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【論文摘要】左大腿蜜蜂螫傷引起的過敏性休克之照護經驗
【論文摘要】Clinical experience of left thigh bee sting with induce anaphylactic shock
摘要
目的：春夏皆為蜜蜂採蜜的季節，連帶也提升了蜂螫事故的發生率，蜜蜂螫傷會注入蜂毒蛋白，造成全身性的毒性反應，會出現血小板減少、急性肝炎、瀰漫性血管內凝血等症狀，若出現橫紋肌溶解症引起的急性腎衰竭時，必要時需考慮血液透析。嚴重者會引起全身性的過敏反應、呼吸困難、上呼吸道水腫、支氣管痙攣、肺損傷或急性呼吸窘迫症，甚至休克死亡。本個案為被蜜蜂螫傷左大腿引起嚴重過敏性休克而導致呼吸衰竭之患者，期望藉此個案分享其呼吸照護經驗。呼吸治療評估：個案為63歲女性，有高血壓及心臟病的病史，10/6因被蜜蜂螫傷導致左大腿腫脹、疼痛並有水泡形成至門診，經醫師評估後在診間執行切開引流，未見到明顯膿液，並予抗生素及組織胺藥治療，由於呼吸喘伴隨眩暈及低血壓情形轉至急診，並注射生理食鹽水1500 cc、Vena 30mg、Tetanus toxoid 0.5mL，並診斷為過敏性休克轉至加護病房治療，因呼吸窘迫、胸部X光為雙側浸潤，追蹤動脈血液氣體分析ABG:PH:7.453、PaCO_2:16.1 mmHg、PaO_2:68 mmHg、HCO_3:11 mEq/L、BE:-12.9 mEq/L、SaO_2:95％，屬於輕微急性呼吸窘迫症，預期性呼吸型態更加惡化，予插管機械通氣治療。10/9凌晨時因吐氣費力及呼吸輔助肌使用並伴隨喘鳴音、支氣管收縮，予支氣管擴張劑噴霧吸入治療，待急性過敏症狀改善後，開始進行呼吸器訓練。呼吸器訓練四天後成功拔管，氧氣鼻導管使用。問題確立：1.蜂螫引起全身性過敏反應造成呼吸道氣管狹窄阻力上升而導致呼吸衰竭。2.延遲性過敏反應導致支氣管痙攣。呼吸治療措施：1.預防急性過敏造成的呼吸衰竭予以侵襲性呼吸器維持氣體交換，呼吸器設定BiPAP assist mode，▲P 14 cmH_2O、PEEP 6 cmH_2O、FiO_2:100%使用。於使用呼吸器時，當氧合改善時，應將氧氣濃度FiO_2逐步下調，避免高濃度的氧氣治療使得呼吸道阻力增加。2.發生延遲性的支氣管痙攣時，依醫囑給予短效型支氣管擴張劑Combivent®單劑量噴霧吸入治療，因吐氣費力伴隨喘鳴音予吸氣時間縮短1.0秒→0.9秒、PEEP 6調8cmH_2O使用，以降低呼吸肌作功。3.當過敏性反應及呼吸型態改善後，開始進行呼吸器脫離訓練，在使用呼吸器第3天開始呼吸器訓練。4.觀察患者是否有呼吸道阻力增加的情形影響呼吸型態，若因痰液分泌物增加，及時予抽痰，減少氣道阻力增加情形；若是黏膜水腫情形則適時給予抗組織胺藥物和類固醇，避免血管性的水腫更加惡化、減少氣道阻力的產生。結果評值：個案因急性支氣管痙攣經由噴霧吸入治療後，呼吸費力及喘鳴音有明顯改善，隨後在白班進行呼吸器訓練，於10/12執行呼吸氣道監測：RSBI:23、MIP/MEP:-30/+60 cmH2O、Cuff leak volume:67.2%，並移除氣管內管，成功脫離呼吸器。（表格略）結論與討論：醫療人員應衛教民眾當蜜蜂螫傷時，蜜蜂尾刺毒囊外的平滑肌會收縮使毒液繼續注入人體，不要用手擠壓或搔癢，以免再次刺傷或注入更多毒液，需以鑷子慢慢拔除。局部冰敷緩解疼痛感、擦抗組織胺類的藥物消腫、止痛，不要使用尿液，避免細菌感染，休息並抬高患肢。建議登山客可以自備腎上腺素注射筆0.3毫克／次EpiPen®，在國外另有口服腎上腺素舌下含錠40 mg可選擇。確保危急時，能自行急救，以備不時之需；當發生嚴重過敏反應時，須儘速就醫。此個案在急性期時，應維持呼吸道通暢，給予注射腎上腺素、支氣管擴張劑、類固醇及抗組織胺藥物使用與預防性抗生素治療，並給予大量生理食鹽水輸液以利代謝，也許可避免插管機械通氣的使用。但若有黏膜水腫的可能徵兆，避免呼吸道狹窄阻力上升的情況，仍需執行氣管內插管給予通氣治療，避免氣管完全阻塞情形。