臺灣大學醫療機構管理研究所學位論文
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背景：個人健康記錄系統(PHR System)係一個可幫助民眾管理其個人健康記錄之工具，此系統除了可協助民眾記錄與儲存個人健康相關資訊，尚包括其他工具可輔助個人做健康決策，並增進與醫療專業人員之互動，因此，PHR系統不僅對病人之疾病有幫助，亦可協助個人管理並維持健康。PHR之概念近年來廣受歐美各主要國家及我國政府的重視，因此PHR系統之實現已是指日可待。然而，系統是否能真正發揮功效，乃決定於民眾對此系統之接受與使用程度。因此，瞭解使用者對於PHR系統之看法與態度，以做為政府以及醫療機構未來發展與推動之參考，係目前PHR系統發展與規劃初期相當重要之課題。 目的：本研究之主要目的在於瞭解民眾對PHR系統記錄內容與系統功能之看法以及偏好之儲存媒介，並以TAM為基礎，發展適當之模式以探討影響民眾PHR系統之知覺有用性、知覺易使用性、系統安全性信任、資料安全考量等各項知覺與使用意向之相關因素。 方法：本研究係採立意取樣之方式，以至台北市某醫學中心地下商場購物或用餐之18歲以上民眾為對象，利用結構式問卷調查民眾對於PHR系統記錄內容與應具備功能之看法，以及其對系統之相關知覺、使用意向、與可能之影響因素等相關資訊；其次，則利用結構方程模式進行分析，探討民眾對PHR系統之知覺有用性、知覺易使用性、系統安全性信任與資料安全考量等知覺構面對其系統使用意向的影響；以及人口變項、健康狀況、電腦自我效能以及主觀規範等因素對各知覺構面與系統使用意向之影響。 結果：本研究共回收607份有效問卷。研究結果顯示大部分之民眾均願意記錄或保存自己的疾病及用藥相關資訊，且樂於與醫師分享。而民眾所偏好之PHR系統儲存媒介前四項依序為隨身儲存裝置、個人電腦並備份於隨身儲存裝置、網站、網站並備份於隨身儲存裝置；大專以上學歷者有較多之比率偏好將PHR儲存在網路上、個人電腦並備份於隨身儲存裝置、以及網站並備份於隨身儲存裝置。此外，45歲以上之民眾有較高之比率選擇不想儲存或以紙本型式儲存其健康資訊，而44歲以下之民眾則有較高之比率偏好將其健康記錄儲存在網路上。 在民眾對PHR系統之各項知覺、使用意向與相關影響因素方面，民眾對PHR系統之知覺有用性持正向之態度，其主要受民眾對PHR系統之系統安全性信任、資料安全考量、電腦自我效能、知覺易使用性、以及主觀規範等因素所影響；在知覺易使用性方面，電腦自我效能與系統安全性信任對民眾PHR系統之知覺易使用性有顯著之正面影響，而年齡則有顯著之負面影響；在系統安全性信任方面，民眾對於PHR系統之安全性仍存有些許疑慮，而主觀規範、電腦自我效能對系統安全性信任有顯著之正面影響，教育程度則有顯著之負面影響；在資料安全考量方面，民眾對PHR系統內之資料安全仍存有相當之疑慮，且年紀愈輕之民眾對PHR系統之資料安全考量愈高；最後，在使用意向方面，本研究相關變項共可解釋使用意向50%之變異，其中知覺有用性、主觀規範、知覺易使用性以及系統安全性信任等四個變項對使用意向有顯著且正面之直接影響，而電腦自我效能雖對PHR系統之使用意向沒有直接影響，但卻透過知覺有用性、知覺易使用性與系統安全性信任對使用意向產生相當大之間接效用。 結論：民眾對PHR系統之使用意願會受知覺有用性、知覺易使用性、主觀規範、系統安全性信任以及電腦自我效能之影響，因此將來在PHR系統之設計上應力求系統介面簡單、容易操作；在推廣策略之研擬上則可加強宣導PHR系統所記錄之資訊內容與所具備之功能，強調其在民眾健康照護與管理上所能提供之助益，並顧及電腦自我效能較低之民眾，透過短片或簡報等媒介以簡單、易懂之方式向民眾示範PHR系統之操作，以提升民眾之系統操作能力與信心，若能再配合醫護相關工作人員之鼓勵，相信可獲得更大之成效。此外，在PHR系統發展與推廣之同時，亦應透過法令之規範、賦予民眾對相關資訊使用之同意權以及PHR系統明確之資料安全保護聲明等方式，降低民眾對於PHR系統之安全性疑慮，提高其使用意願。
