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整合性心臟照護中心之規劃設計

自民國八十七年起，心臟疾病首度超越事故傷害，成為國人第三位主要死亡原因；在美國與德國，心臟疾病也早已超越惡性腫瘤，成為十大死亡原因之第一位（1999年）。隨著人口年齡結構老化、飲食習慣西化等的影響，因心臟疾病所致之死亡率必將逐年遞增，有關心臟疾病治療與照護的重要性也與日俱增。心臟疾病之治療與照護有賴於檢查單位、心臟內科與心臟外科之通力合作；然而在現今之醫療照護體系下，心臟內科與心臟外科在行政上分別隸屬於內科部與外科部，其合作程度與反應速度難免受到影響。為提供病患便捷、有效率之醫療服務，除了心臟內科與心臟外科在軟體上的整合外，各心臟照護相關單位在空間硬體上的整合也非常重要。本文針對整合性心臟照護單位（中心）的規劃設計做一探討。整合性心臟照護單位（中心）應有下列的功能單位：門診區、非侵襲性檢查區（包括超音波檢查室、心電圖室及病患報到區、等候區、病患更衣室與置物櫃等）、侵襲性處置區（包括心導管室、心臟手術室、病患等候區、準備室、恢復室與工作人員更衣室等）、心臟加護病房、心臟復健中心、及行政單位與後勤支援單位等。在設計上應遵循以「病患為中心的照護」理念來設計，其空間設計應儘量塑造有利於療養的氣氛，期望能創造一個有助於病患康復的優質環境。

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產後憂鬱症

憂鬱症為二十一世紀最重要的疾病之一，而成年女性憂鬱症是男性的兩倍，許多證據也顯示女性生殖系統荷爾蒙改變的確會影響女性的情緒變化，產後憂鬱症即是一例。目前國人對生理疾病較重視，容易疏忽對心理疾病的探討，產後憂鬱症並未引起廣泛的重視。其實，母親若有產後憂鬱症將會對嬰孩的認知、語言表達、注意力造成不良影響，嚴重則有自殺或帶嬰兒一起尋死的危險，不可忽視其重要性。因此，本文將藉由相關文獻，回顧產後憂鬱症的由來、診斷標準、流行病學、病因、鑑別診斷、高危險群及治療，期待增進醫界對產後憂鬱症的重視。

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以基層診所醫師擔任醫學生社區醫學課程教師之模式評估

背景及目的：為了了解醫學系學生至社區診所觀摩學習之可行性，本研究探討社區診所基層醫師兼任執業教師的可行模式及讓醫學生從社區的層次認識真實的醫療狀況外，同時根據Kolb氏的「經驗學習理論」模式觀察學生之學習週期與學習型態。研究方法：整個計畫在醫學大學醫學教育之管理架構下，由醫學院家庭醫學科負責執行，並由醫學院之教學醫院某醫學中心家庭醫學部負責與社區診所醫師之協調聯繫。本研究遴選醫學中心鄰近社區的診所開業醫師共計十二位擔任社區執業教師，這些醫師於民國九十年九月至九十一年六月一學年度二學期中在其執業場所對醫學系四年級學生進行每週一次共十六週、每次三小時的教學。每次二至四名醫學生至一診所見習觀摩，學生以輪調方式分派至不同執業老師處見習，每處以兩次見習為一梯次，兩次內容分別以第一次診所學習觀摩（選擇病患會談、觀察醫師執業內容及如何處置病患、就學習綱領某一焦點主題提出討論等方式）及第二次追蹤輔導及提報告討論為原則。結果：依社區執業教師教學意見調查，十二位社區執業教師中一般反應良好。但少數教師覺得有下列因素稍微造成社區執業教師之困擾：由於教學導致時間上過於緊湊，無法妥善規劃個人時間（1位）、為兼顧教學，對病患之照護變得不足（2位）、為了教導學生，須額外付出心力準備資料或教材（3位）、多了醫學生參與，病患感覺不舒服或有微詞抱怨（5位）、診所空間不足，多了醫學生見習覺得礙手礙腳（3位）、診所其他工作人員無法配合教學活動或工作被干擾（2位）。學校也提出一些方案，例如以「提供輔助性教具」、「文具耗材核銷補助」、「彈性替代性學習時間選擇」、「發給感謝狀、資格證書或教學診所牌幟」、「教學績優者提供教職升遷機會」等來提高社區執業教師之教學意願。學生之反應不錯，從學生自我評估表發現社區診所課程確實讓學生認識了許多學校課堂上所不易體驗到的基層醫療實務。以Kolb所提「經驗學習理論」為基礎架構，針對學生的學習過程的學習型態加以記錄分析，學生仍期待以「回應觀察」及「抽象概念」等較被動的學習模式居多。結論：本研究顯示社區執業醫師執行社區醫學教學是一可行模式，課程中加入問題導向學習教學將可提高學生主動學習之成果。

