中山醫學大學醫學研究所學位論文
中山醫學大學,正常發行
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自體免疫疾病是由於免疫系統失調，而產生不正常的免疫細胞、細胞激素及過量的自體抗體，影響自身的組織器官，造成病變。Interleukin-10(IL-10)在systemic lupus erythematosus(SLE)中異常的表現早已廣泛的被學者研究討論，在lupus大量表現的IL-10被認為與疾病的嚴重程度有著密切的關係。以siRNA來治療自體免疫疾病帶來了新希望，此法有很多優點，包括特異性高，不會造成免疫抗原性。由於RNAi作用必須在細胞質中進行，如何將人工化學合成的siRNA送入特定人體組織細胞中，是臨床應用上面臨的重要課題。JC病毒殼體已被研究當作一種基因載體，利用其殼體蛋白VP1可攜帶基因輸送至各種細胞，此法簡單且易操作。以JC病毒殼體攜帶IL-10之shRNA為主要目標，在RAW264.7細胞中測其抑制細胞激素產生之能力。首先將病毒顆粒以滲透壓震盪法（osmotic shock）包裝外源性核酸，再將病毒顆粒送入哺乳類細胞，表達或是抑制特定蛋白質，以影響細胞生理。以TR-PCR及Realtime-PCR的方式測量IL-10 shRNA對於抑制細胞中IL-10 mRNA表達的效率。以JC 病毒殼體攜帶shRNA輸送至細胞及動物，這種治療模式將有機會應用到治療人類自體免疫疾病。
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中文摘要-1 慢性肝病病人的matrix metalloproteinase-2活動性與cystatin C血清濃度的相關性 Relationship between matrix metalloproteinase-2 activity and cystatin C levels in patients with hepatic disease 目的：先前吾等研究已顯示cystatin c的濃度與肝病嚴重度有直接相關性。本研究則在探討matrix metalloproteinase-2（先前已被証明與肝纖維化有關）與cystatin在肝病嚴重度的關係。 設計與方法：連續收集154位肝病病人的血清，測量其cystatin C，matrix metalloproteinase-2（MMP-2）及metalloproteinase-9的濃度，並測量其他肝病參數。與40位正常對照組比較。 結果：病人的MMP-2及cystatin C濃度顯著比對照組要高，而MMP-9則較低。線性回歸分析顯示cystatin C與MMP-2有直接關係（Y=83.39+270.56X，R=0.38, P＜0.001）。MMP-2及肝病嚴重度亦有同樣關係。 結論：本研究首次展示cystatin C及MMP-2的關係。表示在肝病病人中兩者有某種相互關係。 中文摘要-2 慢性C型肝炎細胞激素（cytokines）的血清濃度及基因多樣性（polymorphism）的衝激（impact） 造成C型肝炎病毒（HCV）清除或者持續的因素尚無法完全清楚界定，其中宿主的免疫反應的重要性特別受到注意。 尤其幾個細胞激素（cytokines）的血清濃度及基因多樣性（polymorphism）在C型肝炎病毒感染的結果值得多加研究。 利用酵素連結免疫吸附分析法（Enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA）來測量72個C型肝炎病人及180個健康對照者的腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor alpha, TNF-α）介白素-4（interleukin-4, IL-4）及介白素-10 (IL-10)的濃度。