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良性攝護腺肥大症（BPH）是一種常見的老年疾病，在過去最有效的根除方式仍是以經尿道攝護腺電刀切除術（TURP）為主，但近年開始以雷射（Laser）手術來代替電刀，國內外臨床報告中已證實有效，但在術後生活品質上的相關研究仍極少見，台灣地區僅有少數在臨床上的報告，與生活品質相關更是少見。 本研究針對某醫學中心在2006.1~2008.12間，接受兩種術式之病患共150名進行生活品質相關探討，以世界衛生組織生活品質問卷（WHOQOL）、國際攝護腺症狀分數（IPSS）、臨床症狀三種進行病患特性、術前與術後生活品質與疾病狀態改變衡量，比較病患是否會因接受不同手術方式而有所差異。 研究結果發現：病患在手術方式的選擇上，會因為年齡、教育程度、是否合併其他慢性疾病、家庭收入而有所不同。但不論接受何種手術方式，病患在術後改善情形均佳，其IPSS與滿意度均有大幅提升，而Laser手術方式在臨床結果上也能達到大幅改善症狀的效果，並可降低因手術所產生之風險。而接受Laser手術方式病患其生活品質健康狀態在心理範疇與社會網路滿意度明顯優於接受TURP之病患。 由本研究可知，雷射攝護腺手術的臨床效果與傳統電刀手術相似，但術後的生活品質卻有較佳的表現，且手術的安全度明顯較高，期望研究結果能作為健保給付政策之決策者的參考。
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背景： 隨著越來越多的論成效計酬和品質報告卡計畫在世界推行，醫療政策專家對於醫療機構的排名和組合分數(composite score)的議題感到有興趣並且有一些爭議出現。雖然一些研究已經討論過組合分數，但是仍然很少的實證研究利用組合分數及全國的資料庫來探討論成效計酬(P4P)下的醫院排名。簡單來說，我們仍然不清楚選擇組合分數的方法不同是否會對P4P的醫院排名有重大影響，特別是在組合分數包含有風險校正的結果指標時。而且每一個組合分數方法的不確定性(信度)和效度也很少一起在文獻中做比較。同時，小樣本醫院的問題，風險校正和課責制度(accountability)的議題也需要在建構組合分數一起考量。 目的：我們使用全國的資料來建構及實証糖尿病論成效計酬的潛在分數(包括兩個項目反應理論的模式及PRIDIT模式)和非潛在分數(包括原始分數加總、全有或全無分數及品質積存人年分數)。根據這些結果，我們摘要出潛在和非潛在分數的重要特性(例如加權機制)，並且做出如何與論成效計酬誘因設計的結構面配套的建議。 方法與材料：參加加成方案的糖尿病人除了需符合ICD碼250之外，還需在2007年就診4次及大於18歲，最後經過最大量演算法(plurality algorithm)以歸類給特定醫師。資料從中央健保局2005年1月至2007年12月的保險資料來。糖尿病的結果資料，例如糖化血色素的值，從中央健保局為醫療院所自行申報病人結果而設立的虛擬私人網路(Virtual Private Network，VPN)來。本研究為橫斷性研究，首先利用GEE模式校正糖化血色素的值，接者再運用不同的演算法計算出組合分數，然後用醫療機構排序的一致性、效度和信度等準則來比較不同的P4P組合分數。我們亦提供敏感度分析的結果以避免小醫療機構的對排名的影響。 結果: 我們發覺在非潛在分數方面，原始分數加總比全有全無分數好，原因在於其具有較高的信度和效度，及與潛在分數有高相關。潛在分數又優於非潛在分數，原因在於有更高的信效度，加權機制和豐富的政策意涵。其中，PRIDIT模式的效度優於所有的項目反應理論的模式，但是在信度方面卻相反。 結論: 我們整合了必要的元素以讓我們的組合分數研究更嚴謹，像是風險校正，最大量演算法(為了分配病人給一個醫師)和敏感度分析。我們也提出了如何在適當的時機點根據不同的潛在分數方法來做應用，以及如何與P4P的誘因結構做搭配。
