台灣醫學/Formosan Journal of Medicine
臺灣醫學會,正常發行
選擇卷期
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民眾晚婚與生育年齡延後，在現代社會十分普遍，使得不孕症比例上升。台灣估計約有15%夫妻患有不孕症，代孕生殖需求亦隨之增加，然而卻依然非法。本文介紹代孕生殖在我國推動立法之歷程、代孕生殖公民會議之結論、及人工生殖法修正草案之內容，接著探討代孕生殖所涉倫理議題、世界各國法規管理概況、歐美相關醫學會之建議指引，最後提出對臺灣代孕生殖立法應考慮方向之建議。
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尿毒症搔癢症（uremic pruritus, UP）好發於已接受透析之患者與終末期腎臟疾病患者。嚴重的搔癢會引起睡眠障礙，焦慮，沮喪並降低生活質量，甚至提高死亡率。目前推測其機轉，可能為免疫及鴉片類激素系統假說。由於發病機理未研究透徹，故目前尚無明確且滿意的治療方法。我們搜索電子數據庫PubMed、Medline、Cochrane Library、CINAHL和clinicaltrials.gov，收集有關西醫治療尿毒搔癢症的文章，並從實證研究分析，報導隨機對照試驗39篇與統合分析3篇文章結果，分類為口服／靜脈注射藥、外用藥膏與其他療法。隨機對照試驗文章以Jadad量表評量後平均分數為3.38分；系統性文獻回顧統合分析文章以GRADE評估，等級介於非常低至中度之間。最後，本文將所有文獻整理成治療成效表，期許對尿毒搔癢症的治療提供較高證據等級的選擇。然而，這些治療方法仍然需要大規模的臨床證據和進一步的機制探索。
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使用輔助性化學治療預防早期乳癌患者癌症復發的成效，並非絕對，基因表達分析檢測可作為早期乳癌患者，面對化學治療決策之參考依據，是否有助於降低婦女選擇化療的決策衝突，尚缺乏客觀一致結果。本研究目的為了解基因表達分析檢測，對早期乳癌婦女輔助性化學治療選擇之決策衝突，與情境性焦慮的成效、以及復發分數，為高低風險組之決策衝突與焦慮的成效。搜尋2021年6月之前發表之研究，資料庫包含Embase、MEDLINE、Cochrane Library及其他來源（如google scholar）。納入文獻進行評讀，並使用comprehensive meta-analysis 2版軟體分析。共11篇研究符合，皆為單組前後測之前瞻性研究，並皆以決策衝突量表進行成效分析。統合分析結果顯示，基因表達分析檢測可有效改善決策衝突（固定模式SMD=-0.204, p＜0.001；隨機模式SMD=-0.224, p＜0.001）與情境性焦慮（SMD=-0.180, p＜0.001）。次群組分析顯示，復發分數為高風險組相較於低風險組決策衝突改善較多，情境焦慮僅在低風險組，呈現顯著降低。
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台北市在2021年5月上旬爆發新冠疫情，北市各醫療院所的急診室與加護病房不堪負荷。北市府與旅宿業者合作，將飯店改裝成收治輕症確診者的加強型防疫旅館。此外北市聯醫的各院區也與這些加強型旅館合作照顧照顧住民並且協助將病情惡化者後送到醫院。本文回顧2021年北市疫情最嚴峻期間，筆者所管理的兩所專責加強型防疫旅館，在中興院區進駐前後，住民安全後送醫院的差異。結果顯示，在中興院區醫師群進駐專責旅館之後，旅館住民所受的照護顯著改善，病情轉危後的轉院機制也更形暢通。本文的結論，旅館與醫院的密切結合，才能確保居隔住民的身心安全。
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代謝症候群（metabolic syndrome, MetS）逐漸受到重視，其重要性在於一般人口中極為盛行，並且會引發全身各器官疾患，包括在肝臟表現的非酒精性脂肪肝病（non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD）以及非酒精性脂肪肝炎（non-alcoholic steatohepatitis, NASH）。非酒精性脂肪肝病廣義地涵蓋了病理學上單純脂肪浸潤（steatosis）、非酒精性脂性肝炎、纖維化（fibrosis）甚至於肝硬化（cirrhosis）等不同嚴重程度的肝傷害，臨床上卻無喝酒過量的病史。在台灣，隨著經濟的發展，以及飲食習慣的西化，肥胖、糖尿病以及高血脂症的人口越來越多，代謝症候群以及非酒精性脂肪肝病已經大家相當重視的問題。脂肪肝意指「肝內的脂肪（主要是三酸甘油酯）含量超過全肝重量的5%」。診斷非酒精性脂性肝炎最基本的條件包括脂肪浸潤（steatosis），肝細胞膨脹（ballooning）和肝小葉發炎（lobular inflammation）。亞太地區非酒精性脂肪肝病相當常見。最近大型回顧文章指出，一般人口非酒精性脂肪肝病的盛行率在12-40%之間，在台灣，社區成人族群以及接受健康檢查的一般民眾中，脂肪肝病的盛行率在12-37%之間。亞太地區B型與C型肝炎盛行，同時合併代謝症候群與脂肪肝患者不在少數。最近回顧文章指出，B型肝炎族群非酒精性脂肪肝病的盛行率在15-50%之間。本綜論將針對非酒精性脂肪肝病的診斷與流行病學加以闡述。
