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【論文摘要】ROX index預測急性呼吸窘迫症候群重插管風險之呼吸照護經驗
【論文摘要】Respiratory Care Experience of Using ROX index to Predict the Risk of Reintubation of Patient with Acute Respiratory Distress Syndrome
摘要
個案報告動機：據（Thille Aw et al. ,2011）文獻指出：重插管風險因子包含呼吸道清潔能力異常、肺炎插管、年齡≧65歲合併嚴重慢性心臟病或慢性呼吸疾病等，本個案符合上述條件之高風險群，第一次拔管後使用高流量鼻導管（High Flow Nasal Cannula, HFNC）情況下再次呼吸衰竭，因此參考（Roca O et al.,2016）提出的ROX index（[SpO2/FiO2]/RR）在使用HFNC 12小時後，若ROX index≧4.88則可預測HFNC的成功，藉此探討使用HFNC在拔管後以ROX index來評估其重插管風險和成功脫離呼吸器之情況。*RR=呼吸次數。臨床評估：（圖一）本個案為71歲男性，過去病史有慢性阻塞性肺病（Chronic obstructive pulmonary disease, COPD）及冠狀動脈疾病，10/12因呼吸困難和尿量減少至急診就醫SpO_2僅88%，並給予非再吸入式面罩（Non-Rebreathing mask, NRM），但在NRM下仍無改善，故10/13予以非侵襲性正壓呼吸器（Non-invasive ventilation, NIV），但10/15仍呈現低血氧（PaO_2:73 mmHg且P/F ratio:91.3）合併呼吸淺快，胸部X光（Chest X-ray, CXR）呈現雙側嚴重瀰漫性浸潤（圖一A），診斷為肺炎導致急性呼吸窘迫 症候群（Acute respiratory disease syndrome, ARDS），放置氣管內管後轉入加護病房。隨後採肺保護策略（Lung protective strategy），給予鎮靜藥物並執行俯臥通氣（Prone position），CXR雙下側肺泡逐漸擴張且浸潤減少（圖一B），在10/20拔管因病人屬高風險重插管族群即予NIV，但病人與呼吸器不同步，更換為HFNC治療，此時ABG呈現低血氧呼吸衰竭（pH:7.5/PaCO_2:38.7mmHg/PaO_2:58.9mmHg），但於拔管第二日HFNC之下P/F ratio仍只有139且CXR雙側浸潤增加（圖一C），再次放置氣管內管並使用呼吸器支持。CXR浸潤減少（圖一D）並呼吸訓練至10/31執行第二次拔管後，根據Arnaud W et al.（2019）予NIV合併HFNC交替使用可降低重插管風險，但使用NIV時病人與呼吸器明顯不同步，最終僅使用HFNC直到僅用氧氣鼻導管。呼吸治療問題確立：急性呼吸窘迫症侯群所致低血氧呼吸衰竭及肺內通氣／灌流不均衡。呼吸治療措施：1.低血氧呼吸衰竭：（1）給予插管及正壓機械通氣支持，維持適當SpO_2 88%～92%。（2）使用肺保護策略，維持潮氣容積6ml/kg PBW、高原壓（Plateau pressure）<30cmH_2O，避免呼吸器導致的肺部損傷（Ventilator induced lung injury, VILI）。（3）給予較高的吐氣末正壓增加肺泡壓，使肺部更均勻進行氣體交換、減少呼吸功。（4）執行俯臥通氣，至少16小時，改善肺內通氣／灌流不均衡（V/Q mismatch）。（5）拔管後使用NIV及HFNC治療，增加吐氣末肺容積，改善肺部順應性及增加氧合，並計算ROX index以觀察HFNC使用情況，避免病人延遲插管。結果評值：針對個案初期低血氧，插管後給予呼吸器支持和肺保護策略，在PEEP:10 cmH_2O設定下，高原壓從25 cmH_2O下降至23 cmH_2O；並搭配俯臥通氣，其P/F ratio明顯上升，隨後在第二次重插管後也進行俯臥通氣，P/F ratio從147大幅改善至311（如圖二）；第二次插管前使用HFNC，ROX index數值從14到再插管前持續下降至4.2，而第二次拔管後ROX index明顯呈現上升趨勢，並在使用HFNC 12小時後ROX index數值保持≧4.88且呼吸速率呈下降趨勢（如圖三），最後個案CXR浸潤明顯改善（圖一E）並成功轉出至普通病房。討論與結論：根據（Rittayamai et al. ,2014）文獻說明HFNC相比傳統氧療可改善拔管後呼吸次數，且可降低重插管率（Zhiheng Xu et al., 2018），但也可能會延遲插管（Kang et al., 2015），因此運用ROX index來避免使用HFNC而延遲插管。本個案為拔管後高風險呼吸衰竭之病人參考（Arnaud W et al., 2019）予NIV合併HFNC交替使用以降低重插管風險，但病人與NIV不同步且無法配合，因此僅予HFNC作拔管後支持，並密切監測ROX index，分別在第一次拔管後數值曾下降至4.2預測到HFNC失敗；第二次拔管後計算出的ROX index保持≧4.88並持續上升，顯示個案對於HFNC適應良好並成功脫離呼吸器。此外，照顧本個案期間持續密切監測ROX index皆與文獻結果相符，未來對於HFNC應用的成功和失敗預測因子，可將ROX index納入重要參考治療指標。