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第二型慢性鼻及鼻竇炎之次分類：中心軸過敏性疾病

隨著鼻科學基礎研究的蓬勃發展，對於慢性鼻及鼻竇炎的病理免疫學，近幾年有長足的進步；從以形態學上併息肉及無息肉的二分法，演變成以內因型（endotype）為主的分類，依據不同機轉及臨床特點的慢性鼻竇炎提出新的分類與治療策略，成為個人化精準醫療的最佳展現。歐洲鼻科醫學會鼻及鼻竇炎治療指引EPOS2020，在區分第二型慢性鼻及鼻竇炎的架構下，提出了中心軸過敏性疾病（central compartment atopic disease, CCAD）新的次分類。典型個案在內視鏡檢查中，可看到鼻及鼻竇腔中心軸區發炎／息肉樣變化；影像檢查，呈現特有的black halo sign，顯現中心軸區的病灶而週邊的鼻竇正常。其發生原因推測可能與吸入性的過敏原或刺激物引起的免疫反應有關。本文將介紹中心軸過敏性疾病，並回顧國外與本土文獻，以期耳鼻喉科醫師能熟悉此新的慢性鼻及鼻竇炎分類。

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使用耳鳴自助手册對緩解耳鳴之效果：初步報告

背景：耳鳴是在無外界聲音剌激的情況下，人體產生感知音調或噪音的障礙，因為耳鳴涉及耳蝸毛細胞、聽神經和中樞聽覺通路，所以目前對造成耳鳴的機制仍需進一步的研究。本次研究的目的是在無專業人員的輔助下，比較耳鳴患者使用自助手冊和非自助手冊之治療效果為何。方法：共有22名耳鳴受試者接受耳鳴量表前測，隨機分派為實驗組（11名）與對照組（11名），實驗組接受6週的自編耳鳴自助手冊閱讀，而對照組則接受6週的語調聽覺法閱讀，6週後再接受第一次後測，而對照組基於研究倫理會收到與實驗組相同的耳鳴自助手冊，閱讀2週後進行第二次後測。結果：在臨床的分析中，接受耳鳴自助手冊的參與者，治療後在耳鳴反應量表（TRQ）總分改善9.53 ± 7.82（P = 0.002），耳鳴視覺類比量表問卷VAS 3的惱人程度改善1.36 ± 1.94（P = 0.044），VAS4的整體嚴重度平均減少21.36 ± 22.26（P = 0.01）；而對照組治療前後發現耳鳴並無明顯改善。但是，試驗終點時，兩組之間只有VAS4改善分數有明顯差異（P = 0.040）。結論：本研究發現，在沒有治療人員協助的情況下使用耳鳴自助手冊可以作為耳鳴的替代療法，並提供個案不受時間或地點限制的治療。

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複合式手術室在耳鼻喉頭頸外科之初步應用

背景：複合式手術室（hybrid operating room）將先進影像檢查設備配置在開刀房內，讓外科醫師開刀時可定位病灶以進行精確手術切除或介入治療。心臟血管外科等已將複合式手術室運用於臨床，但耳鼻喉頭頸外科領域卻甚少報導。本研究分析本院複合式手術室使用情形，並分享耳鼻喉頭頸外科臨床經驗。方法：本研究蒐集童綜合醫院2018年10月至2021年1月間使用複合式手術室個案，將其中接受頭頸部手術和血管手術患者，收集有關基本資料、診斷、參與科別、病史、手術細節、結果等數據進行回顧性研究。結果：耳鼻喉頭頸外科病患占2.8%（9/316人次），77.8%（7/9人次）進行血管介入處置或進行聯合手術，88.9%（8/9人次）心血管疾病危險因子，11.1%（1/9人次）困難呼吸道，55.6%（5/9人次）血管被腫瘤包覆，22.2%（2/9人次）血管瘤。使用複合式手術室病患給付費用皆比實際發生費用少，平均虧損54,225元。在使用複合式手術室時，若要減少費用花費，可由減少術中失血量與降低插氣管內管天數著手。結論：使用複合式手術室之前應建立術前詳細規劃。耳鼻喉頭頸外科中頸動脈有腫瘤浸潤或動脈瘤之病患，可運用複合式手術室手術進行「一站式」血管介入處置，減少術中或術後大量出血併發症可能，以達較佳的醫療品質。

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COVID-19疫情時代線上會議對於耳鼻喉科醫學教育的影響

