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整合性器官移植藥事照護門診－文獻回顧與成效分析

隨著國內執行器官移植之案例逐年增加，移植病人術後照護的議題逐漸受到討論及重視。術後繁複的藥品濃度監測、服藥依從性、出院病人用藥教育與副作用評估，一直以來皆是影響器官預後之重要關鍵。回顧國內外藥師參與移植團隊之相關文獻，藥師參與移植團隊可顯著減少用藥相關問題、提升病人服藥依從性，以及提供共病之藥事照護，進而提升相關照護品質。臺大醫院自2019年3月起建立了整合性心臟移植藥事照護門診，藥師發現藥品相關問題共67筆，醫師接受率為97.0%。因藥師的介入共節省32,689元健康保險藥費，平均每一看診人次節省573元健康保險藥費。藉此藥事照護門診的起步，期許未來能建立國內各種器官移植藥師門診模式，以提供病人術後更全面之藥事服務。

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器官移植病人巨細胞病毒感染之預防與治療

巨細胞病毒（cytomegalovirus, CMV）在器官移植是一個重要的致病病毒，它會增加病人的罹病率及死亡率。若未給與抗病毒藥物預防，CMV感染與感染症最常發生於器官移植後的最初3個月內。CMV感染症之發生率及嚴重度會因免疫抑制劑的使用型態、捐贈者及受贈者的CMV血清學狀態，以及不同型態的器官移植而異。術前血清學檢查CMV-immunoglobulin G（IgG）陰性之受贈者接受了CMV-IgG陽性捐贈者的器官（D+/R-），發生CMV感染症的風險最高。預防CMV感染的目的是為了減少標的器官罹病及與其相關的死亡率，兩種主要預防策略是預防性給與抗病毒藥物（antiviral prophylaxis）與先發性治療（preemptive therapy）。靜脈注射（intravenous, IV）ganciclovir及口服valganciclovir是預防及治療移植後CMV感染的第一線用藥，而foscarnet及cidofovir因腎毒性較大，保留於治療具抗藥性或頑固型的CMV感染時使用。

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面對腎臟移植病人難以調整的Tacrolimus濃度與藥物劑量：你有另一個選擇

腎臟移植術後需長期使用免疫抑制劑預防移植腎臟之急性與慢性排斥反應，進而延長病人與移植腎臟之存活。Tacrolimus藥理機轉是屬於calcineurin抑制劑，為最常被使用之免疫抑制劑之一。研究發現，tacrolimus血中濃度在個體內與個體間之變異性大與多重因素相關，又因其有效治療濃度區間狹窄且具有腎毒性，因此藥物療效與不良反應監測具有其重要性與急迫性。藥物在人體之總暴露量會直接影響藥物療效和不良反應，而抽血監測tacrolimus波谷（trough）濃度為目前最廣為被使用的評估藥效方式。然而香港的學者研究指出，測單點tacrolimus波谷濃度與其體內之暴露量相關性並不高（r = 0.34, p = 0.17），建議使用藥物濃度－時間曲線下面積（area under the concentration time curve, AUC）的評估方法可以更精準監測tacrolimus的藥效。其證實一個利用2個時間點的血中濃度（服藥後第2小時與第4小時）所演算出的預估AUC_(0～12)迴歸公式，其判定係數r^2可達0.93。同時也建議移植術後6週內之AUC維持於210.0 ng．hr/mL（相當於波谷濃度12.5 ng/mL），可有效評估病人體內的tacrolimus暴露量是否足夠，並據以計算需調整之建議劑量。在此分享一腎臟移植案例，我們利用此一簡化的預估tacrolimus AUC_(0～12)公式來探討對病人最佳的使用劑量。

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免疫抑制劑引起之三高副作用及處理策略－以心臟移植為例

高血壓、高血脂、高血糖（三高）是現代人常見的疾病，在器官移植病人中，由於免疫抑制劑的使用，使三高問題更為普遍且嚴重。三高可能引起移植器官功能的障礙，且會增加病人的死亡率，因此，免疫抑制劑引起三高副作用的處理是一個重要的議題。免疫抑制劑引起的副作用中，calcineurin inhibitors（CNIs）與corticosteroids會造成三高，而CNIs相較之下，cyclosporine較容易發生高血壓及高血脂，tacrolimus則較常有高血糖的副作用；mammalian target of rapamycin （m-TOR）inhibitors會引起高血脂及高血糖問題；mycophenolate少見三高問題，但須注意腸胃不適及血球方面副作用。降低免疫抑制劑的使用可減少三高副作用，但同時會增加排斥反應發生的機會，因此調整時須謹慎進行。本文將就免疫抑制劑造成三高的發生率、機轉及建議治療用藥進行整理，提供三高副作用的處理策略，希望藉此能提升移植病人的長期照護品質。

