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台灣專科護理師在安寧居家照護的角色及展望

安寧緩和醫療是為幫助末期病人達成善終為目標，許多病人期待落葉歸根、在宅善終，因此安寧居家照護視為重要的照顧模式。國內亦發展安寧居家照顧及社區居家安寧照顧模式來協助末期病人完成返家照顧之心願，然而，研究顯示出院返家的病人及家屬對於後續照顧感到擔憂，以及醫師居家訪視之次數或頻率較低，均有可能影響末期病人返家接受居家療護之意願，而無法達成善終目標。臨床上因應癌症專科化的發展，安寧專科護理師的角色應運而生，主要醫療業務是照顧癌症及末期疾病的病人，但尚未參與安寧居家照顧，故本文旨在介紹國外居家安寧之執行及台灣安寧居家的現況與相關規範，以及安寧專科護理師在安寧居家的角色、論述在參與安寧居家緩和醫療前應具備的專業能力，期待培訓安寧專科護理師成為多功能性能獨當一面的居家醫療輔助者，未來若能調整安寧居家規範與給付制度外，讓安寧專科護理師可參與安寧居家訪視，與照護團隊共同合作，以提供末期病人高品質的照護。

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臺灣專科護理師在臨床實務上面臨的困境與挑戰

背景：專科護理師在人力短缺的環境下擔負部分住院醫師的工作，面臨諸多角色定位、多元心理壓力及專業認同的問題。目的：探討台灣專科護理師在臨床實務上遭遇的困境以及現行專師培訓制度的缺失，藉以說明專師專科化的重要性。方法：本研究採質性研究法，透過滾雪球方式與十一位專科護理師進行深度訪談，分析訪談逐字稿，透過分類找出主題。結果：本研究的分析歸納有三個主題：第一個主題為臨床業務權責不清，其中包括三個次主題：（1）工作業務內容模糊；（2）專業界線不明確造成專師心理壓力；（3）工作分配未依專業性。第二個主題是專業能力培訓與成長發展不完整，此主題包括三個次主題：（1）培訓制度的缺失；（2）缺少專師實務訓練之專屬模式；（3）專業角色發展受限因而引發挫折感。第三個主題則是主責部門歸屬與權責混淆。結論：專科護理師目前面臨的問題，應朝專師專業化及專科化的方向尋求解決之道，不僅應提升專科護理師的職能及功能，且應改變現行醫護共管的專師管理模式。

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降低急性病房留置導尿管相關泌尿道感染密度之專案

留置導尿管相關泌尿道感染（Catheter- Associated Urinary Tract Infection, CAUTI）是醫療機構常見的議題，不僅會延長住院天數及增加醫療成本，也會提高病人疾病的嚴重度。本單位因2015年1～6月的留置導尿管相關泌尿道平均感染密度高居急性病房之首，分析其原因為醫師未能主動評估導尿管是否需要移除、未遵守以無菌技術執行留置導尿管技術、未確實執行手部衛生、未落實每日導尿管照護及檢查、尿袋口與地面未保持適當距離、缺乏留置導尿管技術常規稽核及缺乏合適的集尿桶等因素，故成立專案小組進行分析與探討。自2015年8月1日至2016年9月30日，導入醫策會之留置導尿管組合式照護模式，配合舉辦在職教育、培訓手部衛生種子、運用護理創新物品收納尿袋及常規性稽查導尿技術等措施，評值6個月結果為留置導尿管相關泌尿道感染密度由平均（千分之0.84）降至（千分之0.15），且效果延續6個月皆為（千分之0.00），同時在平均留置天數亦由8.7天降至4.1天；顯示本專案之改善策略成效卓著，藉由分享期望能提升臨床相關單位及病人的照護品質。

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肢端肥大症之治療趨勢與護理

肢端肥大症是生長激素與類胰島素生長因子過度分泌所引發，病程複雜緩慢，須八至十年才可確診，主要危險因子為腦下垂體增生腺瘤、中樞或周邊腫瘤及遺傳性疾病，若不及時治療，死亡率是一般人的2－4倍。此病臨床表徵為身體外觀改變，全身性病理性病變，如心血管、新陳代謝、呼吸道、消化道及骨關節等系統性病變。經蝶竇腦下垂體腫瘤切除手術是首選治療方式，但對無法完全切除的腫瘤或無法手術者，需輔以藥物及放射治療。然而，部分研究指出，肢端肥大症之治療藥物可能引發血糖不穩、腸胃不適，而放射線治療則需視腫瘤大小及位置而決定；以傳統放射治療控制病情常需耗時多年，而立體定位放射治療可精確定位病灶，療程短，迅速改善病情，但視交叉須避免過多的放射線照射。護理重點為妥善提供腦下垂體腫瘤切除手術前、後之照護，熟悉藥物作用及副作用，密切觀察併發症，緩解醫療處置帶給患者之副作用。由於台灣仍欠缺相關研究及文獻，期望本文有助醫護人員之臨床照護。

