臺灣整形外科醫學會雜誌/The Journal of Taiwan Society of Plastic Surgery
中華民國整形外科醫學會,正常發行
選擇卷期
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背景：最近運用美國癌症登記的研究顯示：立即性的乳房重建與較佳的乳癌存活率相關，在本醫院也是有同樣的發現，但相關的機轉則未知。目的：這篇研究試著探討，是否乳房全切除後合併立即橫向腹直肌肌皮瓣乳房重建手術的患者相較於沒有重建的患者有較好的臨床路徑遵從性，因為有較好的遵從性，進而有較佳的乳癌存活率與較低的局部復發率。方法：這篇研究回朔2002年1月至2009年12月總共734位於本院接受乳房全切除的病人，其中226位患者合併立即橫向腹直肌肌皮瓣乳房重建手術（MRM-TRAM組），另外508位則沒有合併重建（MRM組）。若符合以下任何條件其中的一項以上（也就是違背我們醫院的乳癌治療臨床路徑）則定義為“差的遵從性＂：1.乳癌大於1公分，但患者於乳房切除後拒絕接受後續化療。2.雌激素受體呈陽性反應，但患者拒絕接受後續賀爾蒙治療。3.陽性淋巴結大於或等於三顆，但患者拒絕後續放射線治療。若沒有前述三項的情形，則定義為“好的遵從性＂。接續比較“好的遵從性＂與“差的遵從性＂兩組間存活率與局部復發率的差異。資料蒐集包含年齡、乳癌的組織學、分化、分期、雌激素受體、黃體素受體、後續輔助性治療（放射線、化療、賀爾蒙治療）等。結果：MRM-TRAM組226人（82.3%）相對於MRM組508人（74.4%）有顯著較好的臨床路徑遵從性（p=.019）。相較於“差的遵從性＂，“好的遵從性＂有顯著較佳的乳癌存活率（p＜.001）。“好的遵從性＂組的乳癌五年存活率（87.0%）顯著優於“差的遵從性＂組（75.3%）（p＜.001）。“好的遵從性＂組與“差的遵從性＂組的五年存活率依乳癌期別分別是：第一期，94.1%、97.6%、p=.502；第二期，87.8%、86.1%、p=.401；第三期，74.5%、51.6%、p=.001。存活率的多重回歸分析顯示“好的遵從性＂、乳房重建、早期乳癌，這些為存活率的獨立預測因子。接受乳房重建的病人相對於沒有接受重建的病人有顯著較低的死亡風險（HR,.495；95% CI,.276-.886;p=.018），同時“差的遵從性＂的病人相對於有“好的遵從性＂的病人會增加73.4%的死亡風險（HR, 1.734; 95% CI, 1.136-2.645; p=.011）。關於乳癌的局部復發，“差的遵從性＂的病人（25.3%）相對於“好的遵從性＂的病人（14.7%）有較高的五年局部復發機會（p＜.001）。局部復發的多重回歸分析顯示“好的遵從性＂和早期乳癌是獨立的改善因子。結論：近期的文獻及我們醫院的相關研究發現乳癌患者若有合併乳房重建，她們的乳癌存活率會顯著優於沒有重建的患者。本篇研究發現乳房全切除後合併立即橫向腹直肌肌皮瓣乳房重建手術的病人相較於沒有重建的病人有較好的臨床路徑遵從性，而多重回歸分析指出乳房重建及較好的遵從性皆是存活的獨立預測因子。因此MRM-TRAM組的病人相較於MRM組，同時擁有乳房重建及較好的臨床路徑遵從性這兩項特性，進而擁有較好存活率。
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背景：在使用腳趾蹠趾關節來重建手指掌指關節的手術當中，常會利用不同的手術技巧來克服關節之間彼此活動度差異的問題，一但因為對於腳趾蹠趾關節部位主要供支血管解剖位置的不確定性，往往會造成移植重建的結果不理想。目的及目標：本研究的目的在於提供一個對於腳趾蹠趾關節轉移時，安全且穩定度高的供支血管，以提高手術的成功率。材料及方法：本研究利用四具大體，在顯微解剖游離血管的過程中，詳細觀腳趾蹠趾關節的主要供支血管來源。結果：在過去三十年的文獻回顧中，發現了許多不同關於供支血管解剖描述，但大多都位於關節附近的5mm之內。而在我們的大體解剖部分，則沒有發現明顯來自於足背側系統的關節分枝，反而是來自足底系統的關節分枝，血管內徑大且在每隻腳的固定位置都很容易被發現。結論：來自足底血液供應系統的關節分枝易於在手術中被發現，且血管內徑大，應為穩定性高的腳趾掌關節血液供應枝。另藉由45度斜切蹠骨頭的手術方式可能傷害到主要的血液供應枝，手術時必須特別注意這供支。