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背景：工作壓力在健康照護領域中一直是很重要的議題。而精神科護理人員長期處於高危險及高度競爭的工作環境中，很容易直接或間接的工作壓力，導致對健康造成的負面影響或較高罹病風險。然而，過去相關研究大多著重在探討個人層次變項對壓力產生的健康狀況影響，而較少提及群體層次變項對健康的影響。 目的：探討精神科護理人員工作特性、工作壓力感受與自評健康狀況之關係性，並驗證群體層次(醫院)對個人層次(精神科護理人員)的影響。 方法：本研究採用行政院勞工安全委員會之「女性作業員工健康危害調查研究-醫護人員」計畫以及行政院衛生署國民健康局之「臨床醫護人員工作健康危害調查」計畫中部分精神科護理人員之樣本資料進行次級資料分析。對象為臺灣39家區域層級以上之綜合醫院及精神科醫院之精神科護理人員，有效樣本共計852份。研究工具為測量工作壓力之「付出-回饋失衡量表」及健康狀況調查的「台灣版IQOLA簡短36量表」，並以描述性統計、獨立樣本t檢定、單因子變異數和層級線性模型進行分析。 結果： 1.在個人層次變項方面，精神科護理人員的工作付出回饋失衡感受與身體疼痛、活力、心理健康構面達顯著負相關，其工作過度投入傾向則與一般健康、身體疼痛、活力、心理健康及社會功能構面皆達顯著負相關，另工作過度投入與付出回饋失衡之交互作用則僅與心理健康構面達顯著負相關。 2.在群體層次變項方面，精神科醫院護理人員的一般健康構面顯著優於綜合醫院精神科的護理人員，公立醫院精神科護理人員之心理健康構面顯著優於非公立醫院之精神科護理人員。 3.在階層線性模型之交互作用部分，僅醫院類別有正向干擾調節效果，即精神科護理人員在處於工作壓力造成其自評生理及心理健康狀況較差的情況下，其若任職於精神科醫院其壓力對健康的負面影響比任職於綜合醫院精神科的負面影響來得低。 討論：本研究透過跨層次的變項分析可進一步瞭解群體變項對個人層次變項的影響結果，除有助於後續研究者更深入的瞭解影響健康狀況因素間之關係外，更可提供後續研究者及醫院管理者在探討社會現象及內部管理時另一種角度的思維與視野。
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背景與目的：在全球面臨人口老化、慢性疾病負擔增加及醫療費用成長等挑戰下，促使社區初級照護的需求日益升高。又由於SARS、新流感疫情及食物安全諸多問題等一再威脅民眾健康，引發自然健康飲食風潮，惟市面上雖有很多標榜健康概念的餐飲選擇，但其實僅少數符合健康飲食標準。本研究著眼於嬰兒潮世代銀髮族自我照顧的需要與重視的價值，希望綜合所發掘的商機及相關創新研究，擬構社區健康餐飲服務平台結合其他照護服務之複合營運模式，作為發展銀髮族整合性照護服務企業之參考。 研究方法：本研究進行健康飲食產業分析、個案研究以探索相關解決方案及營運模式，再分析健康照護產業趨勢以找到潛在市場迎合未被滿足需要。此外，從創新研究以掌握營運模式創新、技術創新及新產品與服務創新等方向，以導出內部技術基礎發展模式，主要研究結果為營運模式基本架構。研究架構主要依需求驅動的供需因果關係，即依銀髮族對社區健康餐飲及人本照護服務的需求，關連上述供給面的研究。 研究結果：就健康飲食產業分析結果，「天然健康」、「當地生產」、「更健康的選擇」、「食物安全」及「自我健康管理」等項，已成為健康飲食的主要趨勢，「在家用餐」、「社區平台-虛擬與非虛擬」、「負擔得起的小奢華」、「全球化多樣性」等項，則為與生活方式有關的飲食趨勢，而「特別為銀髮族設計食物」預期將成為高齡化社會的新趨勢。