

肺挫傷(Pulmonary Contusion) ； 低血氧(Hypoxemia)