同時更進一步，利用聚合酶鏈反應（polymerase chain reaction, PCR）限制酶斷片長度多樣性（restriction fragment length polymorphism, RFLP）來分析這些細胞激素的基因的單一核苷酸多樣性（single nucleotide polymorphism, SNP）及C型肝炎病毒感染的相關性。 這些分析的細胞激素的SNPs包括TNF-αG238A, TNF-αG308A, IL-4C589T, IL-10A1082G, IL-10T819C及IL-10A592C。 C型肝炎病人的TNF-α,IL-4及IL-10的血清濃度比對照組的值要高（P＜0.001）。再者，TNF-α G308A基因型（genotype）及對偶質（allele）在二組之間有意義的差別（P＜0.05），但其他的細胞激素就沒有差別。這些資料顯示在健康人及慢性C型肝炎病人之間，TNF-αG308A的多樣性的分佈可能是不一樣的。
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一、背景及目的 臨床門診之女性患者抱怨有下尿路症狀(Lower urinary tract symptoms)的困擾，其中又以頻尿(Frequency)症狀最多，可單獨或合併其他下泌尿症狀存在。我們必須針對此症狀背後所隱藏的真正病因，對症下藥去治療，才能使患者得到有效的症狀緩解。而尿路動力檢查(Urodynamic study)中的壓力尿流研究(Pressure-flow study)不僅可用來篩檢出具頻尿症狀的膀胱出口阻塞(Bladder outlet obstruction)患者，亦可作為日後治療的評估。本研究主要探討具有頻尿症狀的膀胱出口阻塞的個案接受尿道擴張(urethral dilatation)的治療，比較其治療效果及壓力尿流研究的治療前後變化及長期個案對於症狀改善的滿意度調查。並分析治療改善者的個案特質，做為將來臨床應用上治療成功的重要指標。 二、研究對象與方法 本研究自2005年1月1日至2006年6月30日間，收集中山醫學大學附設醫院婦產科一般門診固定單位就診的婦女；具有頻尿症狀者共162位，所有個案需接受骨盆檢查及尿液檢查及尿路動力學檢查。納入研究條件為尿路動力學檢查中發現解尿壓力(Pdet.Q max)≥35cmH2O，合併最大尿流速(Qmax)≤15ml/sec的個案診斷為膀胱出口阻塞。排除條件包括尿路感染、子宮脫垂二度以上，先前有實施尿失禁手術或子宮切除手術，神經性疾病、先前有注射Bulking agent，及曾有生殖泌尿道創傷的病歷史。將納入本研究的膀胱出口阻塞個案施以尿道擴張治療，治療後一個月回診接受尿路動力學檢查。尿道擴張術的Objective outcome是分析其治療前後排尿壓力的改善，最大尿流速的增加及尿容量的增加來評估。而治療的Subjective outcome是由個案陳述認為治療成功、改善或治療失敗。以SAS9.1的統計軟體分析治療後改善組及失敗組關於尿道擴張術治療前後其排尿壓力的改善、尿流速的增加及最大膀胱容量增加，並分析個案年齡、BMI、生產數及停經等個人特質與治療結果的相關性。 三、結果 所有31位接受尿道擴張術治療後的個案，其最大解尿壓力減少、最大尿流速增加及最大膀胱容量增加，都有統計上明顯差異，P值<0.05表示尿道擴張對所有個案都有顯著改善。有高達80.65%(25/31)的個案主觀認為治療成功或改善。 四、結論 本研究在排除條件後將收集的膀胱出口阻塞個案施以定期的尿道擴張，有80.65%的個案認為治療成功，我們認為尿道擴張對於經篩檢後膀胱出口阻塞患者有很大療效。我們分析個案特質，年紀愈輕、BMI愈小(<24)，及生產數愈少(parity<3)者，其治療後的成功或改善率較高。至於停經婦女則建議在尿道擴張時，再加上賀爾蒙補充療法，療效會更加顯著。