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從1980年開始，非酒精性脂肪肝疾病及非酒精性脂肪肝炎NAFLD-NASH疾病的病理機轉假設，從兩個連續的疾病風險因子所造成的疾病進展，已漸漸移至多重並行疾病因子造成的疾病進展，最近有很多研究發現代謝症候群跟NAFLD-NASH有些相關性，另外最近學界新共識的新名詞為代謝異常症候群相關的脂肪肝疾病（MAFLD），這新名詞被廣泛的用在相關的疾病論述裡面，另外有25%健康的肝臟隨著環境、飲食因素漸漸進展到脂肪肝，6.3%可能隨著持續的環境跟飲食因素會進展到NAFLD-NASH甚至到肝硬化或肝癌，直到最近有許多資料顯示NAFLD-NASH疾病機轉上是由多重並行的疾病路徑所造成，所以在治療上必須要多重的治療途徑進行，才可減少相關的疾病進展，以及相關的併發症發生。
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非酒精脂肪肝病患者常伴隨有代謝異常的問題，因此臨床上常見到患者，會同時伴隨有許多代謝異常有關的肝外系統疾病，包括肥胖症、糖尿病、血脂異常、代謝症候群、心血管疾病、慢性腎臟疾病、癌症、多囊性卵巢症候群、甲狀腺機能低下症、阻塞型睡眠呼吸中止症、骨質疏鬆症、肌少症與乾癬等。臨床證據顯示，肝外系統疾病與非酒精性脂肪肝病不但臨床關係密切，並且會互相影響，部分肝外系統疾病，甚至可能影響非酒精性脂肪肝病患者的預後以及死亡。所以臨床上面對非酒精性脂肪肝病患者時，除了治療肝臟疾病本身以外，還需要同時處理這些肝外系統疾病對病人可能造成的各種風險及傷害，包括給予患者一般常規建議的體重控制、調整及改變飲食與運動習慣，以及針對各種肝外系統疾病的評估與處置。因此結合各種肝外系統疾病的評估與治療，將成為非酒精性脂肪肝病患者，臨床醫療照護上的重要核心，使治療照護變得更全面性、更深入性、更個人化以及更精準化。本文將針對目前臨床上較重要、常見，並且已累積有較多臨床實證支持著，與非酒精性脂肪肝病關聯的肝外系統疾病，做簡單的介紹與說明。
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肥胖是非酒精性脂肪肝病的重要因子，因此減重也被視為治療非酒精性脂肪肝病的重要方法，目標為減去7%-10%體重。在非酒精性脂肪肝病的非藥物治療方式中，飲食和運動是最關鍵的治療方式，最近的研究强調限制熱量的重要性。地中海飲食證實可顯著改善非酒精性脂肪肝病重要的危險因子，越來越多的證據支持酒精對非酒精性脂肪肝病是有害的，最近的指南也建議有非酒精性脂肪肝病者要完全禁酒。而運動型式可根據患者的喜好制訂，有氧運動和阻力訓練皆可，以確保持之以恆的運動。對於嚴重肥胖患者來說，飲食和運動常無法達到持續減重的效果，而代謝手術的減重效果卻是有效且持久，因此已經被視為治療嚴重肥胖患者的最佳方式，代謝手術可減去25-35%體重，也對非酒精性脂肪肝病有最顯著且長期的改善。內視鏡減重及代謝治療雖然也證實可改善非酒精性脂肪肝病，但大多為針對胃內水球的研究結果，平均可減去13.2%體重，但追蹤時間只有6個月，胃鏡縮胃術可維持較長的減重效果，但對非酒精性脂肪肝病的影響則需更多的研究。至於調節腸道菌叢方式例如益生元、益生菌或微菌叢植入對非酒精性脂肪肝病的治療仍需進一步的研究。
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肝臟疾患之中，除了廣被人知的病毒性肝炎、肝硬化、肝細胞癌以外，近年來逐漸受到醫學界重視的問題則是非酒精性脂肪肝病（nonalcoholic fatty liver disease ,NAFLD）及其相關疾病。非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis, NASH）則是NAFLD疾病光譜中最嚴重的疾病進展，常有機會導致肝臟纖維化、肝硬化，甚至肝癌。是以對於NASH的治療是臨床上重要的課題與挑戰。除了運動、飲食控制、減重等非藥物方式之生活方式調整以外，NASH之有效藥物治療方法目前仍未有定論。許多科學研究證據顯示，胰島素阻抗性（insulin resistance, IR）的調節異常是造成NASH的核心因素。是以回顧NASH之藥物治療方式可以由另一面向提供NASH的致病機轉研究的歷程。這些進行至第一期以上的臨床試驗藥物包括胰島素敏感劑（insulin sensitizer）、腸促胰島素（incretin）相關藥物、抗發炎製劑（anti-inflammatory agents）、肝腸軸循環調節劑（liver-gut axis modulators）、抗纖維化製劑（anti-fibrosis agents）等。這些不同作用機制藥物的研發與臨床試驗一方面提供了臨床治療上重要的成果以嘉惠於病患，另一方面也提供了轉譯醫學上對於此代謝性肝臟疾病致病機轉上關鍵的釐清。隨著越來越多的藥物積極發展與跨國合作臨床試驗，相信更有機會早日為NASH患者尋找到改善疾病、延長生命與提升生活品質的藥物。