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Prior Induction of Heme Oxgenase-1 with Cordycepin Attenuates Renal Ischemia and Reperfusion Injury in Rats

已有學者指出冬虫夏草可保護腎臟免於aminoglycoside導致的傷害，可增加紅血球細胞膜上SOD的活性並降低MDA量。許多腎臟疾病包括glycerol引發急性腎衰竭，aminoglycoside引發急性腎衰竭，cisplatin引發急性腎衰竭，及缺血再灌流導致之腎衰竭被發現可誘發heme oxygenase-1表現增加。在CYP代謝之一連串反應中可產生大量氧化自由基。這些氧化自由基會導致之腎臟傷害。本實驗證實冬虫夏草前投予四週[e0.8gm/day(0.2gm/ml)]，可經由調控老鼠腎臟heme oxygenase-1蛋白表現增加來降低因缺血再灌流導致之腎臟傷害，而非經由CYP代謝減少所產生。

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Correlation of Demographic Characteristics with Action Verbal Fluency Test in Elderly Community Residents

Background and Purpose: Impairments in verbal fluency have been noted in various neurological and psychiatric disorders. Action Verbal Fluency Test (AFT) is a newly validated verbal fluency test that is used to assess semantic knowledge, retrieval ability and executive function. Recent studies suggest that AFT is sensitive to the integrity of fronto-subcortical circuit. Current study was undertaken to investigate the effects of age, education and gender on AFT performance in healthy elderly and to provide preliminary normative data in Taiwanese population. Method: One hundred and forty five community-dwelling, independently functioning individuals aged over 64 were tested on the AFT. Mini Mental State Examination (MMSE) was used to screen for cognitive impairment. Subjects were asked to produce as many different things as possible that people do in one minute using their mother tongue. Results: The AFT score was significantly influenced by level of education (Pearson correlation coefficient r=0.44, p＜0.001). A difference in AFT performance was noted significantly between educational years group below 9 years and that above 9 years. When AFT scores were regressed on age, gender, mother tongue and education, education emerged as the sole significant variable (β=0.39, t=4.47, p＜0.001) for AFT score. Conclusion: Education attainment was significantly correlated with AFT score while age and sex did not significantly influence the performance of AFT.

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Surgical Treatment of Midclavicular Fractures in the Elderly

目的：許多論文對於中段鎖骨骨折提出各種不同的手術治療方法。然而，對於年長患者的鎖骨骨折相關研究卻相當地少。本篇論文主要是陳述一種簡單安全的內固定方式，可以有效地治療年長病患的鎖骨骨折。方法：本篇研究包含44位年紀大於50歲的病人，在1997年至2003年期間，因中段鎖骨骨折而接受手術，以開放性復位及Knowles pin固定治療，術後平均追蹤的時間為34個月，病人的結果是以Constant and Murley的肩關節評分來評估。結果：病人患肢的肩關節平均分數是84分，而對側的平均分數是86分，兩者並無統計上差異(p=0.65)。以Knowles pin固定的手術平均時間是32分鐘，而傷口的平均大小是4.1公分。另外，Knowles Pin固定具有相當高的骨癒合率(97.7%)及低的植入失敗率(2.3%)。結論：對於年長的病人合併有中段鎖骨骨折，而且手術治療是適應症的，利用Knowles pin來治療，的確可擁有許多的優點。

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Survival of High Risk Breast Cancer Patients Treated with Cyclophosphamide, Methotrexate and 5-FU as Adjuvant Therapy

早期乳癌患者若有四顆或四顆以上腋下淋巴轉移，其預後極為不佳。我們於1996年七月開始嘗試用兩種反應率最高的藥物（adriamycin及paclitaxel）做為前導，銜接以cyclophosphamide，methotrexate，及5-FU(CMF)這種作用機轉不同的傳統處方，治療了十六個合於條件的病患。在平均追蹤了五十五個月後，結果五年的無病存活率為82%，五年的總體存活率為92%，急性及長期的毒性都相當輕微。我們認為，這是一種安全有效的輔助化療處方，值得臨床運用。

