臺北醫學大學醫務管理學研究所學位論文
臺北醫學大學,正常發行
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本研究之目的為瞭解參與『新制醫院評鑑制度』之醫院人員，對新制醫院評鑑基準內容的重要性、相關性、難易度及執行成效之認知。 本研究以全體普查方式，針對台北縣某財團法人區域醫院的全體員工共1,217位人員進行資料收集及分析。使用t檢定(T-test)及單因子變異數分析(one-way ANOVA)來分析研究對象之人口學特性及醫院評鑑相關工作經驗等變數，與新制醫院評鑑基準內容及新制醫院評鑑執行作業面認知之關連性。另一方面，使用複迴歸分析來檢定上述自變項對於新制醫院評鑑基準內容及執行作業面認知等應變項之預測能力。研究結果顯示，年齡、性別、最高學歷、員工職位、職務別、從事醫療工作總年資及從事本院工作年資等人口學特質及醫院評鑑相關經驗等變數，皆會影響受訪者對新制醫院評鑑基準內容及評鑑作業執行面的認知。 本研究發現醫院人員相當認同醫院評鑑對提升醫療品質之幫助，且有參與評鑑經驗及接受過相關教育訓練者，對評鑑的認同度愈高。因此建議衛生主管機關：(1)多舉辦有關醫院評鑑相關之教育訓練。(2)持續努力於簡化評鑑作業流程及減少非必要性文件之方式，並將實地評鑑的重點強調在評鑑病人實際照護過程，以追索(Tracer Methodology)醫療照護過程的方式來評量醫療服務品質。(3)未來能將訂定A、B、C、D、E等級達成項目之說明皆能列示更完整。(4)於每次評鑑結束後，將評鑑委員判定醫院在各項評鑑基準之評分等級回饋給受評醫院，以利醫院同時參考委員評核意見外，也能更清楚醫院受評定的項目達成情形。(5)應持續加強評鑑委員與醫院員工訪談時之提問問題共識。(6)建議醫策會於評鑑委員評鑑核心課程訓練時，加強委員對夜間訪查的項目之共識。 建議個案醫院：(1)針對員工自覺較困難之評鑑項目，加強輔導及教育訓練。(2)加強對年齡在29歲以下、最高學歷為大學及研究所以外者、在本院工作年資為1-9年等員工，進行評鑑基準內容之輔導教育訓練，並且加強行政人員對新制醫院評鑑基準能提升醫院醫療品質等觀念之建置。(3)對內可分行政、醫療、護理等不同對象分別舉辦內部教育訓練，或是依員工認知較困難項目、以病人為中心思維等議題提供獎勵方案進行提案或品管競賽活動，以加強員工對評鑑項目與提升醫療品質之認知。
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本研究目的在了解個案醫院病人流失的原因，期能作為醫院決策者及院方團隊了解掌握糖尿病病人之參考，共同提升糖尿病病人照護品質。 本研究為橫斷性研究，以個案醫院之加入糖尿病照護網之病人為對象，研究內容包含質性及量性研究。質性方面，於2009年3月及6月各進行一次焦點團體的訪談，對象分別為流失病人以及糖尿病工作小組人員，深入了解流失病人及糖尿病工作小組對於此個案醫院病人流失看法及因應措施。量性方面，利用郵寄問卷之方式，發放600份問卷，其中包含流失病人300份以及繼續個案醫院就在診病人300份，以電話逐一催收300位流失病人之問卷，而在繼續就診之病人是拜託醫療人員之提醒催收，在多方努力下使總回收問卷份數為97份，其中包含繼續在診病人52份以及流失病人45份。 本研究主要結果分為四方面，個人特質方面，流失病人自認為未領取「糖尿病護照」情形低於繼續在診病人，且流失病人持續至個案醫院其他科別就診情形較低。自我照顧活動方面，流失病人自我照顧活動總分、特殊飲食、運動、未抽菸情形顯著高於繼續參與者。疾病認知方面，流失病人飲食、服用藥物方面疾病認知程度顯著高於繼續參與者。醫療服務滿意度方面，流失病人在醫療服務滿意度方面皆顯著低於繼續參與者，代表流失病人對於此個案醫院有不滿之處可能容易使病人轉換其他醫療院所。 本研究提出下列建議，對於對醫療人員及醫院管理者可加強對參加照護網病人每人皆有發放登入之「糖尿病護照」之重要性說明，以及與病友團體建立合作關係，舉辦相關疾病課程，在流程面可提供「衛教」、「營養」課程採預約制、「衛教」、「營養」課程內容採亦可採需求個別化。對於後續研究者建議可以進一步了解糖尿病人需求、進行糖尿病病人與醫護關係分析以及區域性糖尿病照護網病人流失情形。
