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從護理人員觀點看末期病人接受家人照顧之心理負擔現象

目的：末期病人因為接受家人照顧而形成自覺的心理負擔，可能影響病人的醫療決策及其安適感。目前台灣僅有少數研究針對末期病人被家人照顧所引起的心理困擾進行研究。方法：自2014年4月到2014年6月，研究者藉由網路邀請安寧護理人員匿名回答一個開放問題，本研究嘗試了解末期病人於家屬照顧期間出現的「自覺負擔」現象。研究者根據護理人員所撰寫的文字資料為研究文本，以內容分析法進行文本分析。結果：計44位護理人員在網路上完成填答，其中，安寧病房護理人員的比例最多，佔47.7%，其次為安寧共照護理人員，27.3%；及安寧居家護理人員，13.6%。研究歸納由護理人員的觀點看接受家人照顧的末期病人，其心理負擔感受的現象為：（一）接受家人照顧的生死兩相安、（二）接受家人照顧的矛盾：既「期待」又「擔憂」、（三）面對照顧者的自責、愧疚，與面對自己的自我挫敗、（四）隱匿、封閉自己的需求，不假他人照顧、（五）推開家人，以阻止家人繼續付出、（六）期待死亡，以便減輕家人負擔。並進行討論。結論：根據護理人員的經驗，觀察到末期病人接受家人照顧時存在著心理負擔，此現象是一種存在於關係網絡的心理困擾。因此，家屬與醫療團隊難以注意病人的真正需求。研究者建議醫護團隊對病人「自覺負擔」的心理困擾有更多瞭解，才能有助於病人及家屬因應。

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某社區醫院安寧病房癌末病人轉入前疼痛控制處方的適當性

目的：疼痛是癌症病人最常見的症狀之一。世界衛生組織（WHO）提出疼痛控制的原則，包括口服給藥、規律按時服藥、三階段調整止痛藥強度、個別化的給藥以及注意細節。我們依據WHO癌症疼痛控制的原則，歸納出臨床上常見的不適當疼痛控制模式。本篇研究希望藉由了解某社區醫院癌末病人在非安寧病房的疼痛控制的情況，來做為未來改善癌末病人疼痛控制的方針。方法：我們收集從2009年10月1日至2011年9月30日，在安寧病房住院的病人，檢視病人的病歷，記錄下基本資料、回顧在非安寧病房時的疼痛控制處方；包括止痛藥物使用目的、止痛藥物種類、給予的途徑、劑量調整的方式，以及是否為規則給藥。結果：收案期間在安寧病房住院的病人共有545人；男性有288人，女性有257人。平均年齡是69歲。符合是由非安寧病房轉入並使用鴉片類藥物做為癌症末期止痛的人有124人，當中有31人使用meperidine 作為慢性疼痛處控制。其中使用單一途徑規則給藥的有46人（37%），使用二種以上的給藥途徑的有81人（65%），同時使用到三種途徑的有24人（19%）。沒有人使用皮下注射的方式。有25人（20%）的疼痛控制模式為沒有規則定時使用止痛藥。有28人（23%）沒有依照WHO止痛階梯原則，同時使用強效和弱效的鴉片類藥物。結論：本篇研究發現末期癌症病人疼痛控制仍有許多比例未遵循世界衛生組織（WHO）提出疼痛控制的原則，未來可以藉由加強教育醫護人員疼痛控制的原則和知識，讓更多癌末病人可以得到最適當的疼痛控制。

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老年緩和照護概念分析：Rodgers進化式循環分析法

本文運用Rodgers（2000）的進化式循環方法（evolutionary cycle method）針對「老年緩和照護」進行概念分析。透過EBSCOhost、Medline、CINAHL、PubMed、Social Servicesand Sociology、PsycInfo, CEPS以及CETD資料庫搜尋，最後篩選出共14篇文章進行分析。結果呈現「老年緩和照護」的定義性特徵包括：1.跨領域講求學科間合作且適用眾多不同的場所；2.注重病患自主權，融合人性與個別化的整合式照護；3.基於患者疾病和症狀需求，不受存活期限制；4.為一支持系統，視病患和家屬為一個照護單位，包括面對疾病持續至哀傷輔導；5.合併式治療以保護病人緩解症狀與促進舒適為導向；6.與病人、家屬及團隊人員間開放且有效的溝通；7.是一個動態且活躍的照護過程。此老年緩和概念分析的結果將可做為未來長期機構的住民接受老年緩和照護模式相關研究的參考。