次就個案營運模式比較結果，在產業微笑曲線佈局上，美國Whole Food Market專攻右半端成為全球有機食品零售通路領導品牌；台灣統一聖德科斯有機門市同時佈局兩端，創造高附加價值之利潤空間，而永豐餘生技偏重生產製造，且無法達到規模經濟，顯示經營與研發能量均不足。從健康照護產業分析中，發掘人本、以家庭為基礎及由跨領域團隊提供整合性服務等趨勢及人口老化導致各國居家照護市場成長。綜上，擬構營運模式基本架構中，市場定位為社區健康餐飲服務複合企業，目標市場為鎖定嬰兒潮世代之中高消費銀髮族，提供健康餐飲服務並整合照護服務方案，與其他業者作區隔。產品或服務線分為健康餐飲事業部（包括健康加值型奢華餐廳等）、照護服務事業部（以在宅服務為主）及諮詢與工作室。 結論與建議：社區初級照護網絡的供給缺口帶來潛在商機，最迫切的是嬰兒潮世代銀髮族未被滿足的在地老化需求，必須在社區內發展整合照護服務方案，經發掘銀髮族自我健康管理的特別飲食方案及在宅服務等具有潛在商機。創新營運模式並建構銀髮族為中心的價值網絡，提供以家為基礎的整合服務方案，透過健康餐飲事業部、照護服務事業部及諮詢與工作室之複合營運模式，以核心價值與社區內初級照護組織、家庭醫師診所及醫院等發展合作關係，並發展虛擬（網路等）與非虛擬（餐廳）之社區平台。整合價值鏈並以微笑曲線佈局，以跨領域專業團隊提供差異化的健康飲食與照護服務作為行銷訴求，蓄積研發能量以發展關鍵技術，創新機能性食物與飲料，達到發展品牌及智慧財產權的目的，並以創造高附加價值的利潤空間為最終目標。
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研究背景與目的：全民健保開辦的目的，是要集合社會大多數人的力量，降低民眾就醫的經濟障礙，以照顧全體民眾的健康。然而，隨著經濟不景氣，民眾可能因為長期失業或家庭變故等原因導致經濟發生困難，未能按時繳交保險費，暫時無法以健保身分就醫。本研究主要目的在探討經濟困難者在辦理欠繳保險費協助措施前後一年期間之醫療利用變化情形及與一般民眾之差異，及其相關因素。 研究方法：健保紓困貸款與分期攤繳保險費是目前經濟困難民眾欠繳保險費時最主要的協助措施。本研究以2007年向健保局台北分局申請辦理紓困貸款或分期攤繳保險費且在該分局加保的被保險人及其當時之眷屬為研究對象，分析其於辦理協助措施前後一年期間之醫療利用資料。對照組係以在相同分局加保之保險對象為抽樣母體，按母群體之性別年齡分布進行分層系統性抽樣。本研究之紓困組計有1,116人，分期組計有93,198人，對照組計有93,336人。本研究以紓困者或分期者與一般民眾各項醫療利用之差異中的差異分析(Difference in Difference, DID)，及「總醫療費用」、「門診醫療費用」、與「住院醫療費用」等3個醫療利用指標為依變項之線性複迴歸模型分析的結果，來探討保險對象於辦理欠繳保費協助措施前後一年期間內，醫療利用的變化情形與相關因素。 研究結果：1.欠繳保險費民眾在辦理協助措施後，會增加總就醫率、各類門診之就醫率、各類門診就醫次數、各類門診費用點數、急診就醫次數、及住診利用機率等類之醫療利用；與一般保險對象之醫療利用的差異，會顯著縮小，其中急診就醫次數、及住診利用機率，甚至會高於一般民眾。2.多變項迴歸分析顯示欠費者在辦理紓困貸款或分期攤繳措施後的總醫療費用、門診費用均會顯著增加；總醫療費用以分期者增加的幅度比較大；門診醫療費用則是以紓困者增加幅度比較大；而分期者的住院醫療費用亦會增加，但紓困者的住院費用雖有增加但並未出現一致增加的變化趨勢。3.住院與急診醫療利用的最高峰是出現在辦理紓困或分期前一個月，其次為紓困或分期後第一個月。而門診醫療利用的最高峰是在辦理紓困或分期後第一個月。4.醫療費用會受到前傾因素、能用因素、及需要因素的影響，不同年齡、性別、種族，身心障礙程度，慢性病種類、或是否有重大傷病在總醫療費用、門診及住院醫療費用上有顯著的不同；而不同投保類別則在總醫療費用及住院醫療費用上有顯著的不同；設籍省市別則會對民眾的門診醫療費用有顯著影響。 