台灣醫學/Formosan Journal of Medicine
臺灣醫學會,正常發行
選擇卷期
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2020年新冠肺炎全球大流行，造成歐美多國急重症病患激增而醫療資源不足、被迫必須進行分配之倫理困境，相關醫學組織因此建立資源分配相關指引。本文以呼吸器分配為例，探討疫病大流行下之分流概念、建立分流指引的必要性、疫情期間稀少資源分配之倫理原則、建立分流指引的倫理問題，最後對我國目前因應策略提出省思。作者期望本文能為我國傳染病大流行期間之重症資源分配，提供學理基礎與初步討論，作為國家或醫學會擬訂相關政策指引之參考。
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血液腫瘤科病人因化療或骨髓移植後免疫抑制，屬潛在感染高風險，有鑑於單位住院病人對於醫院清潔滿意度平均僅達77.5％，低於全院平均值89％，期望藉由專案提升病房清潔成效，維護住院環境安全。分析導因為：（1）清潔標準作業程序及環境清潔執行未落實；（2）工作量大，缺之機動人力調整機制；（3）缺乏環境清潔客觀查核工具及即時查核回饋機制；（4）缺乏教育訓練。經宣導減少病室儀器及線路收納整齊；汰換及新增清潔用具；善用跨領域團隊合作，調動機動人員；運用螢光標示法定期查核並即時回饋；運用數位學習課程加強教育訓練，整體環境清潔成效可提升，滿意度達88.0％，終期清潔合格率由77.8％提升至97.9％，標準作業程序執行正確率由78.6％提升至97.1％，達目標值。
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本研究目的是探討某區域教學醫院分院之急診部門的臨床教師，在以EPAs（Entrustable Professional Activities，EPAS）為導向的架構下，針對訓練計畫中的住院醫師進行評量與回饋時，所面臨的執行困境與因應之策略。本研究採半結構式訪談法進行資料的蒐集，訪談對象為區域教學醫院的三所分院之急診部門的9位臨床教師。臨床教師執行過程中，面臨的困境包含急診特性造成的教學時間有限或心力不足、住院醫師之學習經驗差異造成的回饋困難、尚未系統化的教學支援，致使評量及回饋造成時間和精神上的消耗、多元獎勵制度的實施仍待完善。另外，雖然受訪者認同EPAs資訊輔助系統在協助住院醫師的評量與回饋的諸項功能，但資訊輔助系統的介面友善程度應再優化，以及部分功能需再加強。藉由本研究分析與探討臨床教師的困境之後，建議藉由深化臨床教師對於CBME及EPA的認識、發展差異化且適性的教學與回饋策略、提供系統化師資培訓規劃與回饋引導、完善多元獎勵制度與教學支援系統，佐以資訊輔助平台功能優化的協助，讓教學、評量與回饋品質能具體提升，從而有效強化住院醫師的訓練效果。
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醫學教育中已知有早期臨床體驗學習，對醫學生在溝通技巧、自我認同以及臨床見實習學習壓力調適，都有助益。本研究以「自我決定論」分析在醫學生臨床體驗的過程中，啟發出不同類型的影響，包括正向的學習意願及動機等。本研究在2016年進行，以一群醫學系四年級未有過臨床經驗的學生為研究對象，臨床體驗活動共計6週，資料收集以質性方式進行課後焦點團體訪談。結果顯示學生對疾病的背景環境因素、病患就醫狀況、以及治療決策推理思考均有提升。此外對於觀察、反思及同理心的提升與人際溝通，均有成長。本研究發現，臨床體驗學習可引發醫學生的內在學習動機，並激發設定更高的學習目標及理想。
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遠距藥事照護服務為一種新興的藥事服務型態，指的是運用遠距通訊與資訊技術提供遠端病人的藥事照護服務。本研究彙整與分析先進國家，包括美國、加拿大、歐盟、新加坡與日本等國與遠距藥事照護服務相關之法規、規範或指引，利用專家焦點討論，提出臺灣遠距藥事照護服務規範之建議；期望能做為欲提供相關服務者一個可以依循的方向與指引，在提升藥事照護服務普及性的同時，也能確保以通訊方式提供的藥事照護服務兼具有效性與安全性。
