慈濟醫學雜誌/TZU CHI Medical Journal
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選擇卷期
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日常所見的心包膜填塞（cardiac tampo-nade）由於液體蓄積於心包膜內壓迫心臟，多有低心輸出量，脈博壓狹窄，心跳加速，中央靜脈壓及肺鍥壓昇高，常有心臟四腔等壓（pressure equilibration）現象的發生。同時也有奇異脈（paradoxical pulse）之出現。但是在接受心臟手術之病人於手術後發生之心包膜填塞往往不能有明顯之血液力學變化。根據推論，這是由於手術後之殘存血塊（blood clot）呈固體堆積於心包膜內造成與一般滲出液（effusion）呈液體堆積於心包膜內有截然不同之血液力學之表現。 現今模擬臨床之血塊堆積，本實驗利用10隻狗在麻醉下給予心臟局部壓迫觀察其血液力學之變化。令人驚訝的是，實驗中可見在心輸出量（low cardiac output）呈劇變之際，整個血液力學指標（hemodynamic indices）卻沒有一個明顯變化。這種隱匿性心包膜填塞（concealed cardiac tamponade）會在不明的過程裏逐漸損毀心臟的輸出功能，引發心臟衰竭。由於少量血塊堆積於心包膜內常見於手術後超音波（echocardiography）檢查，但是這種少量之血塊堆積對心臟功能之影響不易由超音波檢查得到明確之結論，往往拖延之結遂導致不可逆之心肌損傷。 由本實驗之結果，我們認為在心臟手術之後，如果經由超音波檢查或Swan-Ganz導管查知有不明原因之低心輸出量（low cardiac output）的發生。再度探查手術（surgical ex-ploration）是明智的。事實上，清除這些血塊提升心輸出量必然會減少不必要之手術罹病率（morbidity）及提昇病人日常之生活功能（functional class）。
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慈濟醫院，自1986年8月至1990年4月，共78個胃癌病例，男性與女性之比例為2.4：1，男性平均年齡為63.6歲，女性平均年齡為61.2歲，臨床表現症狀以腹痛及腹部腫瘤為主，實驗檢查以高LDH值，低血蛋白為主。外科手術切除率為30.8%（24／78），其1年存活率為55.5%，2年存活率為33.3%，平均存活時間為13.6個月。外科輔助性手術者7.7%（6／78），平均存活時間為94.4日，無法手術者存活時間為51.2日。此間之低切除率為影響預後之主要原因之一。
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褥瘡是因長久的局部壓迫，造成循環障礙及組織壞死。慈濟醫院自1988年7月至1990年4月共經歷35例褥瘡病人。發生部位以薦骨為最多。最常見的原發疾患為脊椎損傷。35個病人中有21位可接受皮瓣手術。皮瓣手術的方式則依據褥瘡的位置、深度而有不同的選擇。皮瓣手術後最多的併發症為血腫及復發。為了處理多發性褥瘡或防範將來如果再發時仍有合適的皮瓣可以使用，皮瓣手術的優先順序需加以討論。預防以及及早外科治療應可減低褥瘡病人所造成的沉重醫療負擔。
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本研究在探討院內在職護理人員，潛在流失因素。研究發現，潛在的流失率，竟高達98.8%，而其動機強度為62分。在流失因素中歸類出四大類，行政組織因素、專業因素、個人因素、人際關係因素。其中，造成護理人員想要離職的原因，以行政組織因素為首，也是最主要的一項，專業因素次之，個人因素第三，而人際關係因素最低。由研究對象之屬性分析和潛在流失原因之關係，其中，教育程度以五專第一，護校次之。與婚姻之關係未婚較已婚者離職強度較高。