研究結論：整體而言，紓困貸款及分期攤繳2類措施，確能協助保險對象在欠繳保險費時排除就醫的障礙，而且，還款條件較優惠的紓困貸款措施對民眾在就醫率與就醫次數等項目的幫助程度會高於分期攤繳。而民眾確因急重症醫療需求而申請辦理紓困及分期攤繳，這兩項措施也確實協助民眾解決欠繳保險費時急重症醫療需求的問題，提供民眾及時的急重醫療幫助。 建議事項：1.建議主管機關持續辦理欠繳健保費協助措施，讓經濟弱勢民眾及時申請相關補助，避免因繳不起保險費而無法享受健保的照護。2.建議針對山地原住民欠繳保險費的情形予以特別關注，提供適切保險費協助措施。
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中文摘要 背景與目的： 不論是全球還是台灣都已面臨因「人口結構高齡化」而到來的高齡化問題，其在人口社會問題上是具有急迫性的；而在台灣方面，65 歲以上老年人口的門診與住院花費，超過全部人口醫療花費的三分之ㄧ。如何積極因應老化所伴隨的負面效應，使國民，充分融入及參與社會，並能更健康活躍地進入老年，並降低對醫療服務與社會資源的衝擊，是當今世界各國重要課題之一。WHO於2002年更提出對保護健康與維持安適政策的名詞：”active ageing”（活躍老化），且此名詞已變成全球與全國老化政策發展的核心。因此，本研究目的由WHO（2002）所提出活躍老化的架構，以長照住民的主觀感受為出發點，比較過去與現況，以瞭解台灣地區長期照護機構住民對活躍老化的看法與觀點，以提供業界與學界規劃老人未來生活之參考。 研究方法： 本研究的研究對象為某私立安養機構的長者共27人，工作人員共4人，主要目的在探討長照住民對活躍老化的看法與觀點，共舉辦4場焦點團體座談會與4場深度訪談。 研究結果： 安養中心長者活躍老化的因素以活動進行為主要的活躍因素，其次依序 為調劑身心、社會事務的參與、運動與打發時間、學習、宗教信仰、關愛與付出以及心理部份。而以工作人員角度對安養中心長者活躍老化的因素以宗教信仰為主要的因素、其他依序為活動、人際關係、心理因素。 建議： 依據本研究結果，提出下列建議：（1）建議長期照護機構的醫療服務提供者設置老人科降低長者行動不適而舟車勞頓的情形。（2）建議長者培養一件或二件興趣，並在日常生活中持之以恆去發展，以增進主動積極的態度與生活方式，並藉此使生活有重心，降低對老化相關的負向想法。（3）多舉辦幾次戶外郊遊，不僅增加活動的機會並藉以聯絡長者間彼此的情誼，以擴大社會網絡，強化社會支持系統。
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背景: Clopidogrel藥物已經是急性心肌梗塞的標準治療之一，但初始劑量的最佳給藥時間為何，仍然沒有定論。 目的: 研究Clopidogrel藥物給藥時間與急性心肌梗塞病患預後的相關性。 材料與方法: 本研究為回溯性、觀察性研究，針對2004年9月至2006年8月期間，三間醫院共254名急性心肌梗塞病患進行資料收集。排除不適用此藥物之病患後，研究人員收集病患基本資料、給藥時間、以及病患是否發生併發症之情況。病患進一步被分為早期治療組(到院時間至給藥時間間距小於四小時)以及晚期治療組(到院時間至給藥時間間距大於四小時)。 結果: 早期治療組之併發症機率明顯較晚期治療組低 (早期治療組併發症機率2.8%、晚期治療組12.6%，P=0.003)。早期治療的益處，在邏輯式迴歸分析以及分層分析之後，仍然相當顯著。晚期治療明顯與併發症有相關性，其勝算比為5.105，95%信賴區間為1.596 – 16.333，P=0.006。若將晚期治療組進一步分為兩個次群組(「4至24小時」，以及「大於24小時」)，則可觀察到「預後」與「給藥時間」的漸層相關性(Chi-square for trend, P=0.002)。超過24小時才接受到藥物的病患，其併發症發生率最高。 結論: 得到Clopidogrel藥物早期治療(小於四小時)之急性心肌梗塞病患，其併發症發生率較接受晚期治療之病患明顯降低。 關鍵字: clopidogrel, 急性心肌梗塞, 給藥時間