背景：2019新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）對醫學教育的衝擊與挑戰前所未見，其中傳統上所熟悉的實體會議也因感染控制的考量、臨床業務重心的改變而被迫改為線上會議，然而線上會議相較實體會議，其品質及成效如何，則無前例可循。方法：本研究以問卷形式，分別調查2021年6月及7月，在臺灣疫情爆發後兩個月，舉行全面線上會議期間，耳鼻喉部內主治醫師、住院醫師、畢業後一般醫學訓練（post-graduate year, PGY）醫師以及醫學生之回饋。包含出席率、喜好實體或線上會議的傾向及其理由、線上會議之優缺點、以及對於醫學教育六大核心能力學習之影響等，進行分析。結果：本研究於2021年6月及7月分別收到31份以及24份回覆。其中主治醫師以及住院醫師在疫情期間（6、7月）採線上會議之出席率較疫情前後（4月、8月）實體會議之出席率高，且7月又比6月為高。若以疫情期間兩個月相比，7月醫師的出席率與線上會議滿意度較6月提升。對於會議的喜好程度，6月採用線上會議初期PGY醫師及醫學生普遍認為線上會議較佳，但7月後住院醫師以及主治醫師喜好線上會議的比例增加。針對會議內容、品質以及收穫方面，線上會議與實體會議相當，甚至在某些層面上優於實體會議。線上會議的優點有「較能充分利用時間」、「無場地人數及費用限制」；缺點為「會議品質受設備及網路影響」、「缺乏互動性」。線上會議對於醫學教育六大核心能力中的「醫學知識」、「專業素養」、「制度下之臨床工作」較有明顯助益。結論：線上會議及學術活動能克服時間以及空間的限制，若能排除軟硬體設備及技術等問題，在疫情期間，因受限於室內群聚人數限制，對於特定形式之醫學教育活動，其會議內容、品質以及收穫與實體會議相當，應是日後所有醫事人員在工作上討論及學習，不可或缺的常態活動之一，也是醫學教育上所必須發展建立的重點項目。

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內視鏡治療鼻腔鼻竇血管性腫瘤回溯性分析：單一醫學中心經驗

背景：臨床上血管性鼻腔鼻竇腫瘤並不常見，可能造成流鼻血或鼻塞等症狀。而鄰近顱底或眼部的腫瘤可能造成神經功能損傷或影響視力，腫瘤本身富含的血管構造也造成治療上的困難。我們回溯性分析本部的個案及治療經驗，希望增進本土治療此類腫瘤的經驗。方法：根據本院品質管理中心臨床資訊科資料，自2005年1月至2021年12月間，共收集31名鼻腔血管瘤個案，分析性別比、平均年齡、原發部位、治療方式及預後。結果：31名個案分別為鼻咽血管纖維瘤（nasopharyngeal angiofibroma）8例、血管瘤（hemangioma）19例、血管外皮細胞瘤（hemangiopericytoma）2例、脈絡球瘤（glomus tumor）1例及細胞性血管纖維瘤（cellular angiofibroma）1例。男性19名，女性12名，以流鼻血和鼻塞為主要症狀，病患均接受內視鏡手術腫瘤切除，9名患者接受術前栓塞（feeding vessel embolization）。3名血管纖維瘤患者未能在首次手術後痊癒，2名患者首次手術後3年復發接受再次手術，1名術後明顯殘存腫瘤，但逐年追蹤腫瘤縮小。其餘患者至本研究結束時無復發。結論：鼻腔鼻竇血管性腫瘤應避免術前切片造成出血，必要時術前進行血管栓塞術，以減少術中大出血的機會。血管纖維瘤常發生於男性青少年，而血管瘤則好發於成年人，多數血管性腫瘤透過內視鏡手術可完全摘除，但當腫瘤過大可能造成功能性損傷時，應在保存功能優先的考量下階段性手術。

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建構台灣耳鼻喉頭頸外科能力導向住院醫師醫學教育訓練的整合式可信賴專業活動模式

背景：學習里程碑（milestone）與可信賴專業活動（entrustable professional activity, EPA）是能力導向醫學教育（competency-based medical education, CBME）中的兩個主流評量工具；milestone描述個人所應具備的核心能力，EPAs則落實工作場域中的即時評量與回饋。本研究的目的在於設計規劃並建構台灣耳鼻喉頭頸外科住院醫師及專科醫師訓練本土化的整合式EPA學習評量架構。方法：在台灣耳鼻喉頭頸外科醫學會中成立CBME核心小組，運用修正式Glaser's最佳共識法決定EPA五階段定義、EPA任務主題的分類方式及數量。在完成整合式EPA學習評量草案後，經內部與外部專家審查EPA內容，再次修訂完成後定稿。結果：CBME核心小組包括10名委員，於2020年8月至2021年6月間經4次會議討論後完成整合式EPAs學習評量初稿，外審委員共包括8名非耳鼻喉科醫師與護理師背景之醫學教育專家，量性審查採用QUEPA（quality of entrustable professional activity）及EQual兩項工具，內審及外審的EPA內容審查結果以熱點圖協助呈現修訂焦點，QUEPA內、外審之平均分數分別為4.35 ± 0.64及4.65 ± 0.67（Likert scale 1-5），一致性檢定為0.79；EQual內、外審之平均分數分別為4.23 ± 0.65及4.64 ± 0.58 （Likert scale 1-5），一致性檢定為0.69，再次修訂後於2021年6月27日定稿完成。結論：本研究完成第一部台灣本土化整合EPA與milestone的「台灣耳鼻喉頭頸外科醫學會專科醫師訓練整合式學習評量」草案，作為耳鼻喉頭頸外科邁向CBME典範轉移的基礎藍圖。