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傳統上醫療往往由醫師主導，近二、三十年來，以病患為中心的醫療理念應運而生，選擇醫療決策的自主性增強，接受檢查和治療時要求增多，且受到政府機構、專家團體支持；事前讓醫師和病患充分諮詢與溝通，共同達成治療決策，已成為新一代醫療的里程碑，即為「醫病共享決策」（shared decision-making, SDM）。推出以來受到許多國家的衛生機構推崇，在醫策會的推廣下，台灣全國如火如荼地推動各式各樣疾病的「醫病共同決策」方案，方興未艾。醫學倫理學專家捍衛病患的自主權，不容醫師替代病患的偏好和價值觀。良好的「醫病共享決策」，可增高病患自主性、落實人權、減省不必要檢查、降低醫療費用、改善照護品質和滿意度。但是，由於臨床情境差異，醫師、醫療團隊、病患、家屬間醫療知識水準有別，因此共同積極參與醫病共同享決策，達到預期目標，仍是一項重大挑戰，此為本文討論主題，尤重視與醫病共享決策的評估實務。
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關於退化性膝關節炎的治療，隨不同等級退化程度而有不同治療方式。第一線治療方式如訓練股四頭肌等復健之外，非類固醇類止痛藥、關節內玻尿酸注射、關節內血小板濃縮液注射等也屬非手術治療方式之一。手術治療如高位脛骨截骨術、單腔室膝關節置換術、全關節置換術則為手術治療選項。自體間質幹細胞（mesenchymal stem cells, MSCS）則在近年來特管辦法修正通過後，開始應用於治療退化性膝關節炎。財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會多年來推動醫病共享決策（shared decision making, SDM）藉由醫病溝通及決策輔助工具（patient decision aid, PDA）可以幫助退化性膝關節炎病人做出合適的醫療決定，並降低病人焦慮程度，未來將持續把再生醫學治療選項透過醫病共享決策模式應用於適合病人。
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骨質疏鬆症為造成脆弱性骨折的關鍵危險因子，是高齡者重要的健康威脅。台灣50歲以上男性5位就有1位、女性10位就有4位符合骨質疏鬆症診斷，發生髖骨脆弱性骨折者，將有著高的死亡率與失能比例。然而由於骨質疏鬆症本身較常無明顯症狀，同時治療時也較難有直接感受，治療的順從性較不佳。透過醫病共享決策模式，將可增加病患對骨質疏鬆症了解，進一步提升病患病識感與改善治療順從性。因此，設計醫病共享決策模型於骨質疏鬆症照護時，將需具體呈現其風險、不確定性與對風險察覺程度。本文旨在闡明如何依據上述原則，進行設計一個應用於骨質疏鬆症照護之醫病共享決策輔助工具。
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醫病共享決策（shared decision making, SDM）是指醫療人員和病人在進行醫療決策前，能以現有實證結果及醫療專業為基礎，提供病人疾病相關資訊及可行的治療方案，引導病人或家屬提出個別化的考量及期待，經醫病雙向溝通後，共同訂定可行且對病人最有利的醫療決策。其已成為現今國際上良好醫療照護的一項重要指標。在醫病共享決策的過程中，醫師和病人或家屬之間應維持夥伴關係，醫師可透過醫病共享決策輔助工具（patient decision aids, PDA），協助病人或家屬了解不同治療選項間的差異，並引導病人或家屬表達自身的喜好或想法後，協助病人或家屬做出醫療決定，包括預立醫療照護諮商（advance care planning, ACP）。過程中病人或家屬需要主動表達自己的想法、價值觀、目標及對治療的喜好，雙方經由溝通協調後共同作出決策。但醫病共享決策應用於嚴重腦損傷病患的實際溝通對象僅為家屬，因家屬的角色受到親疏、財務負擔與繼承等多重因素影響，決策之複雜度遠較其它疾病為甚。本文試以嚴重腦損傷病患為例，探討醫療人員和病患家屬執行醫病共享決策實務之可行性。