臺灣大學醫療機構管理研究所學位論文
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中文摘要 世界衛生組織擬定全民健康的目的, 期望能藉由落實基層醫療保健來促進民眾健康, 因此, 基層醫療, 已被視為維護大眾健康極重要的一環; 台灣社會經過各個階段的變遷影響, 醫師的執業選擇也趨近於先進已開發的國家, 尤其最近全民健保的實施, 更對醫師的生涯規劃, 有著極其重要的影響; 近年台灣的醫療市場發展, 財團爲求多角經營牟利, 大力介入醫療產業, 台灣醫師的就業趨勢, 也愈來愈受到外在環境的干擾. 再看台灣整體的封閉式醫療結構仍未改變, 使得醫師一但選擇診所執業, 便不易與醫院取得聯繫, 醫院享有的最新醫療資訊與技術, 無法甚至不願移轉至基層醫師, 使得基層醫師的醫療品質受到民眾質疑, 醫師的專業發展亦受到阻礙難以與時俱進; 不能有效的利用基層醫療資源, 不僅增加醫療成本, 更讓基層醫師人力無法得到妥善的運用, 病患在醫院間流轉, 卻仍得不到完整的醫療照顧,醫院也視病患為衝量的財源, 不斷的安排檢驗與重複門診, 如此失衡的醫療生態, 如何降低醫療費用的支出? 因此, 健全的基層醫療才是維護大眾健康及降低醫療成本的有效工具. 醫師在其職業生涯中, 會在醫院繼續服務, 或是走向基層執業, 其間的選擇決定因素, 國內外已有許多理論與實證研究, 但選擇到基層執業的醫師, 其專業滿意度及身心狀況, 在卻少有研究深入探討. 在現況眾多不利基層診所執業的因素影響下, 正在基層診所的醫師面對如此複雜的競爭環境, 其身心狀況是否有足夠的抗壓性來面對這些挑戰? 執業醫師對本身工作的滿意度是否符合當初選擇基層的期許? 本研究以民國91年衛生署登記基層西醫診所之資料, 篩減後的8925間診所為對象, 將診所醫師個人背景, 執業前經歷, 執業現況與健康狀況為自變項, 執業生涯滿意度為依變項, 郵寄設計問卷, 回收1132份, 粗估無法寄達者5%, 回收率13.4%, 研究結果發現, 個人背景裡的執業型態單獨執業及聯合診所要比受僱醫師生涯滿意度高, 年齡輕的組群較年長者滿意度高; 執業前在醫院裡曾擔任科部主管的經驗者有較佳的執業滿意度; 執業現況中, 非為經濟因素選擇基層執業者以及持續與醫院受訓時相同科別執業者的滿意度較高; 而健康狀況三個構面分數較高較健康者的職業生涯滿意度比分數較低較不健康者為佳. 由本研究最終分析結果, 女性或是健康狀態較佳的醫師, 曾在醫院有行政主管經歷, 持續原來的科別, 沒有經濟壓力, 年齡較輕且是在聯合診所型態較短的工作時間, 這些條件下, 基層執業生涯滿意度會較高.