以護理專業興趣高者，離職率高，與臨床遭遇之挫折感、壓力感、則無絕對之相關。與在院年資之關係，5年以上年資者，較3～5年年資者高。同時本研究也分析出在護理人員選擇工作環境之優先考慮條件十項中以：薪資福利為首，退休保障次之，工作能否適應為三，班別固定為四，離開近為第五。在專業感受上呈現：工作煩雜、社會地位偏低、發展性低、自主性不夠、成就感偏低之情況。而有趣的是，以上多項因素，皆與醫院之行政管理政策，及領導方式有密不可分的關係，實在值得我們護理界、甚至醫學界深思。是否我們的醫院管理政策已不能滿足問題解決之需求。護士在醫院系統中佔了大多數，而我們醫院的行政主管們是否給了我們足夠的回饋或保障，是否在我們工作品質上要求我們拿出最好的表現時，也給了我們應有的肯定與支持？在最後激勵護理人員之方法上：建議，針對護理人員之期望，作有效的改進，如薪資的提昇、合理的退休保障制度、給予良好的工作環境、配合需要採固定班別制、提供眷舍、有計劃的安排進修、解決在職同仁升學的問題、暢通的升遷管道、採民主式的管理方式、賦予專業之責任感與自主權、不斷提升醫院之名聲與良好評價……等等。如此必能留住更多優秀而樂於投入護理行業之人才，才可以更提昇護理之服務品質。
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原發性眼瞼痙攣症並非很少見的疾病，但常因誤診或治療的方法不當而造成治療的效果不佳。利用冠狀頭皮切術切除皺眉肌及稜錐肌可同時矯正眉毛下垂症，利用眼瞼成形切開術切除環眼肌時可同時矯正眼皮鬆垂症，因此利用此種方法治療原發性眼瞼痙攣症的患者，不但可以解除患者的眼瞼痙攣也同時可改善患者的外觀，故為一理想的治療方式。
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胃癌的治療在過去三十年來有極大的進展，其中以日本胃癌研究協會所推展的根治手術效果最好，手術乃針對胃癌的生物特性就其胃壁的浸潤，淋巴結轉移，腹膜播散，周圍臟器直接侵犯及肝臟轉移等五個方向加以考慮。另一方面，針對治療上的困難的情況，手術不易完全廓清的病例，各種輔助治療如化學治療、高溫療法，術中放射線照射，動脈灌流及荷爾蒙治療皆有發展，對以往治療效果不佳的病人也能提高其存活率。
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膀胱癌是台灣泌尿系統癌症最常見，百分之九十為移形上皮細胞癌。表淺型膀胱癌多為低惡性度癌症，大部份可以經尿道切除術切術，而膀胱灌注化學藥物Thiotepa或卡介苗（BCG）可以預防70%病人復發。如果無法以經尿道完全切除，則保守療法以BCG最好，完全反應率高達58%。侵襲性膀胱癌則應在診斷上準確地作出，膀胱壁有無侵犯是個很重要的因素，如果已有膀胱壁的侵犯，則應施行膀胱前列腺全切除加上兩側骨盆腔淋巴節清除術。術前的放射線治療可有可無，主要目的在於減少癌細胞在手術中的散播。根除性手術可使表淺期癌病人五年存活率高達83%；病人有表層肌肉層侵犯時達75%；深層肌肉侵犯或膀胱周圍脂肪侵犯時達44%；淋巴節陽性時仍可達33%；有前列腺侵犯時也有22%之五年存活率。在已有遠處蔓延之膀胱癌，化學療法使用多種藥物同時治療已有相當好的治療率，最主要是cisplatinum及methotrexate，加上adriamycin及vinblastin可使反應達70%，其中包括37%之完全緩解率，治療效果有待日後考驗，但至少已經展露生機。手術治療加上附加化學療法可能是個有效的治療方式，而近年來對於尿改流方式的改進更使得我們得以對膀胱癌病人在早期即可做較積極的治療，相信對膀胱癌的療效可以大大地提高。
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胎兒的成長及將來的預後全仰賴於母親不斷地供給氧氣和營養。懷孕中母親藉著臍動脈和胎盤的血液循環的調節來供應胎兒的需求。關於這一方面的知識，大多來自動物實驗，因為利用非侵犯性的技術應用在人類懷孕上仍未很有效。