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前路頸椎手術後食道穿孔併發症－案例報告

頸椎病變常需接受前路頸椎手術治療，而術後可能出現的併發症包括傷口感染、血腫、硬腦膜撕裂和腦脊髓液滲漏、聲帶麻痺、食道穿孔及吞嚥困難，因此需謹慎評估和監測。此病患是一位57歲男性，因頸椎病變接受前路頸椎手術，術後傷口無感染症狀，但進食流質時有嗆咳及吞嚥困難現象，在類固醇藥物使用後，症狀緩解後出院。因喉嚨處有灼熱疼痛及吞嚥困難於當日回急診就醫，影像檢查確診為食道穿孔併深頸部感染，接受清創及食道修補手術。術後第八天，發現食道修補處有滲漏現象，再次接受肌瓣修補手術，以及引流管、鼻胃管、營養照護與感染控制等治療，於住院四十一天後，順利康復出院。食道穿孔是罕見的併發症，一旦發生，極有可能會危及生命。常見早期症狀有吞嚥困難、聲音沙啞、肺炎、發燒及呼吸困難等。接受前路頸椎手術後出現以上症狀，就應高度懷疑食道穿孔，才能早期發現並即時治療，進而降低併發症及死亡率，甚至可降低醫療糾紛的發生。

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一位39歲男性以反覆性低血鉀為表現

低血鉀有許多造成的原因，若無正確診斷可能造成呼吸衰竭至生命危險。本案例是一位39歲男性病患，曾在六年前因頑固的高血壓、肢體無力及低血鉀入院，被診斷低血鉀週期性痲痺，並接受鉀離子補充治療。此次在住院一天前因全身無力、嚴重低血鉀導致肌肉癱瘓併呼吸衰竭，經檢驗報告發現代謝性鹼血症、血液高醛固酮、低血漿腎素活性，及腹部電腦斷層確診左側醛固酮分泌腺瘤。病患經手術治療後高血壓獲得改善及低血鉀恢復正常。因此，當我們遇到病患有頑固的高血壓、代謝性鹼血症、不易矯正的低血鉀，原發性皮質醛酮症就必須列入考慮。

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照護一位因車禍會陰撕裂傷接受暫時腸造口少女之護理經驗

本文描述一位18歲少女因車禍導致會陰部深層撕裂傷疑似肛門括約肌損傷，行暫時性腸造口手術之護理過程。筆者於2014年4月23日至6月16日個案住院期間，評估到此年輕的個案有輕生意念，故藉由直接照顧、傾聽、會談等技巧建立信任感並收集資料，分別以生理、心理、社會及靈性四個層面作整體性的評估，分析護理問題有：傷口感染、急性疼痛、身體心像改變。針對上述護理問題擬定護理計畫，採用適切的換藥方式及密閉式抽吸療法敷料來降低疼痛與感染、鼓勵病人表達心理感受並在建立良好護病關係後提供病人因應措施、獲得足夠的相關資訊、維護自尊及重建自我概念，使其恢復正常生活與自信，讓個案能從意外傷害衝突期順利轉換為重建期，勇於面對此意外及身體心像改變所帶來的衝擊，重新適應新的生活型態，重新建立自信及執行應有的社會化功能。

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以胸痛表現之多發性骨髓瘤病例報告

本病例報告為一位65歲男性，因胸痛至心臟科及腸胃科門診求診數次，在排除心血管及腸胃問題後胸痛仍未改善，且因合併咳嗽及呼吸喘，至胸腔科門診診斷為肺炎。經口服抗生素治療後仍感呼吸喘且胸痛加劇，並合併有食慾變差及身體無力，進而至急診就醫並住院。住院期間除了感染控制，更進一步針對其症狀如不明原因疼痛，安排神經科會診以排除神經學問題；針對影像上的蝕骨性損害及不明原因貧血，會診血液腫瘤科以排除惡性腫瘤，在經過血液檢查及骨髓切片，最後確診為多發性骨髓瘤。病患雖有貧血以及骨頭損害，但所幸尚未造成高血鈣及腎衰竭。從症狀開始至確立診斷歷經約兩個月的時間，在接受化學治療後症狀緩解，病情穩定出院。當病人有胸痛的臨床表現，經由詳細的病史與身體評估，在第一時間排除致命性的急症後，若發現有合併不明原因貧血、骨頭有蝕骨性損害、高血鈣或腎衰竭，就需高度懷疑多發性骨髓瘤的可能性，藉由影像與實驗室報告的輔助，避免延遲診斷與治療而造成不可逆的合併症。