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近年來，雖然氣喘和過敏性鼻炎被認為是同一種疾病，但是仍有許多疑問無法回答。具有特異性體質的人中，為什麼有些人只產生氣喘的症狀，而其他的人卻產生過敏性鼻炎的症狀呢？具有特異性體質的人，在各種不同過敏病發展過程中，其顯性的表現哪一種因素扮演重要的角色呢？我們提出一個假設認為血管收縮素轉換酶[angiotensin-converting enzyme(ACE)]基因多型性可能是擔當過敏性鼻炎病童是否會合併氣喘症狀的一個重要角色。 本次研究共收集106位只具有過敏性鼻炎的病童和105位在年齡、性別和種族相一致的過敏性鼻炎同時併有氣喘的病童，此兩組病童都具有相同過敏免疫反應和對相同過敏原敏感，我們也收集了102位年齡、種族相符合且本人及其家族都沒有過敏病之兒童作為對照組；我們採用聚合酵素連鎖反應(PCR)來決定ACE基因型，同時測定血液中IgE和抗原特異性IgE抗體的濃度和eosinophil的數目。結果發現ACE基因多型性中DD基因型出現頻率在過敏性鼻炎合併有氣喘的病童，比只有過敏性鼻炎的病童有較高的出現率[P=0.018 odd ratio(OR)=3.257; (1.222~8.680)]，因此我們認為ACE基因多型性中DD基因型在過敏性鼻炎病童是否發生氣喘症狀扮演一個非常重要的角色。 依據GINA (Global Initiative For Asthma)指引，治療氣喘有許多藥物，包括口服或吸入型乙二型支氣管擴張劑、口服或吸入類固醇、茶鹼、白三烯素受體拮擴劑等。雖然如此，在長期使用藥物，尤其要考慮病童其順從度的問題，因此在效果的評估可能要加以斟酌，而且我們必須再次強調，藥物僅針對氣喘的症狀加以治療，在治療過程中或停藥後可能會再發病。皮下減敏治療的應用已超過80年，同時皮下減敏也是目前主要採用的減敏方法，但是此方法因皮下注射較不方便，且可能會有全身不良反應的副作用風險，因此最近許多研究都嘗試局部給予過敏原的方式：包括經口、鼻腔、舌下和支氣管等路徑。舌下減敏被認為是治療氣喘另一種有價值的療法，因此我們採用雙盲試驗且以安慰劑作對照組，歷經6個月的時間評估舌下減敏對塵螨過敏病童在臨床上和免疫學上療效的評估。隨機從6-12歲具有輕度到中度氣喘病童，且只有對塵螨 (D.p., D.f.) 過敏者分成二組，一組接受塵螨舌下減敏，另一組接受安慰劑，劑量為50/50萃取物，最高劑量介於41824 IR相當於1.7毫克的D.p.和3.0毫克的D.f.過敏原，在治療的整個過程中評估氣喘的症狀和是否給予其他氣喘治療藥物，並在治療前、中、後測量血液中IgE抗體，Eosinophil數目，ECP值、特異性IgE和IgG抗體，同時做皮膚過敏測試。共有20位病童完成本次研究，治療前所有病童在臨床症狀、給予其他氣喘治療藥物、皮膚測試和過敏免疫反應數值，沒有顯著差別。6個月治療之後，治療組在夜間氣喘症狀和特異性IgG抗體(p<0.05)比對照組有顯著差別；而在治療組中，治療後白天氣喘症狀，給予其他氣喘治療藥物，血清IgE抗體，Eosinophil數目，第一秒呼氣容積，夜間峰速計值比治療前有顯著改善，且整個過程中並沒有副作用產生，因此我們認為舌下減敏可能成為治療氣喘另一種方便且有效方法。
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研究目的：本篇研究是探討心血管藥物硝基化合物（nitro compounds）和脂肪酵素lipase活化性的關係。在試管內觀察硝基化合物和假單孢菌屬脂肪酵素（Pseudomonas species lipase,PSL）交互作用的特徵。 實驗結果:苦酸PA及收斂酸styphnic acid的特性是PSL的混合型mixed-type抑制劑inhibitors。從化學結構觀點，PA及styphnic acid帶氫氧基hydroxyl讓這兩種硝基化合物具親水性（hydrophilic），所以PA及styphnic acid能進入lipase的hydrophilic active site親水催化反應位置，成為這酵素的抑制劑是因為這兩個化合物的親水性特徵。 