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醫院是提供病患治療的場所，災難發生時必須屹立不搖，才能提供病患必要與穩定的醫療服務。有鑑於此，台北市政府於2002年要求緊急應變責任醫院發展「醫院緊急應變指揮系統」，希望加強醫院應對災難的能力。雖然有學者對於「醫院緊急應變指揮系統」實施之缺失處加以研究、建議，但是卻少有研究涉及目前各家醫院建置系統的現況、醫院內部推行困難的因素。本研究目的係藉由2003年嚴重急性呼吸道症候群之應變過程，呈現北市收治SARS病患醫院其緊急應變指揮系統之建構及推行現況，及其實際運作困難之處，並描繪適於台灣本土「醫院緊急應變指揮系統」之架構。 運用質性方法進行研究之後，共收案12家醫院，再運用「應變計畫查核表」與SARS大事記交叉比對，所得研究結果如下： 1.醫院緊急應變指揮系統建置情況：醫院緊急應變指揮系統經由衛生局要求下才加以建置，其任務組織架構與美國醫院緊急應變指揮系統相似，經由演習發現的問題有：指揮官權限不明（100％）、社工人員功能不彰（100％）、醫事人力不足（67％）、紙上談兵的謬誤（58％）、後勤部門參與意願不高（50％）。 2. SARS流行期間醫院實際應變措施：成立緊急應變中心，並發現緊急應變指揮系統中，運作上有問題的小組有：財務組（100％）、後勤組（58％）計畫組（58％）、資訊官（25％），而應變中心運作是否成功，與管理方式以及應對災難之技巧有關。 3.後SARS時期之反省：國家政策、醫院內部、以及社區民眾之間的互相配合，才能使醫院緊急應變指揮系統發揮作用。
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為增進山地離島偏遠地區就醫可近性，健保局自1999年起陸續推動「山地離島醫療給付效益提昇計畫」，期能達到「平等就醫」和照顧「弱勢團體」的目的。本研究以設籍牡丹鄉5015位民眾為研究對象，利用健保局2001年7月至2003年6月申報資料進行次級資料分析。研究目的：1.分析「全民健康保險山地離島醫療給付效益提昇計畫」實施前、後民眾醫療利用情形。2.探討影響鄉內、外醫療利用之相關因素。 研究結果：1.鄉內門診使用率：由20.3％顯著上升至28.4％(p<0.001)。2.每人門診平均費用：鄉內由648.1元顯著下降至611.0元(p<0.001)，鄉外由862.2元上升至889.1元。3.就醫疾病別分佈：鄉內、外疾病別就醫人次百分比顯著改變，尤其以全鄉門診就醫人次最高的上呼吸道感染疾病，由過去鄉外佔90.4％顯著下降至72.2％，但是下背痛、挫傷、眼科、皮膚則鄉外就醫仍高。4.住院人次與費用則呈現上升情形，但可預防性住院下降達統計上意義。5.預防保健在成人健診與子宮頸抹片檢查鄉內服務人次顯著增加，兒童健診則呈現下降趨勢。6.影響是否使用門診因素之對數迴歸分析，整體而言「傾向因素」，女性、年齡大於65歲、不識字、有偶者；「能用因素」中居住村莊為：石門村與投保類別第三類；「需要因素」中有罹患慢性病與重大疾病者使用門診的機會較高。7.多變項分析，鄉內門診使用次數方面，整體而言「傾向因素」，女性、年齡大於65歲、小學、無偶者；「能用因素」中居住村莊為石門村、高士村與投保類別第三類；「需要因素」中有罹患慢性病者鄉內門診就醫次數較高。 研究結果得知IDS的確有助提升居民就醫可近性，未來應配合推動慢性病疾病管理及加強預防保健與衛教指導，以提升健康照護的品質。
