台灣醫學/Formosan Journal of Medicine
臺灣醫學會,正常發行
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輸血是常見且關鍵的醫療處置，但輸血亦有可能引發不良反應。輸血反應包括感染性及非感染性，常見的非感染性輸血不良反應，包括發熱性非溶血性輸血反應及紅疹、蕁麻疹等過敏反應。雖然上述反應未造成生命威脅，但仍增加醫療院所管理及照護之負擔。自1950年代，輸血前藥物介入開始被用於降低輸血引起的發燒及過敏反應，但自從減除白血球血品（減白血品）的問世，使用減白血品亦能有效降低非溶血性輸血不良反應。依據近期臨床試驗及統合分析，病患若輸用減白血品，輸血前使用解熱鎮痛藥物，無法顯著降低輸血引起的發燒，使用抗過敏藥物或類固醇藥物，亦無法降低過敏反應的發生率。在台灣正式邁入全面使用儲存前減白紅血球的時代，輸血前藥物的介入措施，可考慮只針對具過敏性疾病史，或輸血反應史等特定族群使用。
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隨著病房新進護理師人數增加，執行複雜的血腫治療給藥過程，經常發生認知不足致藥品相容性，及給藥順序錯誤異常事件，分析原因為未統一血腫治療用藥安全相關教與學內容及方式、缺乏整合性用藥安全注意事項，及繼續教育訓練、臨床教與學負荷大，且照顧經驗不足所致。此專案目的為，提升護理師於血腫治療用藥安全認知，及護理師對於血腫治療用藥安全訓練計畫的滿意度。經跨領域團隊整合常見療程，製作依疾病分類，及英文字首檢索之彩色版血腫用藥安全教育訓練紙本手冊、QR code及線上學習資源，護理師對於血腫用藥安全認知，由69.4%提升至99.8%，維持成效期可達目標；對整體訓練計畫的滿意度，由71.8%提升達94.8%且達目標值，改善後效果維持，皆未再發生血腫治療藥品給藥錯誤異常事件，有效提升用藥安全。
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復健運動介入可協助長期使用呼吸器病人，提昇身體動作功能及改善呼吸器脫離，但復健運動介入內容多元。本研究目的為針對慢性呼吸衰竭使用呼吸器病人，設計持續性復健活動訓練，進行前瞻性隨機分配控制研究，針對由加護病房轉入亞急性呼吸照護病房的病人，控制組執行常規呼吸器脫離計畫，及手踏車訓練，實驗組執行常規呼吸器脫離計畫及持續性復健活動訓練，並就呼吸器脫離成功率、亞急性呼吸照護病房呼吸器使用日數、亞急性呼吸照護病房住院日數、總住院天數進行分析。實驗組的呼吸器脫離率比控制組有較高趨勢（86.4% vs. 63.6%），但沒有統計差異（p =0.082）。實驗組相較控制組，呼吸器使用日數較少（19.2±10.8 vs. 29.4±13.1，p=0.008），亞急性呼吸照護病房日數也較少（22.7±10.2日 vs. 32.8±13.1日，p=0.007），均具統計顯著差異；兩組的總住院日數沒有統計差異（p=0.696）。
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胰臟癌病人在診斷前大多已呈現高度營養不良，某些特定病患必須接受全胰臟切除，來達到較佳的癌症治療效果，然而在胰臟癌惡病質高度發生威脅下，全胰臟切除病人必需同時面臨營養不良高風險，加上內分泌胰島素缺乏，及外分泌消化系統功能異常雙重壓力夾攻下，在營養供應及血糖控制之間必需重新達到平衡。本次個案在數年前接受惠普手術，持續追蹤；此次因局部腫瘤復發以根除性治療方法，接受全胰臟切除術，術後住院期間及出院之後介入營養治療。依病人腸胃道功能及耐受度，調整進食內容、依血糖波動調整胰島素劑量、依體重變化及未來化療，反覆重新修訂化療營養目標，再以體組成分析及生化數據來評值營養治療介入成效。病人在接受營養治療後，進食狀況良好、血糖趨於穩定、體重持續恢復，並接受計畫性術後化療。全胰切除手術病人相關代謝異常包括：內外分泌、術後併發高風險、營養不良高風險。本篇報告藉由此個案，綜述臨床上透過跨團隊合作介入營養治療，確保病人營養狀況、血糖控制及更好的醫療處置及提升照顧品質。
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眩暈是國人求醫常見之原因，可藉由健保資料庫資料，來分析眩暈在台灣的流行病學與醫療資源使用情況。在2006年，台灣成人之眩暈盛行率為3.13%，女性為男性2倍，1年內再發生率37.7%，在冬天及春天發生者佔多數。追蹤這些病人1年，發現其中0.5%發生中風，比例明顯高於沒有眩暈的對照組；中風者男女比例相同，但皆隨著年紀風險增加，合併糖尿病、高血壓、高血脂、冠狀動脈疾病、及心室顫動者的風險較高，而高血壓風險達3倍。因眩暈而就診在2006年達527,807人，每次發作之就醫平均2次，處方藥物使用平均26.9天，患者多數在診所就診，就醫次數、藥物及住院天數，在不同醫院層級與不同專科治療皆有所差異。