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Psychiatric Morbidity of Patients Treated at a Temporary Medical Aid Facility in Mongolia

背景與目的：臺北市立聯合醫院醫療團隊於2004年4月到蒙古國烏蘭巴托市與蘇赫巴托市義診，共11天服務1061人次，年齡介於4-91歲。本研究報告為此次義診之第三篇報告，旨在探討接受義診患者之精神病理特徵，並探討簡式症狀量表(BSRS-5)作為精神疾病患篩選之適用性。方法：本研究報告之分析對象為求診個案中，完成醫師臨床檢查且填寫BSRS-5問卷量表者。BSRS-5為5題症狀評量表，包含失眠、焦慮、憂鬱、憤怒、人際敏感等五項目，每題就嚴重度評分由無至非常嚴重（0-4分），此量表可透過自填與訪談進行。結果：共計有1004人納入本研究之分析對象，男性327(32.6%)人，女性677(67.4%)人，平均年齡為45.6±16.0歲。主訴為疼痛者佔就診個案之98.8%。本研究中BSRS-5之Cronbach α值為0.88，以BSRS得分6分作為精神疾病診斷篩選之切割點，發現1004位求診個案中，有42.3%的個案符合精神科疾病的嚴重度，女性比率(47.0%)高於男性(32.7%)。篩選為精神科疾患個案者，若以症狀發生嚴重度觀之，症狀困擾在嚴重程度以上者，依序為憤怒(50.6%)、失眠(45.9%)、焦慮(36.0%)、憂鬱(27.8%)與人際敏感(5.6%)。就精神疾患比率與BSRS-5測量之總分及五項個別評分而言，女性均比男性嚴重；20歲以下之個案，罹患精神疾患之比率比其他年齡層高。臨床主訴中，頭痛與精神病理症狀嚴重度，包括BSRS-5總分、失眠、焦慮、憤怒密切相關。此外，失眠困擾之嚴重度與主訴心臟疼痛、血壓之收縮壓與舒張壓成正相關。結論：蒙古兩地區義診門診病人之精神疾患比率與其他地區之基層醫療門診病人相似，就心理困擾程度而言，女性比男性嚴重。BSRS-5為一簡便之自填量表，可適用於大型義診，作為精神疾患之篩選。本研究由問卷測量發現有高比率之輕型精神疾患，但臨床醫師的臨床診斷中並未涵蓋精神科診斷別，其原因值得進一步探討，然此一發現亦可作為未來相關義診活動規劃之重要參考。

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妊娠合併闌尾炎

背景：妊娠中合併闌尾炎，其罹病率約介於0.06~0.1%。雖不多見，但由於在妊娠愈晚期，其診斷愈不易，且又因為容易導致流產之併發症。故若在術前未和病患及家屬詳盡溝通，取得良好共識，極易引起不必要的醫療糾紛。個案報告：這是一位26歲女性病患，於九十三年六月十八日來本院急診，主訴一週前曾因腹痛而接受開業醫安胎2天並返家休養4天，當時為妊娠第二十一週（預產期：九十三年十月二十二日）。六月十八日早上因急性腹痛合併上腹疼痛而來急診室求診。經內科醫師會診外科、婦產科及泌尿科醫師後，除發出病危通知單外，並在「妊娠第二十二週合併腹膜炎」之急性腹症條件下，轉送開刀房。於全身麻醉下，接受剖腹探查並切除闌尾及網膜。病患於六月二十一日被發現“胎死腹中”。於六月二十三日經陰道娩出壹死胎女嬰。吾人報告此案例，是希望提醒同儕醫師注意其併發症及術前溝通，並對診斷及預後方面作一回顧。

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腎上腺腺瘤造成之原發性皮質醛酮症

五十多年，原發性皮質醛酮症由原來被認為稀有的疾病，現在發現可能是高血壓中可治癒的最常見的原因。而其在高血壓的病患中的盛行率，也由以往認為大約為0.5-2%，上升到5-10%左右。但一直為臨床醫師所忽略。本篇文獻報告一個案，因頑固性的高血壓、低血鉀及反覆性肌肉無力達三年之久。入院進行一系列內分泌檢查，發現是腎上腺腫瘤分泌過高之皮質醛酮所造成之原發性皮質醛酮症。經泌尿外科予以腹腔鏡腎上腺切除之後，病情痊癒。因此，僅以此個案報告，針對原發性皮質醛酮症作一個文獻回顧。