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Angiosarcoma Presenting as a Left Parotid Mass-Case Report

Parotid masses are common in our clinical practice, with three-fourths of the cases being benign lesions and pleomorphic adenomas having the highest incidence. In contrast, angiosarcoma is a rare malignant neoplasm that accounts for ＜0.1% of all head and neck cancers. Cutaneous angiosarcoma is the most common subtype that involves the head and neck region and presents initially as bruise-like patches. Angiosarcoma progresses rapidly, with a mortality of 50% within 3 years from diagnosis even after surgical resection. We report a case of parotid angiosarcoma in a 69-year-old woman that initially presented as left preauricular and postauricular tumors for 1 month. Definitive diagnosis was made using immunohistochemical staining of the excised tissue. Disease severity was assessed using chest computed tomography and a whole-body gallium scan, which suggested an inactive disease. The patient responded to surgical excision and postoperative radiotherapy extremely well. She is under regular follow-up postoperatively, with no evidence of recurrence. This case helps improve our understanding of the diagnosis and treatment of angiosarcoma, given its nonspecific presentation and poor prognosis owing to consequent late diagnosis.

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Retroauricular Transhairline Approach Robotic Surgery for Congenital Immature Teratoma-A 3-month-old Infant Case Report

Teratomas refer to germ cell tumors arising from all 3 germ cell layers: endoderm, mesoderm, and ectoderm with various degrees of differentiation respectively. Congenital teratomas are rare inborn diseases that commonly present early in infancy and rarely beyond 2 years of age. Clinical presenting sites were frequently seen in sacrococcyx, mediastinum, or retroperitoneum in the majority, whereas head and neck teratomas account for only 3% of all teratomas. We describe the first case report of a 3-month-old female infant with the presentation of left cervical mass since birth with a postoperative final diagnosis of immature teratoma WHO grade II after a robot-assisted resection via a retroauricular transhairline incision. Postoperative care was uneventful and there were no noticeable adverse events, such as prolonged intubation, nasogastric feeding, signs of neural damage or significant respiratory complications. A surgical scar was concealed behind the hairline and the patient's family was grateful for the cosmetic results. Follow-up magnetic resonance imaging (MRI) image 1 year later showed no evidence or residual disease of recurrence. We herein consider a retroauricular transhairline approach robotic surgery feasible and practicable for pediatric cervical teratomas, but further studies are needed for verifying this notion.

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嗜酸性白血球增多型慢性鼻竇炎與重積性氣喘－病例報告

嗜酸性白血球增多型慢性鼻竇炎（eosinophilic chronic rhinosinusitis, ECRS）為慢性鼻竇炎併鼻息肉（CRSwNP）的一個亞型，常見臨床症狀為嗅覺減退和黏液性鼻涕。相較於其他類型之鼻竇炎，於手術後的鼻息肉復發機率較高，且治療上也傾向使用類固醇。本文報告一典型ECRS於術後合併重積性氣喘之嚴重個案：57歲男性，過去病史有氣喘及慢性鼻竇炎，經多次內視鏡鼻竇手術的病人，回診時於門診主訴嗅覺減退、膿性鼻涕與鼻涕倒流數個月，抽血報告嗜酸性白血球比例升高，頭頸部電腦斷層顯示雙側鼻竇炎復發，故再次入院接受手術。術後之病理切片顯示廣泛嗜酸性白血球浸潤之急性和慢性發炎反應，綜合病史、抽血報告、電腦斷層結果與病理切片，診斷為ECRS。然於術後全身麻醉甦醒拔管後，呼吸狀況及血氧濃度復原不佳轉入加護病房觀察，因併發重積性氣喘，接受緊急環甲膜切開術及後續修正性氣管切開術置入氣切管，經過系列治療最後康復出院。本文分享治療經驗，也回顧ECRS與氣喘的相關病生理機轉與治療方式。

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Inflammatory Myofibroblastic Tumor of the Lateral Skull Base-Case Report and Literature Review

Inflammatory myofibroblastic tumors (IMTs) of the lateral skull base are a rare condition usually accompanied by hearing loss and otalgia. Although IMTs often appear to be benign, they can display malignant characteristics. Although they can usually be managed via surgical resection or corticosteroids, these treatments are sometimes combined with radiotherapy or chemotherapy according to the affected area and clinical condition. Surgical resection of IMTs of the lateral skull base may be an appropriate choice due to the relative accessibility of this brain region, and a good prognosis is often achieved. We share our experience with and provide a clinical review of this rare condition.