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【論文摘要】肺癌病人因缺血－再灌流引發急性低血氧之呼吸照護經驗
【論文摘要】Respiratory care experience of ischemia-reperfusion induce acute hypoxemia in lung cancer patient
摘要
個案報告動機：缺血－再灌流（ischemia-reperfusion），通常會引起肺部微血管通透性增加導致肺水腫及低血氧，本個案因咳血入院進而診斷為右主支氣管肺癌，此次因執行右側胸腔穿刺術（thoracocetesis）後，引發缺血－再灌流合併急性低血氧，雖立即調整氧氣濃度及介入俯臥治療（prone position），仍無改善氧合，故藉此篇呼吸照護經驗分享單側肺癌因再灌流導致低血氧之呼吸治療處置。臨床評估：一名61歲男性，菸齡約30幾年且每天抽一包菸，10/22因咳血及呼吸困難送至急診，胸腔電腦斷層顯示右上肺葉3cm腫瘤且侵犯到右主支氣管，故住院進一步治療，於10/24因低血氧介入非侵襲正壓呼吸器（FiO2:100%/IPAP+EPAP:12/6cmH2O），兩小時後追蹤動脈血液氣體分析：PaO2:124mmHg，故於10/25緊急插管給予呼吸器支持，並送至內科加護病房，胸部Ｘ光顯示右側肺部塌陷／肺部腫瘤導致（圖一），期間安排同步化學放射治療（concurrent chemoradiotherapy,CCRT）及支氣管鏡切片檢查，10/29因超音波顯示右側肋膜積液，故床邊執行右側胸腔穿刺術，引流600ml滲出液，放液過程血氧濃度越來越差（P/F ratio:61.1），緊急照胸部Ｘ光顯示並無氣胸（圖二）。問題確認：急性低血氧／缺血－再灌流引起氣體交換障礙有關。呼吸治療措施與結果評值：10/29執行右側胸腔穿刺術過程，出現低血氧（SPO2:85～87%），隨即將氧氣濃度調升至100%，經胸部Ｘ光排除氣胸後，也將吐氣末正壓調整至10cmH2O，但血氧濃度遲遲未改善（P/F ratio:83.6），故也嘗試俯臥治療，15分鐘後不見其效及翻正，最後分析個案此次入院因右側肺癌導致右側肺部塌陷，使用呼吸器期間僅靠左側肺部維持氣體交換，此時將右側肋膜積液引流，引發右側肺部再灌流，使得左側肺部血流跑向右側，導致分流（shunt），進而出現急性低血氧，故嘗試將病患維持左側臥後，等血液回流至左側，氧合便漸漸好轉（P/F ratio:133.6），期間呼吸器調整及動脈血液氣體數據詳見（表一），11/12完成CCRT療程後，支氣管鏡檢查顯示右側肺部腫瘤體積已縮小，胸部Ｘ光顯示右上及右中肺已擴張（圖三），故開始呼吸訓練，並於11/17成功拔管，順利轉上病房。（表格略）結論與討論：右側肺癌導致肺部塌陷之個案，因低血氧而插管使用呼吸器，期間僅依靠左側肺部進行氣體交換，故呼吸器設定上需注意維持低的潮氣容積（ex:6ml/kg）、足夠的吐氣末正壓，避免引起肺損傷。除此之外，也需考量在單側通氣的情況下，進行肋膜積水放液，會引起右側再灌流導致肺部shunt進而引發低血氧。根據臨床研究指出在肋膜放液時，可透過監測肋膜壓力來評估是否會引起肺部再灌流，研究結果建議當肋膜壓達到-20 cmH2O時，即可停止放液，避免引起急性低血氧，此項臨床監測也可做為引發肺部再灌流之高風險個案，日後執行處置時的評估工具。