另一方面，TNT，RDX，及HNIW是PSL基本（essential）的活化劑（activators），從化學結構的觀點，TNT，RDX，HNIW比PA及styphnic acid較具疏水性（hydrophobic），因此當TNT，RDX，HNIW混合活性界面劑triton-X 100結合到PSL的co-lipase結合位置binding site，而成為基本的PSL活化劑。 有趣的是HMX及硝化甘油既不是這酵素的抑制劑也不是活化劑，因HMX及硝化甘油的疏水性hydrophobic特徵，使它們並不結合到PSL的反應位置（active site）。有甘油主鏈的硝化甘油比起其他硝基化合物具有更穩定的構形（conformations），所以和界面活性劑作用較鬆弛。 結論：本論文主要觀察，在硝基化合物中包括心血管藥物硝化甘油存在時，假單胞屬的脂肪酵素PSL催化水解對硝基苯丁酸酯（p-nitrophenyl butyrate） 在試管內的酵素動力學研究。 依動力學來說PA 及 styphnic acid 是混合型的抑制劑，但TNT,RDX 及 HNIW 是基本的活化劑，有趣的是 HMX 及 硝化甘油既不是抑制劑也不是活化劑。
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人類最常見的感覺性缺陷為聽障，而造成聽障的原因有很多，其中包括遺傳基因突變、環境因素或兩者兼之。聽障可依是否合併身體其它器官的異常，區分為症候群聽障及非症候群聽障，非症候群聽障佔先天性聽障的70 % 。本論文主要探討的是與非症候群聽障有關之基因-TMPRSS3。 在本研究中一共收集120位聽力正常人和190位聽障孩童對TMPRSS3進行基因篩檢，結果突變之盛行率總計為7.37%，其中含1.59% 的239 G→A/wt (R80H)、551 T→C/wt (L184S)、1253 C→T/wt (A418V)等三個錯意突變(missense mutation)；1.59% 的621 T→C/wt、933 C→T/wt、1269 C→T/wt等三個靜默突變(silent mutation)；及4.19%在intron中的四個突變點： -75 A→G/wt、 205+38 C→T/wt、 1194+15 C→A/wt、1347+11 C→T/wt。另外還發現-78 T→A、 -36 G→C、 157 G→A (V53I)、 447-13 A→G、 453 G→A (V151V)、617-4 ins AT、 681 G→A (Q227Q)、 757 A→G (I253V)、 763 G→T (A255A)、 945 G→A (T315T)、 952+18 T→C、 1048+56 C→T、 1121 A→G (D374G)、 1122 C→T (D374D)、 1335 C→T (H445H)、 1367 G→A、1399+19 A→G等共17種多型性(polymorphism)的變異。 進一步為了探討TMPRSS3 突變後造成功能的影響，所以建構突變型TMPRSS3 239 G→A (R80H)、 551 T→C (L184S)、 1253 C→T (A418V)的質體，利用sGASP(secretory genetic assay for site-specific proteolysis)系統，將建構好的突變型TMPRSS3質體送入缺乏suc2-的酵母菌KSY01中，當substrate 被具有特異性的protease切斷時，invertase 會被釋放到細胞質中，再分泌至細胞外將蔗糖分解成葡萄糖及果糖。因此TMPRSS3的功能可藉由轉殖後的酵母菌是否可在含有蔗糖的選擇性固態培養基上生長為判斷。結果發現TMPRSS3 R80H、L184S 及A418V等突變型在選擇性固態培養基上的生長率各為 94.12%、 90.98% 及88.04%，因此我們認為這三個突變點R80H、L184S 及A418V 並沒有影響到TMPRSS3蛋白水解的功能。