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護理人員自學校教育開始，除接受臨床專業科目的教育以及醫事專業技術的訓練之 外，也在學校的倫理教育以及師長的口語言行當中，漸漸習得護理人員應有的形象與規範 準則。而投入職場後，護理人員亦在與醫院管理階層以及病人的相處當中，瞭解到身為護 理人員的基本要件以及所需的人格特質為何。 過去文獻對專業化與社會控制都各有所探究，但並未從社會控制的觀點去探討護理人 的專業化與認命特質。護理人員透過內部社會控制以及外部社會控制來高度規範以及約束 其專業化。因此，本研究希望透過社會控制的概念，探討內部社會控制以及外部社會控制 對護理人員專業化與認命特質之影響程度。 本研究使用自擬之專業化以及認命特質問卷，來作為本研究之測量工具，藉以瞭解護 理人員專業化以及認命特質之程度，本研究之研究對象為台北市4 家區域醫院之護理人員。 本研究問卷的回收率為73.2%， Cronbach’s Alpha值分別為0.758 至0.941 在專業化之 專業知識與技能、態度形象與行為、外表儀容、團隊合作、病人互動以及社會期望這六個 構面，而認命特質Cronbach’s Alpha值則為0.831。主要的研究結果為：(1) 內部社會控制 對護理人員專業化以及認命特質有正向之影響。(2) 護理人員年齡愈大，在專業化及認命 特質的態度愈正向。(3)護理人員教育程度以及證照別愈高其認命程度愈低。(4) 專業化的 六構面透過因素分析後簡化為態度與行為準則、專業知識與技能、儀容與形象三因素。 根據本研究之研究結果，本研究建議：(1) 開設人際關係相關課程，讓新進護理人員 能很快地融入醫療環境內，並有效的處理及面對人際問題。(2) 建議院方對護理部多給予 支持以及配合，讓組織之間能擁有良性的溝通。(3) 護理部應給予護理人員支持以及鼓勵， 讓護理人員能夠勇於爭取屬於自己合理的權益。
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臺灣自1998年爆發腸病毒71型大流行，造成多七十多名嬰帅兒死亡後，每年早春至早秋都會出現腸病毒疫情流行。腸病毒感染患者有些會伴隨嚴重的併發症(無菌性腦膜腦炎、肺水腫、急性心肌炎)，其中又以五歲以下的帅兒是腸病毒感染重症的高危險群。腸病毒感染重症死亡率大約在10.0％至25.7％之間。許多國家也都有疫情流行的報告，包括美國、澳洲、法國、新加坡、香港、日本、馬來西亞、瑞典、保加利亞、匈牙利等十七個國家。疾病管制局為了預防腸病毒再度造成大流行，因此將腸病毒感染重症列為第二級法定傳染病，醫師若發現疑似病例必頇依法進行即時通報並進行確診，加強疫情的追蹤。 本研究使用疾病管制局的1999~2008法定傳染病通報系統資料庫進行分析。主要探討在「法定傳染病通報系統」中影響腸病毒感染重症通報病例的確診因子，包括醫院層級、醫師看診行為、疾病特性，與病人特質。使用描述性檢定、卡方檢定及邏輯斯迴歸探討各變項間對疑似病例確診的影響程度。 研究結果顯示，在26111例疑似病例中，共有1503例為確診病例、1084例為非腸病毒感染重症病例，因此整體的診斷正確率為58.1%，而診斷正確率也逐年增加。病人特質中，年齡與居住地區對腸病毒確診有顯著關係；在醫師看診行為、就醫醫院層級和疾病表現對影響腸病毒確診亦有顯著影響。 而通報系統亦能有效監測流行之趨勢。
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根據統計，睡眠呼吸中止症在30至60歲的中年人中，男性的發生率約4%，而女性的發生率約2%。研究顯示睡眠呼吸中止症和高血壓、糖尿病、代謝症候群，甚至心血管疾病都有密切的關係。如果睡眠呼吸中止症患者沒接受治療，可能會有嚴重併發症和可能消耗大量的醫療資源以及巨大的經濟損失。因此本研究旨在估計睡眠呼吸中止症在臺灣的疾病成本。 本研究利用疾病盛行情形和人力資本法為基礎計算疾病成本，其中包含醫療成本(睡眠呼吸中止症及其併發症)和非醫療成本(生產力損失和交通費用)，但排除死亡成本和無形成本。醫療成本包括全民健康保險醫療給付及病人自行負擔的費用。全民健保醫療給付之資料來源是2005年的健保門診申報資料，病人自行負擔成本資料則以電話訪問收集。全民健保給付睡眠呼吸中止症醫療成本之計算方面，本研究以主診斷為國際疾病分類代碼 780.51和780.53或780.56者進行資料擷取，總共有2,084名患者。治療睡眠呼吸中止症併發症的醫療成本(高血壓、糖尿病、憂鬱症和缺血性心臟病)則以這些疾病之健保門診費用與文獻中這些疾病之可歸因於睡眠呼吸中止症之比率來計算。