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人工電子耳綜論

本文回顧國內外兒童與成人人工電子耳植入手術領域的現況、趨勢與重要議題，進行介紹與探討，並報告聽語復健成效相關研究結果。隨著電子耳植入體與語音處理器的不斷改良，電子耳患者在聽能、說話，乃至於生活品質方面都有很大的進步，植入病患的篩選標準亦有放寬的趨勢，開始將1歲以下嬰孩及具有單側聽損、多重障礙、內耳結構異常與聽神經病變等的病患納入考慮，殘餘聽力的保留與雙側電子耳的植入則為近年集中討論的焦點。正因此，在電子耳手術前，需要專業醫療團隊的內科、外科、聽力與語言等評估，以了解電子耳植入的適切度與可能預後成效。術後經過聽語復健，多數植入兒童在安靜環境下表現良好，語音辨識率超過75%，亦有能力使用電話，並具基本句型閱讀理解及寫作能力，然構詞與句法方面知識較為低落，掌握文章結構與敘事技巧也不足，部分患童術後也有注意力與認知方面的問題。多數文獻皆顯示盡早接受植入手術(兩歲以前)對於術後成效有顯著的正面影響。而語後失聰的成人植入者，術後聽知覺表現多有顯著改善，一般在術後3至6個月間便能看出成效。然而，對於噪音及音樂聆聽等較困難的聆聽環境，由於電子耳無法提供足夠的頻率解析度，病患的成效仍不佳，噪音下的聽知覺或可透過另一耳配戴助聽器或雙側電子耳得到改善，音樂的聆聽能力則可能藉由音樂訓練來加強。目前人工電子耳植入手術成功率高，術後併發症的發生率低，是為安全有效的技術，但為確保電子耳發揮最佳療效，術前充分諮詢與術後密集聽語訓練追蹤為重要的一環。

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Prevalence of Non-invasive Fungal Rhinosinusitis in Elderly in Rural Community Hospitals

背景：隨著內視鏡手術的發展與組織學的進步，有愈來越多的鼻部黴菌感染被診斷出來。根據我們的臨床經驗，在西螺的彰基雲林分院接受功能性鼻竇內視鏡手術的病人，有較高的黴菌感染比率。西螺鎮是台灣最主要的蔬菜生產地。這裡的農夫通常會使用雞糞當作有機肥料來增加收穫，因此我們認為這些有機肥料是黴菌感染的來源。方法：我們收集從2010年1月至2014年6月在彰基二林分院(二林鎮 彰化縣)和彰基雲林分院(西螺鎮 雲林縣)因為初次診斷為鼻竇炎而接受功能性鼻內視鏡的患者，來調查黴菌感染的情形，且利用logistic regression analysis, the Student t-test與the chi-square test等方法來統計分析，有顯著差異為 p ＜0.05。結果：總共收集了303名患者，其中共有38名藉由組織學證實有非侵襲性黴菌感染(12.5%)。我們發現住在西螺鎮的患者較二林地區有較高的黴菌感染率22.5% ( p = 0.041)。但是adjusted multiplelogistic regression analysis卻無統計上的顯著差異( p = 0.072)，而唯一有統計上顯著差異的是診斷的年齡(＞50 years) ( p = 0.025)。結論：根據這些結果，我們發現在西螺地區與二林地區兩者黴菌感染率雖有差別但是並無達到統計意義。兩者醫院無論在分開及合併唯一有顯著差異的為年齡(＞50 years) ( p = 0.025)。推論在鄉村地區若是初次診斷為鼻竇炎的年紀越大，越容易得到非侵襲性的黴菌感染。更廣大的區域研究需要被用來證實我們發現是否可以應在其他鄉村地區甚至是都市地區。