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對乳腺上皮細胞而言，泌乳激素的訊息傳遞是需要細胞黏附在基底膜上。然而，其中的機制尚未釐清。有鑑於我們先前的研究結果顯示培養在基底膜上的細胞其RhoA活性低於培養在塑膠盤上的細胞。在此，我們探討RhoA/ Rho激酶路徑對泌乳激素訊息傳遞的影響。在本篇研究中，我們首先證實細胞的附著物可以影響乳腺上皮細胞泌乳激素接受器mRNA的表現，當細胞培養在基底膜上時具有較高泌乳激素接受器mRNA的表現。除此之外，我們利用帶有L63RhoA的腺病毒感染細胞，提高培養在基底膜上乳腺細胞RhoA的活性。實驗結果顯示，強迫使其RhoA活性上升，可以明顯地抑制泌乳激素接受器mRNA的表現量、STAT5的酪胺酸磷酸化以及最終乙型酪蛋白的基因表現。相反地，當我們利用dominant negative RhoA（N19RhoA）來降低培養在塑膠盤上細胞RhoA的活性，可以促進乳腺細胞泌乳激素接受器mRNA的表現與 STAT5酪胺酸磷酸化。接著，我們更進一步利用dominant negative ROK與抑制劑Y27632來降低RhoA下游分子ROK的活性，可得到類似於N19RhoA的結果。最後，我們也發現Y27632可以促進培養在塑膠盤上乳腺上皮細胞的Rac活性。因此，這些結果證實RhoA/ Rho激酶路徑至少在某種程度上為培養在塑膠盤上乳腺上皮細胞不利於泌乳激素訊息傳遞的原因之ㄧ。
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心房中隔缺損（Atrial Septal Defect, ASD）在先天性心臟病中，屬於常見疾病之一，尤其在成年人的先天性心臟病當中，發生率更是首居第一。傳統對於心房中隔缺損的治療方法是以開心手術為主，但近幾年介入性心導管治療的進步，使用心房中隔關閉器（Amplatzer Septal Occulder, ASO）治療心房中隔缺損已成為一種可以被接受的治療方式。在成功執行心房中隔關閉術時，準確的評估心房中隔缺損大小及周邊組織的情況是主要的關鍵；目前測量心房中隔缺損大小，以球囊測量導管（Balloon Stretched Diameter, BSD）的結果為黃金指標。但隨著超音波發展，即時三度立體心臟超音波（Real-Time Three-Dimensional Echocardiography, RT-3DE）可完整的呈現心房中隔缺損完整的立體空間結構，已成為臨床上先天性心臟病的有效診斷工具。 本篇研究旨在應用即時三度立體心臟超音波對心房中隔缺損的大小做為評估的主要方法，做進一步探討；再者使用其結果找出更有效及準確的心房中隔缺損大小測量方法，以利介入性心房中隔關閉術的成功進行。 樣本對象：50位繼發孔型心房中隔缺損（Secundum type ASD）的病人，併有右側心臟血流負荷過重（Volume overloading）的症狀，準備接受心房中隔關閉術的治療。 方法：在50位病人中，使用即時三度立體心臟超音波針對心房中隔缺損最大值的前後徑、上下徑、圓周及面積進行測量，其結果與球囊測量導管的測量數值進行二者間的線性迴歸分析，以瞭解二者數值間的關係；在二者中找出較好的正相關值，進而試著找出即時三度立體心臟超音波在心跳週期中的最佳測量方法。 結果：在50組資料分析後，即時三度立體心臟超音波的四組ASD最大值測量結果中，以圓周演算直徑與球囊測量導管最能呈現顯著的正相關（Y=0.996x+4.313, r=0.841）；依據圓周測量結果為基準，來探討心跳循環中的準確性，其結果發現平均的圓周演算直徑相較於最大與最小圓周的演算直徑而言，與球囊測量導管的結果呈現更高的相關性（Y=0.790x+3.59, r=0.908）。最後所有50位病人皆完成心房中隔關閉術的診斷。 結論：在心房中隔缺損病人中，使用即時三度立體心臟超音波測量時，以心房中隔缺損的圓周演算直徑與球囊測量導管測量結果呈現高度正相關；而就整個心跳週期中，取最大及最小圓周的平均值圓周演算直徑的結果，比以最大或最小的圓周演算直徑結果更為準確。
