國立臺灣大學職業醫學與工業衛生研究所學位論文
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目的： 本研究目的為使用SF-36, WHOQOL-BREF, 和 EQ-5D三種國際間認可且常用之生活品質問卷，探討慢性肝病病人是否會因為個案收案的方式不同而導致再測可信度測試的結果有所差異。 方法： 本研究於台灣北部某大型教學醫院，於門診時收集慢性肝病病人自填式的生活品質問卷，其中採取兩種不同的收案方式進行，第一種方式：先於醫院門診填寫前測問卷，於兩週後讓個案在家中填寫後測問卷，再以郵寄方式寄回。第二種收案方式：則是前測與後測問卷都是讓個案帶回家填寫後以郵寄方式，寄回間隔也是兩週。本研究經過台大醫院研究倫理委員會審查通過後進行。第一種方式同意參與的個案人數為69人，完成前測與後測兩次問卷填寫之有效問卷共52份 (回覆率=75.4%)。第二種方式同意參與的個案為180人，完成前測與後測兩次問卷填寫之有效問卷共127份 (回覆率=70.6%)。問卷分數經計算後，以paired-t test和 intra-class correlation coefficient (ICC)比較三種問卷再測信度，及使用Bootstrap re-sampling的方式檢定兩種收案方式的再測信度是否具統計上的差異。使用independent t test比較兩種收案方式之前後分數差異，再以多迴歸分析控制相關潛在性干擾因子進行分析探討。 結果： 第一種收案方式問卷再測信度ICC值最低為0.37最高達0.81；第二種收案方式則為0.61-0.87，經分析比較後發現這三份問卷在第二種收案方式中各面向的ICC分數均高於第一種收案方式。在Independent t test兩種不同收案方式的比較上，除了EQ-5D疼痛狀態有達統計上顯著差異以外 (分別為0.1 ± 0.4 vs. 0.0 ± 0.3, p=0.04)，其他問卷中狀態變項皆無發現有所差異，並進一步使用多迴歸分析，在控制年齡、性別、教育程度後，並無統計上的顯著差異（p=0.06）。比較前測的三種問卷後，發現EQ-5D有較大的天花板效應(75.0%-100.0%)而且平均utility值很高(0.95±0.08)，證明這個問卷有較少的敏感性去量測疾病程度較輕的狀況，WHOQOL-BREF產生的天花板效應較小（1.9%）而且沒有地板效應。 結論： 本研究的結果發現以郵寄方式收案及使用WHOQOL-BREF和SF-36問卷較適合慢性肝病病人的生活品質調查，建議未來針對此族群進行生活品質研究者，可將本研究結果當作參考。
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奈米材料已被廣泛的運用在許多領域中，其中奈米氧化鋅在催化、光學、磁學、力學等方面展現出許多特殊功能，使其在陶瓷、化工、電子、光學、生物、醫藥等許多領域有重要的應用價值。然而奈米氧化鋅相關的毒理研究並不多，需要進一步的研究探討。 另一方面，許多研究指出奈米微粒健康效應與傳統使用的質量濃度相關較小，而與顆粒濃度或表面積濃度相關較大，但是目前研究多以氣管灌注模式暴露實驗動物。氣管灌注方式暴露動物，無法掌握奈米微粒粒徑及濃度，所以我們開發微粒產生及暴露系統，利用全身性呼吸暴露的方式，將不同粒徑以及濃度之氧化鋅微粒暴露於健康大鼠，觀察其肺部及系統性的毒性效應。除此之外我們也探討毒性效應與量度單位(dose metric)之關係，並且進一步利用基準劑量模式(bench mark dose)推估氧化鋅之基準計量。 我們以微粒產生系統產生粒徑約為35 nm及250 nm的氧化鋅微粒並以全身性暴露腔進行大鼠暴露，產生微粒的同時以掃瞄式電移動微粒分析儀自動監測儀（SMPS+C）進行微粒粒徑及濃度的監測。分別進行35nm粒徑:低、中、高濃度以及250nm:低、中、高濃度的暴露，每組暴露6隻大鼠，並以在相同暴露條件下，微粒通過高效能過濾器(HEPA)之空氣為對照組(4隻/組)，共計60隻。暴露後24小時進行犧牲，並採集周邊血液樣本，測試血液中血球數目（CBC/DC），同時採集其肺泡灌洗液（BALF）進行肺部發炎及傷害指標的分析，包括總細胞數、血球分類計數、乳酸脫氫酵素（LDH）及總蛋白質（Total protein）。 