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背景：惡性纖維組織瘤是具有侵犯性的軟組織肉瘤。儘管在化學及放射線治療上有進展，廣泛性切除仍是最重要的治療方法。然而局部復發率及遠端肺轉移仍然很高。更深入的了解這個腫瘤可增進疾病的控制。目的及目標：本篇文章的目的在於回顧本院關於惡性纖維組織瘤的治療經驗。材料及方法：回溯性收集本院自1982六月至2013十月間診斷為惡性組織纖維瘤的資料。針對其中發生在軀幹及肢體的可切除腫瘤，進一步討論相關的預後情形。結果：在過去本院共有57位病患診斷為惡性組織纖維瘤。其中發生位置為軀體及四肢的病人且可接受廣泛性切除的病人，共有33位。其中15位術後發生局部復發（45%），時間中位數為12個月，其中11位（73%）發生於兩年內。11位發生肺轉移（33%），時間中位數為16個月，10位（91%）發生於38個月內。年紀大於70歲、男性、腫瘤大於5公分、位於近端肢體、及發炎細胞型態的惡性纖維組織瘤傾向有較高的局部復發及肺轉移風險。雖然這些較大、發炎性的、或腫瘤病理上的安全範圍較短的腫瘤有接受術後輔助放射線或化學治療，卻仍有較高的復發及肺轉移機率。局部復發是肺轉移的顯著危險因子。此疾病的三年存活率為85%，五年存活率為72%。肺轉移後存活時間中位數為6個月。結論：針對惡性纖維組織瘤，一開始就要積極的廣泛性切除來降低局部復發。術後至少三年的追蹤是必要的，特別是在病人年紀大於70歲、男性、腫瘤大於5公分、位於近端肢體、發炎細胞型態及安全範圍較短的情況下。一旦發生局部復發，肺轉移可能會隨之而來，儘早發現才可將肺轉移病灶切除而獲得較好的存活。
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背景：伸拇指長肌肌腱斷裂在遠端橈骨骨折是一個熟知的併發症，主要的機制有兩個：物理性的磨損，如：骨折處的不規則凸起或骨折固定器的突起；以及局部血液循環因解剖構造的改變而受損。以往以直接修補或是肌腱移植的方式重建的成效並不如預期可靠。本文以伸食指肌肌腱轉位重建在遠端橈骨骨折合併伸拇指長肌肌腱斷裂的病人，其成效可信且術後食指無明顯的功能缺損。目的及目標：以固有伸食指肌肌腱轉位重建在遠端橈骨骨折合併伸拇指長肌肌腱斷裂的病人，其供應指（食指）在術後的功能缺損極微。材料及方法：從2004年一月至2013年十二月，共有16個人接受了固有伸食指肌肌腱轉位手術，所有病人接藉由影像學診斷有遠端橈骨骨折且有不規則骨質生成或骨折固定器的突出。術後結果評估包括拇指的內收及外展手、拇指的抬升、指間關節的伸展落差、拇指開掌的長度和捏／握的肌肉強度都一一測量並與健側做比較。結果：十六個病人中有八位平均超過九個月的追蹤並測量功能的恢復，其中七位皆達良好的功能恢復，在日常生活的活動上皆可和正常側一樣的靈活使用，且供應指（食指）亦不受影響。結論：藉由固有伸食指肌肌腱轉位重建在遠端橈骨骨折合併伸拇指長肌肌腱斷裂的病人是一個可信且成效良好的方法，且術後並不會造成食指功能上明顯的缺損；其傷口小、住院期短，病人可以盡快恢復雙手的使用，唯須良好的復健來達到最佳的功能。
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背景：男性乳頭肥大的病例相當稀少，且發生的原因不明。乳頭肥大會影響病人的美觀及造成社交的問題。過去有些許文獻探討乳頭縮小手術，有些方式無法同時減少乳頭高度及直徑，有些手術太複雜。目的及目標：男性的乳頭大小並沒有明確的定義。我們認為合適的大小是直徑5公厘，高度2公厘。我們想設計一個手術方式能夠有效且安全的縮小男性乳頭。材料及方法：在西元2009年1月至2012年1月之間，五個男性病人（3個雙側乳頭肥大，2個單側乳頭肥大，總共8個乳頭）接受手術。我們使用的手術方式保留了乳頭中柱，並以切除三個方位的皮瓣來達到縮小乳頭的目的。結果：術前病患乳頭直徑是介於8公厘到11公厘，乳頭高度是介於6公厘到8公厘之間。術後平均乳頭直徑是5公厘、高度2公厘。沒有皮膚壞死，傷口感染，或乳頭感覺麻痺等併發症發生。結論：我們提供一個簡單有效的手術方式來治療男性乳頭肥大。這個方式可以同時減少乳頭的直徑及高度，而且沒有併發症的產生。