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臨床早期口腔癌患者之預後因子探討

背景：有報告指出共病症(co-morbidity)及癌症的分化不良(poor differentiation)是頭頸癌的不佳預後因子，然而針對cT1-2N0M0口腔癌，共病症與癌症分化對於預後的影響，過去並沒有研究。本研究旨在綜合探討多個臨床及病理因子對於此類口腔癌存活的影響。方法：回溯從2004年3月到2010年12月在亞東紀念醫院接受診斷及治療之cT1-2N0M0新期口腔癌，回顧患者之臨床及病理預後因子，以存活分析比較disease-free survival、overall survival，以Kaplan-Meier方法畫圖，針對各個變項再以單變項與多變項Cox迴歸分析，檢視哪些是相關的預後因子。結果：統計分析發現與overall survival有統計差異的是pT-classification、pN-classification、ECS、PNI、positive margin與poor differentiation，共病症CCI (Charlson Co-morbidity Index)並沒有明顯統計差異。經Cox多變項分析，發現與overall survival有統計差異的是年齡、pN-classification、PNI、positive margin與poor differentiation。Cox單變項分析與disease-free survival有統計差異的是年齡、pN-classification、ECS、PNI、close margin與positive margin，CCI也沒有統計差異。經Cox多變項分析，發現與disease-free survival有統計差異的是年齡、PNI、close margin與positive margin。結論：年齡、pT-classification、pN-classification、ECS、PNI、margin、poor differentiation，是新發cT1-2N0M0口腔癌的不佳預後因子，然而共病症CCI從研究結果看來並沒有統計差異。

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鼻竇黴菌球以內視鏡手術治療之經驗

背景：鼻竇黴菌球是單側慢性鼻竇炎其中一種常見的原因，屬於非侵犯性黴菌性鼻竇炎。本篇研究主要探討本院鼻竇黴菌球之處理經驗。方法：回溯性收集自2005年7月至2013年12月期間，在本院因鼻竇黴菌球接受鼻竇內視鏡手術之病患共計88名，納入分析。結果：本研究中62名為女性，26名為男性，接受手術時之平均年紀為54.6歲。上頜竇為最常受影響之鼻竇(75/88，85.2%)，其次為蝶竇(9/88，10.2%)。所有病患皆以經鼻內視鏡手術治療，術後無主要併發症產生。針對上頜竇黴菌球，我們合併使用上頜竇抓取鉗、紗布推擠技術以及生理食鹽水沖洗將黴菌球自上頜竇中鼻道造口完全移除。在我們的病例之中，未曾施行犬齒窩穿刺之抽吸沖洗或Caldwell-Luc手術。術後門診追蹤中有5名病人在鼻竇中仍有殘餘病灶，接受第二次手術後均無疾病之再發。組織病理學之檢查顯示只有黴菌移生，但無案例有組織的侵犯。本研究發現具有多發性鼻竇黴菌球病灶的病患中，有顯著較高比例的糖尿病(p = 0.0016)。結論：經鼻鼻竇內視鏡手術是一個對於鼻竇黴菌球安全且有效的治療方法，紗布推擠技術及生理食鹽水沖洗可應用於上頜竇黴菌球之清除。糖尿病的病患較容易產生多發性鼻竇黴菌球病灶。

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人類顳骨切片之鐙骨足板至砧骨長突距離之計測值

背景：實施鐙骨手術時，決定使用人工聽小骨之長度通常以鐙骨足板表面測量至砧骨長突中點之測量值作為選用之參考。文獻上雖然有諸多關於人類聽小骨之各種計測值，但多為離體組織之計測值；有關各聽小骨結構之間相對距離，文獻僅見影像學的實體計測值或手術中使用人工聽小骨植入物長度之統計值。顳骨標本切片內砧骨長突至鐙骨足板距離之計測值，則未見文獻報告。於顳骨切片下，實際計測砧骨長突與鐙骨足板距離可提供吾人於進行鐙骨相關手術時重要之參考數據。材料與方法：本研究取測成人顳骨切片共計15組，以Aperio ImageScope量測砧骨長突上、下緣，至鐙骨足板上、下緣之直線距離，得出砧骨長突之直徑以及鐙骨足板厚度之計測值，並據以計測砧骨長突中點到鐙骨足板之距離。結果：經量測15組顳骨切片中，砧骨長突上緣至鐙骨足板上緣之距離平均為4011.7 ± 306.9 μm(1,000 μm = 1 mm)；砧骨長突上緣至鐙骨足板下緣之距離平均為4147.1 ± 306.2 μm；砧骨長突下緣至鐙骨足板上緣之距離平均為3300.1 ± 328.3 μm；砧骨長突下緣至鐙骨足板下緣之距離平均為3435.2 ± 349.1 μm；砧骨長突之直徑為711.9 ± 127.9 μm；鐙骨足板厚度為135.4 ± 77.2 μm，而兩者之比率為5.2：1。鐙骨足板至砧骨長突中點之距離為3655.9 ± 317.6 μm。結論：砧骨長突中點至鐙骨足板上緣之距離為3655.9 ± 317.6 μm。砧骨長突直徑與鐙骨足板厚度的比率為5.2：1。鐙骨手術時選用人工聽小骨之長度，除了考慮砧骨長突至鐙骨足板間的距離之外，或許也可以考慮聽小骨自體及互相之間的大小、距離…等的可能性差異，以期能獲得更準確之適當的人工聽小骨長度的選用。