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本研究目的在了解醫院內麻醉醫療相關資訊的供需狀況、手術病患對麻醉相關資訊提供服務之期望及實際感受之差異，並探討影響手術病患對麻醉相關資訊提供服務滿意度之因素。 本研究於2004年3月23日起至5月21日，採橫斷式調查方式，經由分層抽樣針對台北市某醫學中心146位常規手術病患與其麻醉主治醫師加以配對，採手術病患之面訪及麻醉醫師之自填問卷方式進行調查。共得136份手術病患及14份麻醉醫師之有效問卷，所得資料以SPSS 11.5v 進行建檔、除錯，使用次數、百分比、卡方檢定、成對t檢定 、因素分析、克-瓦二式單因子等級變異數分析、皮爾森積差相關及羅吉斯迴歸等統計方法進行分析，重要之研究結果如下： 一、麻醉醫師對麻醉醫療資訊服務之提供觀點 麻醉醫師的個人特性（性別、年齡、年資、執業量）對麻醉資 訊服務之提供觀點，不論在態度或提供內容上皆有不同項目之 顯著差異。 二、手術病患對麻醉醫療資訊服務之需求觀點 手術病患之「性別、婚姻狀況、有無麻醉經驗及術式」對麻醉 資訊之態度無顯著差異；對於麻醉資訊之需求內容也不因「婚 姻狀況、收入狀況、手術科別、術式及ASA分類」而有顯著差 異。 三、麻醉醫師與手術病患對麻醉醫療資訊供需服務的差異 （一）麻醉醫師及手術病患對麻醉醫療資訊之供需態度項目皆達到 顯著差異；對於麻醉醫療資訊之供需內容項目則在「麻醉方 式、麻醉過程、術後疼痛控制方法、減輕麻醉後不適」達顯 著差異。 （二）手術病患實際所感受到的服務品質得分皆低於其期望分數。 （三）手術病患期望之麻醉醫療資訊服務與麻醉醫師實際提供者除 了「提供的說明內容符合病患的需要」、「以病患能夠了解 的說詞提供説明」、「鼓勵病患發問及參與」、「及時解答 病患的問題」及「注重病患的個別性問題」等五項之差異不 顯著外，其他項目的差異皆達到統計上之顯著。 （四）手術病患實際感受與麻醉醫師實際提供之麻醉醫療資訊服務 僅在「麻醉醫師的服裝整齊」、「麻醉醫師的態度親切和 善」、「麻醉醫師有耐心地傾聽我的問題」、「麻醉醫師鼓 勵我有徵求其他醫師意見的權利 ( 第二意見 )」及「麻醉 醫師會更正錯誤的訊息」等項目之差異不顯著，其他項目的 差異皆達到統計上之顯著。 四、 麻醉醫師與手術病患對麻醉醫療資訊供需服務之滿意度差異 麻醉醫師與手術病患對麻醉醫療資訊供需服務之滿意度無顯 著差異。 五、 手術病患實際經歷及麻醉醫師處理麻醉後合併症之差異狀況 手術病患實際經歷之麻醉後合併症在「全身麻醉後喉嚨痛」 、「無力感」、「全身麻醉術中覺醒」、「靜脈注射藥物疼 痛」、「排尿困難」五項中與麻醉醫師實際處理之情況有顯 著差異。 六、影響手術病患對麻醉資訊服務滿意度之因素 影響手術病患對麻醉資訊服務之滿意度之因素有「麻醉資訊之 重要程度」、「見到麻醉醫師處」、「有無合併罹病症」、「 與麻醉醫師討論的內容」、「期望與實際感受麻醉資訊服務之 差異得分」、「手術科別」。 本研究建議相關單位於提供麻醉醫療資訊服務時，可參 考本研究麻醉資訊服務品質差異構面所涵蓋的項目，並考慮影響滿 意度之因素，於擬定麻醉醫療資訊服務時予以調整並作長期之追蹤 調查，將可獲得更有效的資訊，藉此提供使手術病患更滿意之麻醉 醫療資訊服務品質。
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全民健保實施至今已餘八年，由於醫療費用不斷上升，中央健保局除了在民國八十九年七月開始實施呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式，並於民國九十一年七月實施總額預算制度。因此，醫療機構在收入成長受到限制下，醫院與胸腔內科部之管理者將焦點專注在成本控制與管理，期望能獲得合理之利潤。 胸腔內科部門不但具有高成本、作業型態多樣化、產品複雜性高之特性，其所提供的服務包含門診、弁鈶邠d室、住院及教學研究，若以傳統責任中心制度分析之，僅能計算至部門成本，而無法提供各項處置作業與產品之實際成本資訊，亦無法作為管理者做為決策之參考。