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本研究之目的為探討肝癌病人重複確診及越級就醫之情形及其影響因素。研究資料以全民健保資料庫2005-2007年承保抽樣歸人檔第1-25組共百萬人為基礎，定義門、住診主診斷碼為155、155.0、155.2之肝癌病人為研究對象。 研究結果顯示研究期間2005/3-2007/9內有第一次被確診為肝癌病人共1,282人，其中有重複確診共258人，佔20.12%，而這258人當中，往較高層級醫院重複確診者114人最多，佔44.18%；在醫療資源利用部分，258人累計重複診察費用和重複檢查費用（扣除確診當次）為1,070,765元和3,783,983元，分別佔全體肝癌病人之總診察及總檢查費用的24.01%、20.43%。另外在越級就醫方面，肝癌病人在確診罹病後的三個月內，非肝癌疾病之越級就醫門診人次及因越級就醫額外申報點數方面，相較於確診前三個月分別下降17.62%、21.46%。 影響是否重複確診之因素，以男性、有接受治療者、確診科別為其他科、確診醫院層級為地區醫院及基層診所者較容易有重複確診行為；而以無共病情形（C.C.I.為0分）、確診醫院層級越低者，確診後較會往高層級醫院再次就醫。 影響重複檢查、診察、總醫療費用之因素，以就診醫院家數越多、投保薪資越高、無重大傷病紀錄、無肝炎或肝硬化、接受栓塞療法及手術治療者、確診醫院層級越低及在健保局東區分局確診者會容易有較高的重複費用；進一步發現共病情形較為嚴重（C.C.I.為2分及以上）、接受化學治療、栓塞療法、手術及移植及確診醫院在醫學中心者，其第一家重複確診醫院所花費之檢查費用會顯著高於確診醫院（p<0.01）。而影響越級就醫之因素，以投保薪資越高、無肝炎或肝硬化、確診於基層診所及確診在健保局東區分局者較傾向於確診後增加越級就醫行為。 結論：本研究之肝癌病人確診後三個月內約20.1%的病患有重複確診的情形，但確診後相較於確診前，因輕病而越級就醫的百分比則有下降的情況。
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研究目的：了解國內乳癌病患之情緒、自我效能與資訊尋求行為間的關係，並檢定自我效能在女性乳癌病患之情緒與資訊尋求行為間，究竟扮演著中介因子或調節因子的角色。 研究方法：本研究包含量性資料和質性資料兩部份。量性研究部份：本研究採用橫斷性研究，經徵詢院方同意與倫理委員會審查後，最後以四家醫院作為個案醫院，以其一般外科(乳房外科)、血液暨腫瘤內科與放射腫瘤科門診之乳癌病人為研究對象，此外同時以採立意取樣選取國內之乳癌病友團體，郵寄問卷調查。於98年5月15日至6月30日收案期間，共發放765份問卷，總共蒐集292位乳癌病人有效樣本。質性資料則透過焦點團體座談會，了解女性乳癌病患情緒、自我效能與資訊尋求行為之相關影響因素。 研究結果與建議：女性乳癌病患之情緒透過自我效能的調節作用後對其資訊尋求行為有顯著影響。量性結果顯示，女性乳癌病患之資訊尋求行為會受到教育程度和目前癌症狀況影響，病患之情緒和其資訊尋求行為高度個體化；質性結果顯示，病友及病友團體的協助對乳癌病患之正面影響，包括穩定病患情緒，滿足病患資訊需求，更進一步影響病患就醫治療等相關決策，提升病患對疾病之了解與照護信心。對於後續研究之建議包括：1.同時將環境因素、文化因素及病患人格特質納入考量2.以病患整體的治療過程為分析單位3.以不同疾病的病患為研究對象，以獲得關於病患之情緒、自我效能與資訊尋求行為的影響 關鍵字：乳癌病患、情緒、自我效能、資訊尋求行為
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