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頸部分枝桿菌淋巴腺炎

目的：頸部分枝桿菌感染是臨床上常見的問題，其臨床表現多樣，且診斷相對困難，因此本研究主要探討，頸部分枝桿菌淋巴腺炎之各項臨床症狀與特性及相關檢驗結果之分析。方法：以回溯病歷方式，收集2004年8月至2014年7月，於國立成功大學醫學院附設醫院，接受頸部腫塊切除手術且病理診斷為頸部發炎性肉芽腫淋巴腺炎併中心乾酪性壞死之病患，記錄病患之性別、年紀、頸部淋巴腺炎發生區域、相關臨床症狀及血液學檢查、有無結核菌或非結核分枝桿菌感染病史及其他共病史以及頸部腫塊病理組織及痰液之抗酸性染色、結核菌聚合酶連鎖反應(polymerase chain reaction, PCR)(TB PCR)檢驗及分枝桿菌培養之結果，最後追蹤病患接受相關治療之情形。結果：共有110名病患納入本研究，男性有51例(46%)，女性有59例(54%)，病患平均年紀為45 ±22歲。頸部腫塊的大小平均約為1.8 × 2.2 cm。頸部腫塊好發於單側，且常見於頸部第Ⅱ區或第Ⅲ區，發燒、咳嗽、體重減輕等臨床症狀表現都不明顯，有62例(56.4%)的病例於診斷前並沒有共病症及結核菌或非結核分枝桿菌感染史。頸部腫塊抗酸性染色、TB PCR檢驗及分枝桿菌培養的陽性率各為65.1%、22.5%及13.4%，陽性培養中結核菌及非結核分枝桿菌的比率為4：3，但這三種檢驗有一種呈現陰性時，並不代表其餘二種檢驗也會以陰性來表現。結論：本研究顯示，頸部分枝桿菌淋巴腺炎，好發於單側頸部，臨床症狀表現不明顯，且分枝桿菌培養陽性率偏低，頸部腫塊病理切片檢查合併頸部腫塊抗酸性染色、TB PCR檢驗及分枝桿菌培養是診斷頸部分枝桿菌淋巴腺炎的主要工具，但頸部分枝桿菌淋巴腺炎之臨床表現及相關檢驗結果，需要更進一步的研究來證實。

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唇顎裂和非唇顎裂兒童以通氣管治療中耳積水後的聽力評估

背景：探討有中耳積水病史的唇顎裂兒童在中耳通氣管置入手術後，與有中耳積水病史且接受過中耳通氣管置入手術的非唇顎裂兒童做臨床預後及聽力的比較。方法：回溯從2005年到2014年曾經接受過中耳通氣管置入手術的唇顎裂兒童以及接受過中耳通氣管置入手術的非唇顎裂兒童的病歷和聽力檢查報告。收集資料包含個案的性別、出生年月日、聽力檢查時間、聽力圖、鼓室圖、中耳通氣管置入手術年齡、中耳通氣管置入次數和術後耳部的狀況等。結果：本研究共篩選及收集的唇顎裂個案共90名，180隻耳朵，而非唇顎裂個案共89名，178隻耳朵。唇顎裂兒童的第一次中耳通氣管置入手術平均年齡為1.54歲，非唇顎裂兒童的平均年齡為6.26歲，達到顯著差異。唇顎裂兒童的氣導、骨導平均閾值較非唇顎裂兒童來得差，而唇顎裂兒童術後鼓室圖呈現B、Ad型百分比顯著高於非唇顎裂兒童，唇顎裂兒童在接受2次(或以上)手術的百分比顯著高於非唇顎裂兒童。結論：本研究發現，唇顎裂兒童的聽力及中耳狀況，和非唇顎裂兒童相比較則是明顯較差，中耳通氣管置入手術年齡較早、次數較多，術後鼓膜異常情況較多且聽力也較差。建議唇顎裂兒童應在接受中耳通氣管置入手術後，定期追蹤中耳及聽力狀況。