在眾多成本管理系統中，作業基礎成本與管理制度(ABC/M)最能反映醫院胸腔內科部門實際耗用的成本，且此成本資訊對於管理者有莫大的助益，故本研究之目的依據ABC/M之原則，建構胸腔內科部之作業與產品分析模式，並利用ABC/M提供之財務與非財務資訊，協助胸腔內科部達到成本管理之目的。 本研究選擇某醫學中心的胸腔內科部門為分析單位，就該部門92年3月之成本進行分析。首先，確認門診、弁鈶邠d室、住院與教學研究四項作業中心；接著，利用資源動因將胸腔內科部成本歸屬至各作業中心內之作業；最後，利用作業動因將作業成本歸屬至最終的產品，並計算各項產品之成本。 經由ABC/M實際規劃與分析後，本研究得到下列之結果：胸腔內科部確認二十九項作業與十九項產品；全科之毛利率為5.9%；就資源耗用而言，以醫材耗材佔51.7%最高，人力成本佔38.6%次之，儀器設備成本與作業費用分別佔5.2%與4.4%；就作業中心資源耗用而言，以住院佔78.3%最高，門診佔17.6%次之，弁鈶邠d室與教學研究分別佔2.9%與1.2%；就損益平衡點而言，住院之呼吸治療實際人日皆超過損益平衡點，弁鈶邠d室實際人次則未超過損益平衡點。 本研究論證ABC/M可應用於醫院胸腔內科部，且透過該成本管理系統計算各作業中心之作業與產品成本，可提供每位病患精確之服務成本資訊，進而協助胸腔內科部達到成本管理之目的；相較於責任中心之資源控制， ABC/M提供之非財務性資訊，有助於胸腔內科部管理者從事產能利用管理與績效評估；ABC/M提升胸腔內科部資源的管理及決策管理之能力，並做為未來獎勵之基礎。
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台灣基層醫療長期以來的經營模式大多數以單獨開業為主，醫師單打獨鬥的執業方式，在面對近幾年來的重大變革，如醫院大型化、全民健保財務的緊縮、精密儀器的購置費用昂貴加上消費者教育水準的提高、消費行為與習慣的改變等因素刺激下，國內基層醫療不得不重新規劃更適合現況的經營模式。從國外的文獻中得知，聯合執業模式可以提升醫療服務品質、增加醫療可近性、節省醫療成本，更可改善醫師的醫療水準與生活品質。 因此本研究針對台北縣地區醫師進行探討，包含如下之研究目的： 1.瞭解醫師在聯合執業議題上的認知與態度； 2.瞭解醫師在聯合執業相關行為的選擇； 3.探討影響醫師在聯合執業議題上的認知、態度與行為的相關因素； 4.分析醫師在聯合執業議題上認知、態度與行為間的關係。 本研究採問卷調查法，探討醫師對於聯合執業的認知、態度及其選擇行為之影響，聯合執業定義為二位或二位以上醫師所組成之正式組織，用於提供諮詢、診斷及治療等醫療服務，並可共同使用儀器設備與人力資源。針對登錄執業地點在台北縣的5003位醫師進行郵寄問卷調查，有效回收問卷1008份，有效回收率為20.15%。回收之有效樣本與寄發之研究對象經適合度檢定後均沒有顯著的差異，顯示回收有效樣本對寄發研究對象之代表性良好。 將回收問卷之資料區分為個人特質、對聯合執業的認知與態度、對外在條件的不滿程度、行為選項四種分類，進行分析。本研究結果發現：對於聯合執業的定義及優缺點之瞭解程度，有九成以上的醫師表示瞭解。在參與聯合執業的意願方面，則有超過六成的醫師表示願意。 台北縣的醫師對於聯合執業的定義、好處以及相關規定，具有高度的認知得分。但在聯合門診的詳細規定與有關的稅務詳細內容則較不清楚。 在聯合執業的態度問題經過因素分析後，可以區分為「外在激勵因子」、「個人感受因子」、「法令規章因子」三項，台北縣的醫師對於此三項因子皆傾向贊同的態度。 在選擇行為的比較中，大多數的醫師表示希望與不同科別的醫師共同合作；並且是以共同當老闆的模式來處理聯合執業的所有權以及經營管理的方式；收入的分配方式注重績效，而花費的負擔則認為應該由醫師來共同協調訂定。 根據研究結果的發現，本研究提出以下建議：（一）衛生主管機關應對聯合執業的相關法令規定多加宣導，並配合成功案例之說明，以解除醫師之疑慮。（二）建議衛生主管當局取消聯合門診及聯合診所的名稱，而統稱為聯合執業；並修改現行的法律條文，以增進醫師參與的誘因。（三）由於聯合執業的創立不少，但能夠長期維持經營者並不多，因此建議後續的研究者可以加入探討聯合執業的成功關鍵因素。