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如何以家庭會議協助重症病人生命末期決策

在2013年1月9日《安寧緩和醫療條例》第三次修法公布施行後，在許多醫療機構均產生討論撤除維生醫療之需要。於加護病房、呼吸照顧中心和急性病房，醫療團隊也常和病人或家屬討論病人之生命末期決策。對面臨生命末期之病人而言，對於生命末期議題及照顧目標相關討論之重要性可說是與日俱增。但在臨床實務上，第一線之臨床工作者常因家屬之間有不同意見，而無法形成有效之末期醫療決策。本文認為，對重症生命末期病人之決策，家庭會議（family conference）是最有效之溝通方式。醫病雙方可藉由家庭會議釐清治療目標、化解家屬間不同意見之衝突及進行維生醫療撤除之相關討論。本文說明如何以家庭會議進行生命末期決策之相關討論。

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末期病人NIPPV撤除及Benzodiazepine使用的臨床經驗

本文個案是位因慢性肺病使用居家型夜間非侵入性正壓呼吸器（non-invasivepositive pressure ventilation/NIPPV）的癌症末期病人。因癌症併骨頭及肺轉移，病人臥床且需他人完全照顧，生活品質不斷惡化。雖有NIPPV，仍反覆因肺炎住院。病人病況加劇，經安寧團隊與家屬詳細討論利弊後，病人及家屬皆認為NIPPV無法增加病人末期生活品質，故撤除NIPPV。然病人於撤除NIPPV當晚，為症狀控制，施打Lorazepam（Benzodiazepine/BZD）1mg 6小時後去世。不免讓醫療團隊對「末期病人移除NIPPV後使用BZD」產生疑慮及省思。目前研究，無強烈證據顯示使用NIPPV及BZD會影響末期病人存活。在安寧療護，使用BZD會產生雙果效應此一學說（the doctrine of doubleeffect）的倫理討論，只要確實告知病人及家屬治療可能帶來的優缺點並達成治療共識，在遵守台灣法律下，實行撤除NIPPV或使用BZD，符合醫學倫理並為合宜的醫療處置。

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協助末期病人撤除維生醫療經驗分享－一個案報告

近年來，越來越多末期病人選擇接受緩和照護，撤除維生醫療。家庭會議在撤除維生醫療扮演很重要的角色。撤除前和家屬舉行家庭會議、和家屬溝通並讓家屬了解撤除的流程以及如何照護病人，以期給予病人最好的照護。病人為83歲男性，因原發不明腹膜轉移癌併急性腸阻塞、敗血症、急性腎衰竭於加護病房進行血液透析與維生醫療。病人意識保持清醒，但狀況持續未改善，一直無法脫離呼吸器；因此會診安寧團隊介入，與家屬召開家庭會議進行撤除維生醫療討論。家屬尊重病人意願；在家屬的協助和團隊的見證下，病人簽署施行安寧緩和醫療及不施行維生醫療意願書。撤除維生醫療後，病人轉至安寧病房接受緩和照護，在家人的陪伴下，走完人生的最後一段旅程。

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以病人為中心協助呼吸器依賴患者完成請假回家的心願

科技進步，促使因慢性退化性疾病而導致的呼吸器依賴病人得以存活下來。此類病人依據健保局89年實施『全民健保呼吸器依賴患者整合性照護試辦計畫』，最終只能下轉至呼吸照護病房或居家照護，繼續執行呼吸器脫離訓練。此類病人除了生活功能差，需依賴他人照護，且因生活品質逐漸降低而衍生出的焦慮、憂慮等心理問題更不容忽視。本篇為一慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease）的病人，因肺炎導致呼吸衰竭合併呼吸器依賴，無法順利脫離呼吸器，進而轉入呼吸照護病房，持續積極訓練呼吸器脫離。住院期間，以病人為中心的整合性照護，改善病人生活功能，增加自我照顧能力，藉由發聲閥的使用，瞭解生理的不適及心理需求。隨著自主活動功能的增加，伴隨而來的是住院無法回家的焦慮，使病人顯得鬱鬱寡歡。考量COPD合併呼吸器依賴病人之存活時間，無法有準確可靠之預估指標，依據「以病人為中心」的理念，協助家屬與病人溝通並擬定請假返家計畫以緩解醫療困境，達到病人和家屬身、心、靈痛苦症狀的緩解。

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緩慢進展的老年肝癌末期病人繼發腎臟衰竭之安寧療護經驗：個案報告

本文介紹一位86歲肝癌末期病人，因腎衰竭需規律透析，但症狀並未如預期改善，甚至因透析使得症狀加劇，如腹痛及譫妄。在安寧團隊協助下，除了根據腎臟版利物浦照顧途徑給予藥物調整，也加上漸進式撤除血液透析，讓末期病人的生活品質改善，也緩解家屬長期照護之疲憊。期間有關藥物之選擇及使用方式，與緩和性透析將分別介紹與討論。