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年長者聽障問卷－篩檢版得分與純音及語音聽力檢查結果之相關性

背景：本研究目的為研究年長者聽障問卷-篩檢版與純音及語音聽力檢查結果的相關性，尤其是本問卷得分與優耳語音聽辨率之間的相關性。方法：100名在台北市立聯合醫院和平院區耳鼻喉科就診病患中65歲以上年長者，於台北市立聯合醫院和平院區耳鼻喉科接受純音聽力檢查及語言聽力檢查，並填寫年長者聽障問卷-篩檢版問卷。結果：所有受試平均年齡75.38 ± 5.73歲，年長者聽障問卷-篩檢版得分為19.88 ± 13.67分，優耳氣導閾值平均為42.18 ± 18.48 dB HL，優耳語音接收閾值41.50 ± 19.34 dB HL，優耳語音聽辨率89.34 ±14.11%。年長者聽障問卷-篩檢版與優耳氣導閾值相關性為0.655，為中度顯著正相關，而年長者聽障問卷-篩檢版與優耳氣導閾值間的相關性由250 Hz至4,000 Hz介於0.518至0.665，為中度顯著正相關，相關性由高至低分別為500 Hz、250 Hz、1,000 Hz、2,000 Hz及4,000 Hz，年長者聽障問卷-篩檢版與語音接收閾值的相關性為0.541，為中度顯著正相關，而年長者聽障問卷-篩檢版與語音聽辨率的相關性為-0.219，無顯著相關性。依照年齡將受測者分為65-75歲、76-85歲及86歲以上三組，可發現76-85歲組的年長者聽障問卷-篩檢版較65-75歲組得分高，但76-85歲組與86歲以上組相較則無明顯差異。結論：經由上述結果，可發現年長者聽障問卷-篩檢版不僅與優耳氣導閾值平均有中度相關性，也與語音接收閾值呈現中度顯著相關，但其與語音聽辨率則呈無顯著相關。

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Alkaline Button Battery in the External Auditory Meatus Complicated with Tympanic Membrane Perforation

外耳道鈕扣電池異物併發耳膜穿孔實為少見。1名8歲的兒童患者因不慎將鈕扣電池置入外耳道，持續性耳痛3天。採局部外耳道浸潤麻醉後，順利取出電池。檢耳鏡發現除外耳道顯示紅腫外，另可見耳膜具穿孔併鼓膜炎。予以生理食鹽水擦拭外耳道並塗抹抗生素軟膏局部治療，開立口服抗生素與及止痛劑治療，並衛教病患保持外耳道乾燥。耳膜穿孔於1周後追蹤時已癒合，且追蹤聽力亦無異常表現。該患者在後續追蹤恢復良好並無其餘併發症。

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鼻及鼻竇之惡性畸胎上皮細胞肉瘤

鼻及鼻竇的惡性畸胎上皮細胞肉瘤(teratocarcinosarcoma)是極為罕見但極度惡性的腫瘤，其組織學特色為同時包含惡性畸胎瘤，上皮細胞癌及惡性肉瘤。通常發生在成年人，平均54.7歲發生，以男性居多。本文報告1名55歲男性，因兩週內右側鼻孔反覆流鼻血及鼻塞求診，經視診及內視鏡檢視發現一鼻腔內腫瘤，無明顯頸部腫塊，安排核磁共振檢查顯示在右側鼻腔，篩竇，及後鼻孔有增強顯影疑似腫瘤之發現，並無明顯顱內侵犯之現象，雙側頸部並無明顯淋巴結之轉移。經內視鏡手術切除鼻及鼻竇之腫瘤，病理報告證實為惡性畸胎上皮細胞肉瘤，術後並安排化學治療合併放射治療。因病例罕見，特提出報告。