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背景：伸指短肌為一解剖上罕見之變異，常被誤認為腱鞘囊腫之類的手部腫瘤。此種變異會造成外觀上不同於常人，但是很少影響日常或導致生活上的不適感。目的及目標：本文提供此種罕見解剖變異之病例報告，並討論相關研究中對此病例的分類與治療材料及方法：一位42歲男性主訴兩手背腫瘤已有兩年時間。右手的腫瘤比左手大。期間並無疼痛等臨床症狀。臨床上懷疑為伸指短肌之變異，後經手術切除右手背的腫瘤並送病理檢驗。結果：病理報告為正常橫紋肌組織，臨床表現符合伸指短肌變異的診斷，屬於Ogura分類第二型。結論：伸指短肌之解剖變異因為在臨床上罕見，常無法正確診斷。影像學檢查（核磁共振及超音波）能幫助更準確的術前診斷，其中超音波檢查便利性佳，價格較低且能提供即時影像。而手術適應症多根據病人要求或臨床症狀。
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背景：巨大尖形濕疣（Perianal Buschke-Löwenstein tumor）是一少見之感染性皮膚腫瘤，型態學上介於良性與惡性腫瘤之間，易復發或產生癌化病變。目的及目標：巨大尖形濕疣的治療方式很多。我們報告一位利用簡單外科切除、配合刮除及電燒治療多發性及散在性巨大尖形濕疣。材料及方法：一名男性因多發性巨大會陰部皮膚腫瘤求診。因無法排除惡性及直腸侵犯，故安排影像、切片及大腸鏡檢，結果確認較屬良性特徵。我們利用簡單外科切除、配合刮除及電燒治療至真皮層，再覆蓋生物敷料協助傷口癒合。病理化驗證實為良性巨大尖形濕疣。結果：經二十個月門診追蹤，傷口癒合良好且未有復發之情形。結論：巨大尖形濕疣為臨床上看似惡性之良性腫瘤，我們利用簡單外科手術方式治療可達良好成效。
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背景：在半身癱瘓病人身上，復發壓瘡因為缺乏可用皮瓣，經常是個嚴苛的考驗。目的及目標：我們提出一個病例，以一段長的膕血管和股血管為血管莖的小腿菲力皮瓣，覆蓋大的骶骨褥瘡。材料及方法：一名37歲的半身癱瘓患者患有骶部及雙側粗隆潰瘍。因無法治癒的髖關節積膿而無法避免髖關節截斷術。在此情形下以膕血管和股血管軸為血管莖的小腿菲力皮瓣覆蓋骶骨潰瘍。結果：術後過程順利。該患者恢復之後能夠自由擺位和坐輪椅活動。結論：這個術式提供半癱病患較迅速的恢復以及早期復健，使之能夠早日達到獨立以及回復到日常生活。
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背景：鞋釘樣血管瘤是一種很少被報告的良性血管病灶。臨床上典型的特徵是在軀幹或四肢的單一、小型、紅或棕色、標靶樣的病灶。組織學上可在乳突真皮層（papillary dermis）看見單層鞋釘樣內皮細胞形成的擴張血管。目的及目標：利用報告鞋釘樣血管瘤的案例，認識及瞭解這個疾病及其鑑別診斷。材料及方法：我們報告一位35歲女性左足底診斷有鞋釘樣血管瘤的臨床病史，並回顧醫學資料庫的相關文獻。結果：病患術後6個月追蹤並沒有病灶復發。結論：鞋釘樣血管瘤是一個特殊的良性血管病灶。為了避免不需要的過度治療，其診斷及與惡性病灶的鑑別診斷是相當重要。
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背景：下巴疤痕攣縮外翻會導致嘴唇無法避合、流口水，影響外觀造成病人心理及社交障礙，適當的疤痕矯正與皮瓣重建可以提供有效的治療。目的及目標：我們成功的利用鼻唇皮瓣來重建一位下巴疤痕攣縮外翻的病患，得到良好的功能與外觀。材料及方法：一名79歲男子過去因為顏面創傷而導致下巴疤痕攣縮進而引發下唇外翻，有嘴唇無法避合及流口水之症狀，一開始我們選擇了全層皮膚移植手術，但病患經三個月追蹤後攣縮復發症狀無法緩解，我們最後將疤痕完全鬆解並且設計了左側鼻唇動脈的鼻唇島狀皮瓣來重建下巴疤痕鬆解後的缺損。結果：皮瓣手術成功，經過術後六個月的追蹤，病患已沒有下巴疤痕攣縮導致下唇外翻及流口水的症狀，外觀與心理社交獲得大幅改善。結論：根據此病例之治療經驗，鼻唇皮瓣對於下巴缺損之重建是一個簡單又快速的好方法。