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本研究乃針對某醫學中心之健檢中心流程規劃進行研究，以求得理想的流程規劃方案。使用eM-plant作為模式分析設計及流程再造的工具，來建構一套健檢模擬系統。在經由模擬的過程之中，以不更改目前現有的資源之前提下，求得未來適當的流程規劃，可以有效的降低受檢者健檢的總健檢時間，以及在合理的等候時間裡提供所需的服務，達到提升醫療照護品質。 本研究主要模擬的實驗方案如下所述： 實驗方案一：依受檢者的不同檢驗套餐組合區分預約及報到時間 實驗方案二：各科醫師皆準時到診 實驗方案三：改變會診科別開始看診時間 3-1. 將半日精緻健檢之家醫科看診時間提早至上午9:00開始 3-2. 使泌尿科及婦產科前移至上午10:00開始，而其他科別提早至上午11:00開始 3-3. 各科醫師看診時間皆為12:00開始 實驗方案四：增加Ｆ檢查套餐 實驗方案五：綜合上述方案之條件設定進行實驗 研究結果發現，所有的方案除了增加F套餐外皆能使受檢者的總健檢時間以及上下午平均等候時間減少。建議後續之研究者能將受檢者之費用資料檔納入其研究範圍之內，更進一步評估健檢中心經流程再造後之成本效益分析。
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有鑑於氣喘盛行率日漸攀升，其所耗費之醫療資源亦相當可觀，故本研究利用國家衛生研究院所提供之全民健保承保抽樣歸人檔，期望能瞭解氣喘患者之醫療利用，以及可能影響其醫療利用之相關因素。因此針對氣喘患者進行兩部分之探討：一是以單次就醫為分析單位，探討氣喘患者之個人特質、季節、就醫場所等與醫療利用之關係；另一則是以一次療程為單位，探討氣喘患者之個人特質、季節等與其急性發作後三個月內醫療利用之關係。本研究之重要結果如下： 在單次就醫方面，性別對各項醫療費用皆無影響力，而年齡則以老年人跟小孩居多；而有重大傷病身份者，亦有較高之醫療費用，在醫院層級上，最常利用者為地區醫院，而在醫療費用上，以醫學中心最高；而就醫地點方面，以台北分局最多，東區分局最少。在季節方面，夏、冬兩季對費用之影響較大。門診部分之醫療費用平均為864.73元，診療及特殊材料費為102.02元，藥費為519.60元；住院部分之醫療費用平均為18,506.64元，不含病房費之醫療費用為12,977.15元，診療及特殊材料費為7,192.09元，藥費為3,843.49元；而在急診部分，平均醫療費用為1,499.59元，診療及特殊材料費為786.66元，藥費為326.13元。 在療程部分，年齡越大，醫療費用就越高；投保金額為24000-28800組，在總醫療費用、不含病房費之總醫療費用、總藥費、開藥天數及就醫次數上，相較於0-15840組都顯著較高，合併有心血管等其他併發症者，相較於有呼吸道併發症者有較高之總醫療費用；而無併發症者相較於有呼吸道併發症者，卻有較高之藥費。夏季較春季在總就醫次數上較多。一次療程之總醫療費用，平均需4,143.81元，扣除病房費平均需3,724.56元，藥費平均需1,226.84元，診療及特殊材料費平均1,641.24元，平均需就醫2.31次，開藥天數平均為14.58天，而平均住院天數為6.22日。 綜合本研究分析結果，在個人特質、季節、就醫場所特質等都有部分變項達統計顯著意義，可部分印證研究假說之推論。而根據研究之結果，建議衛生主管機關應多加重視孩童與老年人兩大族群，並宣導家庭醫師的重要性；亦可藉由分析氣喘患者之醫療利用情形，對氣喘醫療資源進行重新配置，如加強基層院所與民眾間的互動、對氣喘患者定期追蹤其健康情形、增設氣喘衛教師等，以提供氣喘患者更完善之醫療照護。 關鍵字：氣喘、醫療利用、全民健康保險、次級資料分析
