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老年人透析的準備與評估：誰需要做準備？甚麼時候準備？

近年來，患有慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD）的老年人越來越多，這些老年人容易有許多共病、老年症候群和較低的存活率。面對末期腎臟病（end-stage renal disease, ESRD）的治療，這個族群需要考慮的項目更為複雜，醫生應解釋有哪些治療選項並協助病人做出選擇。一般認為腎功能達到CKD第四期時即可開始討論後續的治療方法，醫生應評估病人的整體狀況並提供充足的資訊給病人。透過醫病共享決策（shared decision making）的方式，病人及家屬可以理解各個治療選項的優缺點，最終選出最適合的治療方式。

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老年人在血液透析與腹膜透析之比較

高齡的末期腎臟病患者在透析方式選擇上面臨了挑戰。腹膜透析具有生理溫和的優點，並能夠在家中進行。然而，其學習和執行日常醫療技術的要求仍是此族群的障礙，超過60%的80歲以上病人可能需要協助。對於血液透析，自我照護的需求較低且更方便，但在治療和往返透析單位的運輸上花費的時間可能會導致顯著的成本。此外，老年人在血液透析過程中也可能會非常疲勞，在血管通路的建立或許也相對困難。在這篇文章中，徹底討論了兩種透析方式之間的利弊。

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老年患者的血管通路

老年末期腎病變患者常有複雜共病和老化症狀，選擇最佳血管通路類型和置放時機需整體個別化規畫來符合其生命計畫。老年患者「自體瘻管優先（fistula-first）」的適合性，有五項因素應納入考量：一、預期壽命；二、自體瘻管成熟率；三、血管通路建立時間點；四、先前血管通路史；五、病人優先首選。雖然目前對老年透析血管通路選擇以「病人優先」的策略，但仍需考量生命規畫與血管通路預後。

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老年透析病患的心血管疾病

隨著臺灣人口老化以及透析人數增加，老年透析成為一個很重要的臨床議題。心血管疾病包含缺血性心臟病、心衰竭、心律不整等，是老年透析病患最常見的死亡原因之一。在老年透析族群，心血管疾病的預測與診斷不容易。透過控制危險因子如高血壓、糖尿病、高血脂、慢性腎臟病礦物質及骨病變（chronic kidney disease-mineral and bone disorder）、貧血、抽菸、營養不良等，也許有助於減少老年透析病患心血管疾病的發生。關於老年透析病患心血管疾病，有待日後更多研究來協助釐清。

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老年透析病人機能喪失的介入與預防

老年透析患者常發生衰弱與跌倒，增加其醫療成本、生活依賴及死亡風險。為有效預防其機能喪失，應進行全方位評估，可藉由各式量表評估以提早發現高風險患者，加以介入治療。在復健運動方面，良好的復健規劃仰賴跨團隊合作，制定符合個別病人身體情況適宜的復健目標。有效的跌倒預防計畫，則涵蓋了運動規劃與肌力訓練、藥物回顧和調整、輔具使用、視力評估矯正、家中與環境評估改善、充足的熱量與蛋白質補充等不同面向。

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老年透析病人的譫妄、失智症與憂鬱症

慢性腎臟病（包含末期接受透析）的老年患者常伴隨有神經或精神病症，例如譫妄、失智症、以及憂鬱症。這些神經或精神疾患常導致較高的死亡率，較差的生活品質，治療的配合度較差，停止透析的機率較高，醫療成本也較其他慢性疾病的花費來得高。及早診斷、即時介入與治療，可以改善病人的心靈健康與預後。

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老年血液透析病人的營養與自我或家屬照護衛教

隨著醫療進步，全球平均壽命越來越長，慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD），乃至末期腎病（end-stage kidney disease, ESKD）接受血液透析的患者也越來越多，且有高齡化的趨勢。營養不良更常見於高齡的透析患者。營養不良會導致併發症的增加，連帶使死亡率上升。2020 Kidney Disease Outcomes Quality Initiative（KDOQI）營養指引建議CKD（含ESKD）的患者每半年要接受營養評估。儘早辨識出營養不足的原因，例如：惡病體質、肌少症、憂鬱症、食慾或進食狀況不佳、缺乏照顧等，並且適時地修正原因，可以改善老年透析患者的營養、提升生活品質以及改善死亡率。

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老年透析病人的安寧照護

對於老年透析病人來說，有品質有尊嚴的生活，比痛苦的延長生命更重要。因此，透析病人的安寧照護對於老年透析病人來說非常重要。即使是世界先進國家，在透析病人安寧照護上的發展也僅是在起步階段。絕大多數都是由醫師決定，極少經由共同決策討論出來。透析安寧照護團隊應當包括腎臟科醫師、病人平時看診的醫師、透析人員以及安寧照護專業人員，並透過醫病共享決策與預立醫療照護計畫，達到症狀治療，緩解病人生理及心理的不舒適。

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血液透析用液之內毒素監測－內毒素檢測趨勢與經驗分享

血液透析患者長期處於免疫功能不全狀態，加上現今廣泛使用高通透透析器（high-flux dialyzers）時產生之逆過濾（backfiltration）現象，皆會增加血液透析患者的系統性發炎與感染風險。若透析用液中存在過量之細菌或內毒素（endotoxin），可能會引發透析患者發燒、發炎反應、甚至感染，影響透析安全及患者預後。本文簡介內毒素與強調其在透析用液中的監測重要性，並簡述目前內毒素檢測方法的趨勢，文末也提供筆者任職透析單位近年內之內毒素監測成果。