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研究背景與目的：我國從民國93年開始推動家庭醫師試辦計畫，期能落實家庭醫師制度，推展社區民眾疾病與健康照護管理。本研究之目的在探討醫師加入計劃之後的家庭醫師功能改善認知以及醫師個人特質、功能改善認知、政策因素和滿意度之間的關係。 材料與方法：本研究採用橫斷面問卷調查法，針對醫師個人特質、家庭醫師功能(整合性照護、醫病關係、連續性照護、社區功能及預防保健)，政策因素(政策目標、政策誘因、認知意願)、試辦計畫滿意度等四部份進行調查。於95年5月1日至95年8月30日,針對全國家庭醫師試辦計畫醫療群(294群)，每一群抽一位醫師，共計從262個不同試辦計劃醫療群回收262份有效問卷。 研究結果：受訪醫師對家庭醫師試辦計畫的認同度高，家庭醫師功能、政策因素等變項平均值都在3.6間。平均滿意度為73.6分。家庭醫學專科醫師在家醫功能改善認知顯著高於非家醫背景醫師。在基層執業年限越長，對連續性照護、社區功能、預防保健的改善越明顯。執行中心醫師在整合性照護、連續性照護、社區功能有明顯差異。滿意度迴歸分析:顯著預測自變項為：預防保健及政策因素認知差異是醫師滿意度的預測變項。 結論：一、醫師個人特質(家庭醫學專科背景、執行中心、執業年限)，對家庭醫師功能認知有顯著影響。二、醫師個人特質(家庭醫學專科背景、執行中心、服務單位型態)，對政策認知有顯著影響。三、家醫功能改善認知、政策因素能預測滿意度。四、醫師個人特性不是滿意度的解釋變項。 建議：一、有計劃的逐步推動社區醫療。二、加強住院醫師的社區醫學訓練。三、提供開業醫師更多參與計劃及家庭醫學訓練的機會。四、藉由醫師參與改善試辦計畫的政策誘因。
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為提升台灣基層醫療功能，健保局在2004年推動「家庭醫師整合照護制度試辦計畫」，本研究採橫斷面調查法(cross-sectional study)，以自填式結構性問卷，探討健保局台北分局轄區民眾對家庭醫師功能的期望(重視程度)、與知覺(滿意程度)，問卷內容包括人口學變項醫療需求與行為及家庭醫師功能等三部份。總共回收問卷781份，其中參與家庭醫師照護制度的家戶會員與非家戶會員約佔各半。 本研究在探討台北地區民眾在家庭醫師整合照護制度試辦計畫執行後，對家庭醫師功能在期望與知覺的態度。對參與家庭醫師整合照護計畫之基層診所，以隨機抽樣方法選取，在診所的配合下，針對登錄於該診所的家戶會員及在該診所就醫的一般民眾(非家戶會員)，以結構式問卷做測量。總共回收問卷共781份，家戶會員受訪者佔50.3%非家戶會員受訪者佔49.7%。首先以卡方檢定來進行民眾個人特性分析及民眾對家庭醫師功能於期望、知覺及缺口的影響作描述性統計，再以Paired T檢定來分析民眾個人特性及不同組別受訪者對家庭醫師功能五個構面中於期望、知覺與缺口影響的差異，以ANOVA、t檢定以paired t 檢定對不同組別受訪者對家庭醫師功能於期望、知覺與缺口影響分析。 研究結果發現，民眾對家庭醫師期望的程度平均分數為4.20分，而滿意程序平均分數為4.06分，顯示民眾對家庭醫師整合照護制度給予高度肯定，但對家庭醫師的服務品質也有高標準的要求。在檢定分析顯示，利用基層診所及固定醫師看診的民眾，對家庭醫師功能有較高的期待與滿意度。複回歸分析顯示，家庭醫師功能在醫療照護的持續性對民眾在家庭醫師服務的整體滿意度最具有解釋能力。