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前庭性偏頭痛對人們的影響甚鉅，就先前的統計，偏頭痛大約影響了1-2.7%的人口，其五花八門的症狀更是時常讓臨床工作者難以辨別，雖然目前前庭性偏頭痛已有一套診斷標準，但我們可以發現有一群患者狀況非常貼近前庭性偏頭痛，但卻因當前的診斷標準相對嚴苛的性質，而無法被歸類在其中。另外，部分病人還會包含有聽力波動或耳鳴的狀況，因此我們就自身多年的臨床經驗，將前庭性偏頭痛的觀念更進一步延伸，稱為內耳型偏頭痛，當中包含6項分類：前庭性偏頭痛（vestibular migraine, VM）、偏頭痛相關之暈眩（migraine associated dizziness, MAD）、良性反覆性眩暈（benign recurrent vertigo, BRV）、耳蝸性偏頭痛（cochlear migraine, CM）、耳蝸前庭性偏頭痛（cochlear vestibular migraine, CVM）、偏頭痛相關之梅尼爾氏症（migraine related Ménière's disease, MRMD），藉由這6項分類來更精準的歸類病人，得到適當的治療。
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良性陣發性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo, BPPV）是頭暈最常見的病因。Dix-Hallpike maneuver可診斷約佔耳石症8成的後半規管耳石症（posterior canal BPPV, PC-BPPV），患耳的耳石因重力之故，帶動內淋巴液流動，致壺腹（ampulla）的頂帽（cupula）偏移，誘發出向上併廻旋性眼振，Epley maneuver和Sémont maneuver等耳石復位術是治療首選。平躺下左右側躺檢查（supine to head-lateral test）可診斷約佔耳石症2成的水平半規管耳石症（horinzotal canal BPPV, HC-BPPV），出現向地眼振為管耳石型水平半規管耳石症，出現逆地眼振為頂帽沉石型水平半規管耳石症。治療方式有持續姿勢法（forced prolonged position, FPP），即讓病患躺向眼振較弱側連續10-12小時，難以承受長時間側躺者可採用其它復位術治療，如barbecue maneuver和Gufoni maneuver。前半規管耳石症（anterior canal BPPV, AC-BPPV）最為罕見，Dix-Hallpike maneuver呈向下眼振，治療方式毋須考慮患耳為何側，均採頭仰懸復位術（deep head hanging maneuver）。
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梅尼爾氏症（Ménière's disease, MD）又稱作美尼爾氏症，是一種內耳疾患，病患會有陣發性眩暈、波動性聽損及耳鳴、耳脹等症狀。其典型的病理變化為內耳內淋巴水腫（endolymphatic hydrops, EH），及內耳毛細胞和神經元受損；然而，梅尼爾氏症的詳細致病機轉尚不明確。目前診斷標準以臨床症狀為主，缺乏確定診斷的客觀性檢查，內耳功能檢查及磁振造影檢查（magnetic resonance imaging, MRI）檢查仍是輔助的角色，多用於鑑別診斷（如突發性耳聾及前庭性偏頭痛）。治療上，控制梅尼爾氏症急性發作及預防復發為首要目標，多可靠藥物治療達成，少數頑固性眩暈需要介入性治療，如鼓室內注射，或是手術以抑制眩暈。本文從歷史淵源開始，介紹梅尼爾氏症的流行病學、症狀、機轉、診斷及治療，期望能讓臨床醫師更認識這個常見疾病。
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持續姿勢－知覺性頭暈（persistent postural-perceptual dizziness, PPPD）是持續存在大於3個月的非旋轉性頭暈，可因姿勢改變、或對空間移動的感受敏感而惡化。這是一個新定義的功能性疾病。病因可能來自平衡功能適應不良造成的惡性循環。發病前的誘因事件，影響了病患的平衡控制，導致肌肉繃緊、步伐變小、過度警覺並且過度仰賴視覺維持平衡。即使在誘因事件結束後，病人仍無法重新適應，因而持續頭暈。這是一種相當常見的慢性頭暈，好發於中年，女性比例較高。教育病人讓病人認識自己的診斷，同時進行認知行為治療，並以前庭復健讓病人重新統合平衡系統，最後輔以藥物，如此結合多重專業，才是最佳的治療。