Journal of Medical Education
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台灣醫學教育學會,正常發行
選擇卷期
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自主原則係指患者在理性狀態下有權決定自己的行爲，包括決定及選擇醫療專業人員及治療方式；醫療人員認爲對患者有益的醫療行爲亦應先得到患者之充分授權或認可。因此自主原則常被認爲易與傳統的醫主原則相衝突，整合或協調「病人自主」與「醫主」兩大原則，有赖於良好的醫病溝通；其基本前提在於醫師應能充分提供患者可理解的病情知識與治療方法及可能引起的利與弊，以獲取病人的同意。健康照顧的基礎在於建立及尊重患者之「自主性」，本文主要以此爲主軸，並以「知情同意」爲範例，討論其内涵及相關之影響因素與衍生之問題。「知情同意」常用的表達方式爲同意書簽署，其主要功能在於表現其對患者「自我決定權」的尊重，鼓勵患者能更積極主動地參與治療決定。簽署同意書應視爲一動態「過程」，而不是一紙靜態的「證明文件」。簽署的過程包含了資訊的提供、患者之充分瞭解、主動意願、同意簽署、醫事人員之敎育患者而獲患者之主動同意；整個簽署過程對於治療進行通常具有正面價值。自主原則爲人性醫療的根本準則，其徹底落實有赖於倫理敎育品質的提昇；以個案爲中心、以實例爲基礎之啓發性討論式敎學，配合臨床實習與督導，及師長的床邊敎學與臨場示範等身敎方式都是培養醫學生未來能尊重及創造患者「自主」的有效方式。
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台大外科100是台大醫院外科部，針對86學年度五年級醫學系學生所做之臨床敎育改革方案的總稱。本計畫是由召集人醫務秘書林佐武副敎授，在總主持人外科部主任張金堅敎授的大力支持下，與外科部各功能分科主任所共同研擬的臨床敎學方案。内容是外科的核心課程，總共有100個題目，每一個題目都是先陳述一個病人的病情，附帶幾個問題，讓學生在學期開始之前，就可以先行預習。上課時，老師僅就問題的内容作討論，讓學生可以從回答問題中去發揮，在30分鐘内，就能夠對該項疾病有了基本的常識認知。題目的安排以本土化爲原則，把台灣常見的外科相關疾病納入，每天討論十題，在十天内完成。外科從敎授到總住院醫師都要參與敎學，也算是總住院醫師的訓練課程。實習的最後一個星期，還安排每位學生跟定一位老師，以增進學生對外科醫師工作及生活型態的認識。如果試辦成功，將可作爲將來發展核心學分的濫觴。
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台灣目前的小團體敎學雖然仍在起步的階段，但是對此種敎學方式的評估是刻不容緩的。在重新建構了比較適合於團體學習的量表—團體學習因素量表—之後，本研究即在檢测和評估此量表的運用情形。本研究根據204位參與小組敎學的醫學系學生，在經過兩次的測試之後，再以確認性因素分析的方法，重新檢驗團體學習因素的模型與資料配合的程度。結果顯示在控制各因素與指標問項，使其彼此之間互不相關之後，五個次量表中，仿同互動學習、自我揭露、人際關係和參與度比較能正向的代表團體學習因素，而規避／衝突則受團體學習因素的影響爲負向的且程度較低。而對各個次量表而言，前測與後測之間的穏定性都相當的高，綜合這些結果反映出本量表是可以作爲一學習團體評量的工具。但是研究結果同時也建議，團體學習因素量表本身仍有一些可以改進的地方。且因研究本身的限制，乃需要更多的實證資料來檢證，特別是應用在具有不同特質的對象上。
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台大醫學院從1992年開始進行敎學評鑑，做爲敎學評量及課程改革的參考。評鑑係以本院敎學發展委員會敎學評鑑小組統一設計的「台大醫學院敎學效果調查表」，對醫學系以及與醫學系合班上課的其他科系學生進行問卷普查。本研究以85學年度普查的資料分析敎學的成效。本年度由學生負責分發問卷，共調查26門課程，問卷回收率只有30.7%。評鑑結果中「整體評量」與「敎學態度」、「敎材内容」、「敎學方法」三個測量項目的相關性分析顯示，敎材内容與學生對敎師的整體評量結果關係最大。評鑑結果與課程學分數、授課敎師數、敎師職等的相關性分析顯示，學生對4學分課程的敎師表達「最肯定意見」的比例最高，對3學分課程的敎師表達「肯定意見」的比例最高，而對6學分課程的敎師表達「最肯定」以及「肯定」意見的比例都最低(p=0)。比較84及85年度6學分之大體解剖學、生理學、生物化學、微生物及免疫學、以及藥理學的評鑑結果，發現在「敎學態度」、「敎材内容」、「敎學方法」或「整體評量」方面，這兩個年度不同的學生對這些課程的敎師表達的滿意度並無明顯差異。學生對課程的肯定在敎師人數不同的課程間雖有差異(p=0)，但與敎師人數多寡則無一定之線性關係。學生對敎師表達「最肯定意見」的比例則以敎師人數1-4位的課程爲最高(p=0)。在「敎學態度」、「敎學方法」、及「整體評量」方面，各職別敎師間的差異性不具有統計意義。但是在「敎材内容」的評量上，副敎授被肯定的程度高於敎授以及其他級別敎師（包括臨床敎師、兼任敎師以及邀請之外校敎師）(p=0.03)，助理敎授和講師受肯定的程度亦高於敎授以及其他級別敎師(p=0.008)。