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肺移植後麴菌感染的治療與預防

肺移植對於末期肺病病人而言，是一個可行的治療選擇。近年來，手術技術的精進及免疫抑制劑的發展，肺移植術後整體存活率顯著提升。然而，感染仍是肺移植病人移植後罹病和死亡最常見的原因。由於採取高劑量的免疫抑制劑，加上移植的肺臟持續與外界環境接觸，肺移植病人比其他實體器官移植病人有更高麴菌感染的風險。文獻指出肺移植病人發生麴菌感染的平均發生率為6.2%，總體死亡率高達52%。侵入性麴菌感染的首選治療和預防藥物是voriconazole，與現行肺移植後以tacrolimus為基礎的免疫抑制療法有很顯著的交互作用。臨床上，在控制麴菌感染的同時，需嚴密監控tacrolimus的血中濃度及調整劑量，以達最適抑制排斥成效及最低副作用。Amphotericin B與免疫抑制劑無交互作用，且吸入給藥無全身性給藥的副作用，對於麴菌感染的預防，不失為另一有效的選擇。

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腎臟移植藥事門診全人照護之成效

目的：腎臟移植病人是長期需要全人照護的族群，其中，藥師在擔任指導病人自我照護的角色中有其必要性，本研究藉由腎移植藥事照護門診，協助醫師與病人解決並減少藥物相關的問題，進而促進藥事照護品質，節省醫療資源，提升病人用藥安全。方法：運用腎移植藥事照護電子系統同步醫囑看診系統，蒐集2010年1月至2018年12月，專責腎臟移植臨床藥師每週參與腎臟移植照護聯合門診，於病人報到後，與病人會談，瞭解病人用藥問題與檢驗結果，解決病人用藥問題，並藉由腎移植藥事照護電子系統，當醫師看診時，同步顯示藥事建議事項，提供及建議醫師用藥計畫、解決病人用藥問題。結果：研究期間，門診腎移植病人就診平均每年服務1,251人次，藥事建議事項共1,980項，醫師接受度89.4%。藥事照護建議事項：新增或修改藥品品項占38%、修改劑量占17%、檢驗檢查占14%、停藥建議占9%。藥物不良反應相關事件共202件，主要以代謝症候群為主。結論：腎移植藥師照護門診即為以病人為中心的全人照護模式，利用團隊共同照護，提高病人的服藥順從性，減少藥物相關的副作用，亦可作為醫師與病人之間溝通的橋樑，並增進醫療品質的全贏模式。

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案例報告：臺灣首例手臂同種異體移植

本報告的目的是介紹臺灣第一例手部移植手術，本案例是經某醫學中心人體試驗倫理委員會與臺灣衛生福利部所批准的臨床研究，敘述一名45歲的男子，他在30年前因滾動機器事故導致左手掌截肢，目前移植手術已完成，且已受益超過4年，結果非常不錯。手臂同種異體移植在技術上是可行的，目前可用的免疫抑制方法似乎控制血管化複合組織同種異體移植所發生的排斥現象，配合使用局部和全身性免疫抑製劑的組合，是預防急性手臂同種異體移植排斥的有效方法。在同種異體手臂移植術後照護期間，藥師對免疫抑制劑（普樂可復）血中濃度監控與劑量的調整扮演著相當重要角色，藉由本案例提供給從事臨床藥師們因應之道與經驗分享。

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器官移植病人之臨床藥事照護：以肺臟移植病人為例

「器官移植照護」是一個需要充分發揮團隊合作的醫療照護，本文藉由案例說明藥師於肺臟移植團隊共同照護病人時所扮演的角色與任務。41歲女性，因淋巴血管平滑肌肉增生症（lymphangioleiomyomatosis, LAM）導致肺衰竭，於2018年6月4日進行肺臟移植。藥師依團隊建議執行移植後藥事照護，提供免疫抑制劑及相關用藥之療效與不良反應監測，並提供用藥建議與劑量調整。住院期間發生免疫抑制劑之藥物濃度不穩定與藥物相關的不良反應，經由藥師協助監測並提供用藥建議後，以提高病人用藥安全和降低不良反應發生為目標，在長達27天團隊合作的努力下，病人順利出院，改門診追蹤。

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直接抗病毒藥品治療C型肝炎期間接受腎臟移植之案例探討

直接抗病毒藥物（direct-acting antiviral agents, DAAs）是根治慢性C型肝炎的新銳藥品，然而在DAAs治療慢性C型肝炎期間是否能接受器官移植的資訊卻相當有限。因此，我們報告一例64歲男性，已接受elbasvir/grazoprevir治療慢性C型肝炎基因型1a約1個月，接受帶有C型肝炎病毒抗體之腦死捐贈腎臟，移植時C型肝炎病毒量＜ 15 IU/mL，經密集地監測tacrolimus血中濃度並謹慎地調整藥物劑量，不僅慢性C型肝炎完治並且達到持續病毒反應（sustained virologic response, SVR），同時腎功能也恢復良好。由此可見，此案例可作為使用DAAs治療C型肝炎有快速病毒反應者（rapid virolgic response, RVR），在接受腎臟移植手術後，不干擾移植腎預後之經驗。