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2003年全球多國歷經嚴重急性呼吸道症候群(Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS)疫病大流行，各國在防疫期間發展出不同的經驗，同時亦促使各國重新檢討本身的公共衛生體系，以及醫院感染控制措施及管理，數個國家或地區如新加坡、香港、日本等認為宜設置規劃專責傳染病醫院之模式，我國感染症防治醫療網亦在此催化於焉產生，指派特定醫院為感染症防治醫院，平時同時具備社區醫院及感染症防治醫院功能，疫情發生時作為收治病人之專門場所。 本研究之目的在彙整專家意見，尋求適用於評估感染症防治醫院績效之指標。本研究首先回顧文獻資料瞭解感染症防治醫院之功能、任務、歷史相關經驗等，研擬出一系列績效指標，利用德爾菲法，調查26位相關專家學者的意見。經過兩次的調查，本研究獲致具有高可行性、高重要性之績效指標共五項，分別是：防疫物資管理情形、院內各類人員感染症防治教育訓練辦理情形、感染症防治相關作業之標準作業流程訂定與執行情形、院級防治作業計畫書之訂定與執行情形、緊急狀況應變計畫訂定與演習辦理情形。 本研究並針對結果提出相關建議，供政策制訂者、醫院管理者、後續研究者參考。
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下背痛是常見且重要的臨床和國民健康問題，國內下背痛相關之醫療費用在健保支出佔了一定的比例，故本研究擬分析下背痛病人單次就醫和急性下背痛療程之醫療利用情形和影響因子。資料來源為全民健保資料庫承保抽樣歸人檔第一組和第二組1996-2001年資料，擷取ICD-9-CM前三碼為720、721、722、724，並扣除罹病部位明確為胸、頸部者為研究對象，計有下背痛門急診69,242人次，住院692人次，急性下背痛療程23,764個療程（下背痛發病後，治療期間在三個月之內者）。本研究之重要結論如下： 在1996-2001年下背痛單次就醫方面，西醫門急診佔85.0％，中醫門診佔14.1％，住院則有1.0％；病人特質上，以ICD-9-CM為724其他及未明示之背部疾患、女性、45-64歲，及私立醫院、基層院所、台北分局、內科系就醫者居多；醫療利用上，西醫門急診總費用平均為821.1元，中醫門診總費用平均為603.4元，住院總費用平均為37,380.5元。急性下背痛療程方面，以女性、16-44歲、投保類別為第一類固定雇主者、投保金額16,500-22,800元者居多；醫療利用上，每一療程就醫總次數平均為1.7次，各療程總費用平均為1,933.6元。 在下背痛單次就醫方面，西醫門急診各費用皆與下背痛ICD-9-CM、年齡、是否有重大傷病、就醫場所權屬別、特約層級、就醫地點、就醫科別有顯著關係；中醫門診各費用皆與年齡、就醫場所特約層級、就醫地點有顯著關係。住院各費用皆與下背痛ICD-9-CM、年齡、是否免部分負擔，和就醫場所特質之特約層級有顯著關係；急性下背痛療程方面，就醫總次數高低與年齡、投保類別、是否有慢性病有顯著關係；總費用（不含病房費）高低與年齡、投保類別、是否免部分負擔、是否有慢性病有顯著關係。 本研究發現下背痛ICD-9-CM、前傾因素之性別、年齡和投保類別、使能因素之投保金額、是否為低收入戶和是否免部分負擔、需要因素之是否有重大傷病和是否有慢性病、就醫場所特質之權屬別、特約層級、就醫地點和就醫科別，雖在細項費用上之顯著略有不同，但大致上皆為影響下背痛病人醫療利用之重要因素。