實驗結果顯示微粒產生器可穩定產生粒徑約為35 nm 以及250 nm的氧化鋅微粒，35nm組低、中、高濃度所產生的奈米氧化鋅微粒，數目濃度分別約為1.5×106、2.1×106、7.9×106 #/cm3；250nm組低、中、高濃度之數目濃度分別約為6.2×104、1.5×105、4.5×105 #/cm3。 動物實驗結果發現，不論是在35 nm或250 nm粒徑下，大鼠暴露於低、中、高濃度的氧化鋅微粒後，在肺泡灌洗液中的嗜中性球百分比（Neutrophils）及總細胞數相較於對照組有顯著增加，並且呈現劑量反應關係（p＜0.05）。同時，暴露於高濃度組別之乳酸脫氫酵素也顯著高於控制組（p＜0.05）。另外，在周邊血液方面，暴露於兩個粒徑之高濃度組的白血球數目（WBC）相較於對照組有顯著增加（p＜0.05）。 毒性效應與量度單位的結果顯示，相較於重量濃度與顆粒濃度，表面積濃度與肺部毒性效應之劑量曲線在兩種粒徑最為類似。進一步利用基準劑量模式推估得到表面積濃度之基準劑量下限為1.1×104 mm2/m3(以35nm、100nm、250nm氧化鋅換算之重量濃度分別為1.14、3.24、8.11mg/m3)。本研究發現，健康大鼠在暴露低於目前氧化鋅燻煙之容許濃度標準(PEL, 5 mg/m3)之奈米氧化鋅微粒會誘使健康大鼠發生急性肺部發炎與傷害以及系統性發炎反應，而目前法規是否能妥善維護勞工之安全，仍有待進一步研究。
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背景 降血壓藥物治療能夠有效預防高血壓所造成的併發症。但目前醫學界對於何種降壓藥是最適當的第一線藥物並無完全一致的共識。針對臨床上降血壓藥物實際處方情形的了解，能夠幫助我們來改善對高血壓病患的治療成效。本論文的目的，首先希望探討台灣目前對單純高血壓患者的降壓藥物處方型態和趨勢，並且和國際上主要的高血壓臨床指引之建議做比較；然後我們進一步利用全民健康保險資料庫來進行效果研究 (outcome research)，探討不同種類的降壓藥物是否對預防高血壓患者併發中風的效果會有差異。 方法 首先我們利用全民健保資料庫20萬人抽樣歸人檔 (1997至2004年)，從其中找出6,536位年齡在30歲以上，並且在1998年之後新診斷暨治療的單純高血壓病患，分析他們在1998至2004年間的所有降血壓藥物處方情形。 此外我們利用全民健保資料庫100萬人抽樣歸人檔來建立一個回溯型世代研究 (retrospective cohort study)，以進行降血壓藥物的效果研究。在1999年至2004年間，共有29,759位年齡在30歲以上之新診斷暨治療的單純高血壓病患。我們利用「時間相依之Cox比例危險模型 (time-dependent Cox’s proportional hazards model)」來分析他們併發中風的風險性。 結果 我們發現國內新診斷單純高血壓病患的降壓藥物處方情形隨著其年齡、性別及就醫院所層級而有所不同。不論是單一降血壓藥物處方或是併用多重降壓藥物之處方，鈣離子阻斷劑 (calcium channel blocker) 是處方頻率最高之藥物；其次是乙型交感神經阻斷劑 (beta-blocker)。雖然利尿劑之費用最便宜，但它在單一降血壓藥物處方中之處方頻率僅8.3%；在全體降壓藥物處方中之處方頻率也只有19.9%。而血管升壓素受器阻斷劑 (angiotensin receptor blocker) 的處方率卻隨著時間遞增。利用多變數羅吉斯回歸分析控制相關變因後發現：醫學中心或區域醫院之醫師開出較多之血管升壓素受器阻斷劑的處方。 在探討不同種類之降壓藥物對預防高血壓併發中風的效果研究當中，這29,759位新診斷暨治療的高血壓病患在6年追蹤期間當中，總共有1,078個病人發生中風，其中包括654位缺血性中風患者。經校正過各危險因子後發現：藥物順從性低、年紀愈大、男性、合併糖尿病或心臟病之患者，有較高的中風風險。不同種類的降壓藥物並未被發現有中風風險的差異。