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為進一步瞭解醫學院實施通識敎育後，醫學院和非醫學院學生對課程之反應，特別對前者以「人與醫學」，後者以「醫學與生活」為例，做一評估和探討。「人與醫學」主要敎授醫學院及公衛學院各學系學生醫學的發展歷史。「醫學與生活」主要教授非醫學院學生醫學知識。每週一次，每次2小時，以大講堂授課方式敎學。此次調查，「人與醫學」修課學生250位，「醫學與生活」修課學生212位。期末測驗時，在答案紙附上問卷調查，包括：課程有否幫助，內容是否適當，授課講員是否適當，以及詢問印象最深刻的講题為何，和建議改進事項。結果顯示在「人與醫學」課程內容和講義方面有69-79%的學生認為很有幫助、有幫助或是很恰當和恰當，而在「醫學與生活」則有89-95%在這個範圍。至於認為課程內容和講義尚有幫助、沒有幫助或是尚恰當和不恰當者，在「人與醫學」為21-31%，在「醫學與生活」只有5-11%。舉例、實用和幽默的敎學方式與學生對授課主題是否印象深刻有關。在建議改進事項方面，印製講授内容大綱或中文講義是學生最需要的，限制上課人數則為學生第二大要求。內容儘量生活化、常識化，多舉案例、多談臨床經驗，和幻燈片儘量中文化也是共同希望的。在「人與醫學」比較特殊的建議改進事項是希望有小組討論機會和能實地參觀。由上面的研究，我們可以瞭解對醫學院學生而言，「人與醫學」的敎學技巧尚待加強，而對非醫學院學生而言，醫學知識的灌輸，顯然受到相當大的歡迎，但仍有可以改進的地方，而印製中文講義，和限制上課人數，是應立即著手進行的。
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本研究探討利用全球資訊網建置之非同步電腦輔助敎學環境下，使用管理軟體與否，對牙醫系學生牙科放射線學臨床實習學習成效之影響。全班二十四位本年度五年級牙醫系學生參與此學習成效研究，以該班級於四年級修習牙科放射線學課程之部分期末測驗作為評估工具，實習時學生分為兩組，第一組於實習中接受無管理式全球資訊網電腦輔助敎學，第二組於實習中接受使用管理軟體之全球資訊網電腦輔助敎學，兩組同學於實習後立刻接受測驗，以比較實習時使用管理軟體與否的全球資訊網電腦輔助教學對學得知識記憶保存之影響。結果顯示，兩組學生於期末考之表現無大差異(t=0.24, P=0.41)，無管理式全球資訊網電腦輔助敎學組實習結束後同學測驗成績為期末考時之75.1%，而使用管理軟體全球資訊網電腦輔助敎學組實習結束後同學測驗成績為期末考時之83.0%。此研究結果顯示依目前之實習方式，實習時之輔助學習系統有其需要，而使用管理軟體的全球資訊網電腦輔助敎學有較好的輔助學習效果(t=2.35, P=0.05)。為更深入了解全球資訊網敎學管理軟體建置之非同步敎學環境對牙科放射線學學習成效之影響，需要長期研究之資料，並應使用更廣泛客觀之評量工具。
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醫學教育改革的內容可以分為課程改革、敎學改革、師資培育與敎學成效評估四大部份。這四部份是相輔相成，缺一不可的。在四大部份中，敎學人才的培養最為重要。敎學的成敗與執行敎學任務的敎師是息息相關的。尤其是小班敎學的實施必須要大量的敎師人力，敎師培訓工作更是刻不容緩。台大醫學院為貫徹醫學敎育改革工作，實施以學生為中心、採小組為方式的PBL教學，分別於84及85學年度分批派遣年輕敎師到國外知名醫學院（美國羅徹斯特大學醫學院、賓州大學醫學院及約翰霍普金斯大學醫學院）作種子敎師的培訓。先後共培訓20名敎師。本研究乃針對台大醫學院敎師國外培訓計劃作計劃之評估研究，作為改進計劃及其他醫學院進行醫學敎育改革的參考。本研究參考Meurer等人從文獻分析所獲得的敎師培訓計劃評估指標加以修改作成21項指標，並收集台大醫學院敎師培訓計劃的相關資料，把相關資料內容依照21項指標作分類整理，再將整理結果送交相關的學者專家作內容分析。結果顯示專家學者對於評估指標的適用性除參加者出席情形、長期效果的評估、成果效益分析及成果對敎師的影響四項有反對意見外，皆認為適合作為本研究之評估指標。在評估資料與指標的符合度方面亦以長期效果的評估與成果效益分析兩項的符合度最低。在滿意度評價方面，評估者對敎師培訓計劃在大部份的指標的表現皆有很高的評價，須改進的地方包括計劃的自我評估，尤其是敎師的滿意度評估，並需進一步考慮作成本效益分析以及長期效果評估。