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編者的話

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糖尿病相關腎疾病：前言

腎臟病變是糖尿病所有併發症之中最重要的一種，目前使用「糖尿病相關腎疾病（diabetic kidney disease）」來描述糖尿病病人的腎功能不全狀態。其病生理機轉同樣相當複雜，可能與高血糖狀態下的後遺症有關。

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糖尿病相關腎疾病：臨床特徵、危險因子及本土流行病學

糖尿病是造成末期腎病最主要的因子，2015年台灣由於糖尿病導致末期腎臟疾病的患者高達45.3%。糖尿病相關腎病最主要的臨床特徵為腎絲球過濾率下降和白蛋白尿，而白蛋白尿跟腎絲球過濾率下降有很密切的關係；即便如此，不少研究指出，糖尿病患者就算沒有白蛋白尿，還是有可能出現腎絲球過濾率下降的狀況。糖尿病腎病變最主要的兩個危險因子為高血糖與高血壓，如何控制血糖與血壓目前仍是糖尿病腎病變治療的重點。

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糖尿病相關腎疾病定義及診斷之更新

糖尿病相關腎疾病，是造成慢性腎臟病及末期腎疾病最主要原因之一。糖尿病相關腎疾病為以持續性白蛋白尿、腎絲球過濾率下降、血壓升高和增加心血管併發症引起之發病率及死亡率為特徵之症候群。每年應定期接受糖尿病腎病變篩檢，包括隨機測量尿液白蛋白和肌酸酐之比值和估算腎絲球過濾率。對於有疑慮的個案，可考慮腎臟切片來排除其他病因。

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糖尿病腎疾病之病生理機轉

糖尿病腎疾病的發生和惡化，始於持續高血糖狀態所誘發的細胞組織破壞，最終造成腎臟組織纖維化的發生。糖尿病腎疾病的致病機轉，包括腎臟血行動力學的改變、氧化壓力增加、發炎反應和缺氧狀態，以及腎素—血管張力素—醛固酮系統的過度活化。近期研究新發現糖尿病腎疾病病生理機轉，含基因和表徵遺傳學、足細胞自噬作用及粒線體功能失常等。本文回顧這些傳統及新發現的病生理機轉，未來可根據這些機轉，進一步研發有效的治療方法。

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糖尿病相關腎疾病之藥物及非藥物治療

糖尿病相關腎疾病是造成末期腎衰竭及糖尿病病人死亡的主要原因，也造成龐大的醫療支出，因此如何預防與治療糖尿病相關腎疾病就格外重要。糖尿病相關腎疾病的治療除了大家熟知的腎素—血管升壓素—醛固酮系統抑制劑的使用，血糖、血壓、血脂的控制與生活型態的調整外，隨著對醫學的進步與對糖尿病腎疾病病生理的瞭解，近年來，有越來越多的新藥被發現能降低微白蛋白尿與巨白蛋白尿，進一步預防糖尿病腎疾病的發生與進展。本文將根據實證醫學的角度，針對這些藥物做進一步的討論。

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糖尿病相關腎疾病之血壓控制

由糖尿病相關腎疾病之致病機轉可知，腎絲球的高血壓與高濾過（glomerular hypertension and hyperfiltration），以及腎臟內腎素─血管收縮素—醛固酮系統（renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS）的過度活化，在糖尿病相關腎疾病的發生與惡化中扮演重要角色；許多臨床研究結果也顯示，血壓控制與抑制過度活化的RAAS在預防及治療糖尿病相關腎疾病中相當重要。

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糖尿病相關腎疾病之血糖控制

糖尿病在已開發國家是造成末期腎病變的最主要原因。嚴格的控制血糖可以減少小血管的併發症及減少蛋白尿的產生與腎病變的進展，但是會增加低血糖的風險。目前指引建議，在一般糖尿病腎臟病患者，糖化血色素控制目標是放在7%，但仍應視病患的情形作適當調整。而因糖化血色素在腎臟病患者比一般患者更易有誤差，所以需另外搭配自我血糖監測。近幾年陸續有新的降血糖藥物研究發表，部分新藥除了可降低血糖外，亦有額外的腎臟保護效果。

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糖尿病相關腎臟病變之營養照護

對糖尿病腎疾病未洗腎之病人，可能有幫助的飲食控制有：低蛋白、高品質蛋白、低升糖指數醣類、避免飽和與反式脂肪、鈉限制、適量鉀、磷限制與磷結合劑、維生素D補充等。

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末期腎臟病病人合併糖尿病之照護

慢性腎臟病是糖尿病常見的併發症，也是造成末期腎臟病（end-stage renal disease, ESRD）最常見的原因，糖尿病的盛行率在全世界都持續增加中，未來慢性腎臟病的患者也會逐年增加，適當的血糖控制避免患者進入到ESRD及其他併發症，以及ESRD的糖尿病照護都相當重要，然而治療末期腎臟病患者之糖尿病是相當具有挑戰性的，因為血液中葡萄糖恆定的改變、不確定的血糖控制指標及降血糖藥物在腎功能不全患者之藥物動力學改變等，本篇會更進一步介紹。