但在進一步的分組分析當中，我們觀察到使用乙型交感神經阻斷劑的單純高血壓患者相對於沒有使用該類降壓藥者，具有較高之缺血性中風風險 (hazard ratio：1.3，95%信賴區間：1.0-1.6，P = 0.046)。 結論 我們的研究結果顯示台灣國內目前對高血壓之藥物治療的實際情況，距成本效果 (cost-effectiveness) 的目標仍有相當之差距；換句話說，在高血壓之藥物治療上仍有相當的改善空間。服藥順從性差是決定高血壓患者發生中風併發症的關鍵因素。本研究雖然沒有發現不同種類的降壓藥物會造成併發全體中風風險之差異性，但卻顯示使用乙型交感神經阻斷劑可能和較高的缺血性中風有關聯。這部分的因果關係仍需進一步的研究來加以否證。
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背景：代謝症候群是增加罹患心臟血管疾病的風險。它包括前期高血壓及與第2型糖尿病。睡眠時數不足會大大增加高血壓，糖尿病及肥胖的風險。文獻研究有關睡眠及代謝症候群的關係還不太明確。 目的：研究睡眠時間與代謝症候群之間的關係 研究設計：橫斷面觀察研究。 研究對象：台灣地區高科技工廠員工年度體檢及自我評估的健康的問卷（12762例，收集於2006-2007年之間）。 測量方法：代謝症候群以亞洲版的National Education Cholesterol Program的標準來診斷(至少符合以下標準其中3項：空腹血糖> 100 mg/dl，男性腰圍>= 90 cm、女性腰圍> 80 cm，三酸甘油酯>=150 mg /dl，男性高密度脂蛋白< 40、女性< 50，血壓> 135/85 mmHg) 不同的生活方式和睡眠時數變相。 結果： 代謝症候群盛行率佔此研究人口之5.66%。約有80 % 代謝症候群的員工自述每天睡眠小於7小時。相對於那些沒有代謝症候群的員工，比較多的代謝症候群的員工在工作日及休假日睡眠時數顯著的睡少於7個小時(工作日(Odds ratio(OR) = 1.36，95%信賴區間(CI)，1.10-1.70)和休假日(OR=1.36, 95%CI, 1.10-1.70))。 校正過干擾因子如性別、年齡及抽菸習慣後，睡眠時數和代謝症候群的關係仍然顯著 (工作日OR=1.35 95%CI, 1.09-1.68); 休假日OR=1.26, 95%CI, 1.01-1.56)。其他重要的相關性因子包括男性，目前年齡超過30歲、吸煙歷史及輪班工作。 結論：每天睡眠數量少於7小時似乎與代謝症候群有關。今後工作的目的和研究會需要釐清睡眠和代謝症候群的因果關係。
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研究目的：本研究透過主動追蹤職災勞工，探討目前制度下我國職災勞工健康、家庭、社會等層面所受的影響，以及現今職災照顧網絡的運作。 材料與方法：本研究於民國96年7月至96年12月，在台大醫院病房以半結構式問卷，訪談40位發生職業災害後被送往台大醫院急診治療並轉住院的勞工，以蒐集其基本資料與受傷狀況。並在勞工災後六個月，進行電話追蹤(n=31)，瞭解受災勞工健康與復工情形。 研究結果：在40位受訪者中，男性32位，女性8位，平均年齡40.1±10.3歲；教育程度以高中職(52.5%)為主，國中以及以下者有32.5%；工作多半是勞力密集度高、收入低的藍領階層；27.5%的勞工沒有固定雇主、45%的勞工在小型企業工作；九成以上勞工家庭收入遠低於主計處公佈的家庭收入平均水準；有3位勞工沒有勞保，6人投保項目與實質發生事故之工作內容不符。災後六個月訪談發現，職災受害者除了存有疼痛、活動功能限制等生理不適，也面臨工傷假被剝奪、勞資關係緊張與經濟壓力之困境，而這些狀況在未復工勞工中特別明顯。至於沒有投保勞保以及投保身份錯誤的勞工，研究發現他們所受到的經濟保障較少，家庭所面臨到的經濟衝擊也較大。由於目前台灣對於職災勞工沒有單一服務窗口，再加上資訊不普及，許多職災勞工無法有效利用現有社會資源。 結論：性別、年齡與社經地位，不但影響職災發生機會，也影響勞工復工與補償情形。在面對制度不完善的勞工保險補償系統，以及資源零散的社會照顧網絡，本研究認為透過診治中心個案管理制度，讓個案管理師及早與受災勞工接觸，可改善此缺失。
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癌症為重要的公共衛生議題，也會對於病人、病人家屬及社會產生經濟負擔，在台灣，癌症的診斷與治療為全民健保給付重大傷病中的第二位，而計算癌症病人的經濟負擔不止對於經濟或政策規劃有幫忙，也對於全民健保的永續經營有助益。癌症特別的醫療成本（caner-specific medical costs）是一種代表整體經濟負擔的指標，且與癌症併發症與死亡率有相關。關於癌症預防與治療策略之成本效果評估，癌症特別的醫療成本也可以提供一種重要的參考值，但是較少有研究針對癌症進行長期的成本分析研究。長期的醫療成本可以透過整合終生存活率與長期成本函數，一種利用Monte Carlo method的半母數研究方法已經應用於預測長期存活，尤其是當存活資料高設限狀態時，此種半母數研究方法主要的觀念為借用國家生命統計表的存活函數當作參考族群來預測。此外，全民健保給付資料庫可以提供給研究者評估長期癌症特別的醫療成本函數，因此第一個研究為評估重大癌症對於中央健保局的經濟負擔。在研究的17種癌症中，結果顯示血癌不只是最高的平均每人年醫療成本（207,000 TWD），每人終生醫療成本也是最高（2,404,000 TWD），但因為乳癌具有較高的罹患率、較長的預期壽命與慢性併發症，乳癌的整體社會終生醫療成本（5,046 million TWD）比血癌(2,312 million TWD)高。 生命人年損失（Years of life lost）是代表一種族群為基礎的死亡指標，同時原則上也給了會造成早死或無法治癒的疾病更大的權重。此外，終生存活或預期壽命提供了比死亡率更多的意涵，也與臨床醫師、健康經濟學家、政策決定者與保險公司有相關。但是，當在預測終生存活時，右設限是一個挑戰，尤其是存活較久的癌症。因此，第二個研究為評估重大癌症的終生存活與生命人年損失，同時也進行不同統計方法準確性的評估研究，比較使用此種半母數研究方法來推估終生存活與使用母數方法的差異性。結果顯示乳癌、子宮頸癌、卵巢癌與皮膚癌的終生存活超過15年，而鼻咽癌、血癌、膀胱癌、腎臟癌與大腸直腸癌超過10年。血癌為最長的生命人年損失（19.34年），準確性的評估研究也證實在高設限率下，此種半母數研究方法推估的相對誤差大致小於5%。 肝小細胞癌為全世界第五種常見的癌症（每年有564,000個新病人），同時也造成每年約55萬的死亡，台灣每年約7,000位病人死於肝小細胞癌，約9,000位病人被新診斷。但是較少有研究針對肝小細胞癌的不同治療進行成本效果分析研究，而且因為倫理與邏輯因素，要針對肝小細胞癌的不同治療組進行前瞻性的臨床控制性試驗有其困難性。因此第三個研究是以回溯性方法來進行肝小細胞癌的不同治療的成本效果評估，主要是用此種半母數研究方法來預測終生存活與使用全民健保資料庫來推估醫療成本。結果顯示開刀組有最長的終生存活（79.6月）而支持性治療組為最短的終生存活（17.3月）。終生醫療成本為USD 22,189（開刀組）與USD 14,642（肝腫瘤內酒精注射組），進一步推估開刀組病人每多活一年的醫療成本為2,941 USD/人年。總結來說，此種半母數研究方法透過實際的資料來預測終生存活與終生醫療成本可以應用於公共衛生領域上之成本效果評估。
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奈米氧化鋅被廣泛的應用在工業以及生產上，其大量的生產也造成了工人在製造、包裝及運輸過程中的暴露機會。有研究指出，奈米微粒進入生物體內會引發發炎、血栓以及心血管疾病，甚至進一步穿透細胞間隙進入循環系統，透過再分佈到達體內各器官、組織。本研究的目的在應用微透析技術連續採樣的優點，探討氧化鋅在動物循環系統的濃度變化情形。以及氣管灌注奈米氧化鋅至動物體內後，氧化鋅在器官、組織間的分布情形，並以此作為後續氧化鋅相關健康危害研究的基礎。 本研究使用七週大之 Sprague-Dawley 雄鼠，實驗分為呼吸暴露以及氣管灌注實驗兩個部份進行。微透析採樣部份以鼻腔暴露方式暴露於乾淨空氣1小時後 接續暴露50 nm 級之氧化鋅微粒4小時，暴露期間以微透析進行血液透析液連續採樣。第二部份將市售奈米氧化鋅及細微粒氧化鋅利用氣管灌注方式暴露至老鼠體內，每組實驗動物三隻，劑量為 5mg/kg，並在暴露後3小時、6小時、12小時、24小時分批進行犧牲，取得血清、血漿、全血、心臟、肺臟、肝臟、腎臟樣本，經微波消化後以感應耦合電漿質譜儀定量分析鋅濃度。 微透析透析液分析結果顯示，在體外實驗的回收率僅有4.3 %，在不同批次的實驗當中透析液的鋅濃度也未隨時間出現明顯變化趨勢。實驗動物體內高鋅背景值也對實驗結果造成影響。氣管灌注的實驗結果指出，在奈米氧化鋅以及細微粒氧化鋅實驗動物當中血清、全血，以及肝臟的鋅濃度有隨時間上升的趨勢，其他如血漿、心、肺臟及腎臟樣本中之鋅含量則未觀察到明顯的變化。實驗動物暴露不同粒徑大小微粒後各個器官的鋅濃度分布的差異也未達統計顯著。 本研究結果指出應用微透析採樣技術於奈米氧化鋅暴露實驗採樣並不成功，且需要進一步的調整實驗參數、介質與透析溶液，改進微透析對氧化鋅微粒的回收率，再應用於將來的實驗當中。氣管灌注實驗中，動物體內鋅背景值干擾器官與組織的鋅濃度定量，血漿、心、肺臟及腎臟中鋅的濃度並無顯著變化，但血清中的鋅濃度變化支持了氧化鋅微粒進入循環系統的假設。另外，於肝臟觀察到明顯的鋅濃度提升，有可能是氧化鋅經由循環系統再進入肝臟。但另一推測是實驗動物在灌注的過程中將氧化鋅食入消化道所導致，這部份仍需進一步實驗證明肝臟中的氧化鋅來源。後續研究將應用同位素技術以及發展微透析技術於奈米氧化鋅在體內之分布來解決背景值以及動物體間差異性的影響。
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過往的研究中發現交通工具已經成為空氣中微粒的主要汙染源，並且發現柴油引擎以及汽油引擎所產生的微粒大部分均位於次微米（submicron）之下，近年的研究中發現次微米微粒（＜1μｍ）對於人體健康有更大的影響，動物及細胞實驗發現次微米微粒會造成大鼠的呼吸道上皮細胞有明顯的發炎反應，氧化壓力顯著的增加，並穿過粒線體膜對粒線體造成傷害，流行病學也發現長時間暴露於次微米粒徑微粒下會造成健康人血中嗜中性白血球增加，每秒呼吸容積（FEV1）、尖峰吐氣流量（PEF）降低，並會造成敏感族群（年長、呼吸道疾病）的心跳變異率顯著降低，收縮、舒張壓及血壓的上升。 本研究針對台北市純柴油與純汽油排放源，國光客運西站以及峨嵋機車停車場，採集環境中次微米以下微粒粒數濃度資料，以及紀錄兩地點經過採樣儀器之車流量，以了解次微米微粒在環境中濃度、粒徑分布，次微米微粒（<1μm）與超細粒徑微粒（<100 nm）與排放強度間之關係。 本研究利用Grimm SMPS+C於2008年2月20-22日、10月28-30日，分別在國光客運西站候車月台處以及峨眉停車場B1兩地點，進行連續為時72小時進行粒徑範圍11.1nm-1083.3 nm之微粒採樣並同時紀錄兩地點車流量資料，利用簡單線性迴歸( Simple linear regression )分析車流量與次微米粒徑微粒間之關係。 研究結果發現國光客運西站平均次微米微粒數量濃度為9.96×105 cm-3，峨嵋停車場平均數量濃度為2.71×106 cm-3，100 nm以下微粒粒數濃度佔總數量濃度的90％；巴士站與機車停車場之次微米微粒數量濃度在車流量尖峰時段與非尖鋒時段有明顯的差異，研究利用簡單線性迴關檢驗車流量與次微米微粒以及超細粒徑微粒間之關係，發現巴士站每小時車流量對於次微米（R2＝0.523）與超細粒徑微粒（R2＝0.533）數量濃度均有高解釋力，機車停車場每小時車流量亦對於次微米（R2＝0.802）與超細粒徑微粒（R2＝0.767）數量濃度均有高度解釋力，此外研究中發現巴士站中每小時車流量可解釋次微米以下粒徑範圍中271.8 nm以下之微粒，機車停車場每小時車流量則對於11.1 nm-27 nm粒徑範圍之微粒以及27 nm- 124.1 nm間微粒均有高解釋力 巴士站尖峰時段次微米微粒數量濃度為非尖峰時段的27倍，機車停車場尖峰時段次微米微粒數量濃度為非尖峰時段的12倍，其中機車停車場的尖峰時段濃度以及非尖峰時段濃度均高於巴士站；使用巴士站使用柴油以及機車停車場使用汽油之車輛車流量對於次微米微粒與超細粒徑微粒均有高解釋力，並且環境半開放之機車停車場解釋力高於巴士站。