失眠歸因於睡眠呼吸中止症成本則利用健保資料中失眠相關門診費用與文獻記載罹患失眠且呼吸中止症病人醫療費用佔失眠總費用之百分比來計算。非醫療成本利用電話訪問的問卷進行收集，內容包含部份負擔的醫療費用、交通費用、前一年因為就診之生產力損失，與未就醫前之生產力損失。問卷回收包含60名臺灣睡眠障礙協會的會員及47名曾向某醫療儀器公司購買連續正壓呼吸器的病人。 本研究結果顯示2005年睡眠呼吸中止症的疾病總成本約為37億元，其中包括直接成本(醫療成本和交通費用)約12億元(32.31 %)和間接成本的生產力損失約為25億元(67.69%)。併發症的醫療費用約為12億元占直接成本97.22%。未就醫之患者工作量損失所造成之生產力損失約為25億元。敏感度分析顯示成本估計隨著併發症歸因比率不同參數的假設而有所不同，其中以併發症參數對疾病成本之影響最大。 既然併發症成本與間接成本佔總成本之大宗，而且本研究之問卷資料顯示睡眠呼吸中止症患者接受治療後其生活品質大為提升，這意味著如果有更多病人接受治療，睡眠呼吸中止症總疾病成本將可以有效降低。若是如此，相關單位如何提升醫師與病患對此疾病之認識，促使潛在病患接受治療是一個重要的議題。最後，讀者需注意本研究之成本推估有不少侷限，有關睡眠呼吸中止症治療之成本與效益需要未來更多研究加以分析探討。
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研究目的：此研究目的在於評估外科手術與電腦刀處置在治療聽神經瘤之醫療總收入、治療成本、治療效果、治療損益及醫院整體獲利率。 研究材料及方法：本研究採兩組回溯性個案研究，在研究之個案醫院申請人體試驗委員會審查通過，進行資料回顧。資料期間：日期自2000年-2008年，八年資料。條件以門、住診自費及健保病患且罹患聽神經瘤。依治療方式區分病人以「外科手術」與「電腦刀處置」切除聽神經瘤。分析兩組醫療總收入、治療效果(包含：住院天數、手術時間、麻醉時間等)、治療成本(包含：人力成本、藥品成本、衛材成本、檢驗成本、檢查成本、病房成本、設備費用、作業費用和行政管理費用)、治療損益及醫院獲利率。利用卡方、t檢定、變異數分析、複迴歸等方式來做統計學上分析。 結果：外科手術之平均住院天數為44.15±48.04天。而電腦刀處置之平均住院天數為0.73±1.5天(外科手術對電腦刀P<0.01)，平均手術時間於外科手術為436.85±190.16分鐘。平均麻醉時間於外科手術為463.15±194.58分鐘。而電腦刀處置為210±0分鐘，且不需麻醉(外科手術對電腦刀P<0.01)。 外科手術平均醫療總收入(病患醫療費用)為511,727±565,714元，遠高於電腦刀處置189,377±86,621元，P<0.01。外科手術平均治療損益138,892±198,828元，電腦刀處置59,908±73,561元，P=0.057未達統計上顯著意義。最後，醫院整體獲利率，外科手術23.02±6.65低於電腦刀處置28.24±8.32，P<0.01。 結論：由以上結果引導我們結論，對病患而言，電腦刀處置治療聽神經瘤患者相較於外科手術，無論腫瘤大小，年齡或性別，在病人需花費之醫療費用 (即醫療總收入)較少，住院天數較少，手術(處置)時間較短且不需麻醉。對醫院而言，雖然醫療總收入及治療損益電腦刀處置相較於外科手術較少，但因為治療成本相對亦較少，故整體而言，對醫院之獲利率是較高的。
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美國在2002年7月發表之婦女健康關懷研究( Women Health Initiative; WHI)中指出，更年期婦女長期使用荷爾蒙藥物所面臨風險可能會大於其帶來的效益，使得醫師和婦女對於利用荷爾蒙療法作為治療與預防疾病之適當性與安全性產生相當程度的質疑。由於更年期為每位婦女一生中必經階段，且在此期間所發生之停經症狀常常對許多婦女帶來長期的不適困擾及痛苦，特別是對於停經疾病嚴重程度高之婦女而言，故瞭解規律使用荷爾蒙療法之婦女對荷爾蒙藥物使用之改變情形及影響其改變之因素是很重要的議題。 研究目的：探討在WHI報告發表後荷爾蒙規律使用者對荷爾蒙藥物持續或停止利用之情形，進而探討WHI報告對在不同層級別醫院就醫之婦女服用荷爾蒙藥物之影響，以及荷爾蒙藥物劑量和劑型利用之改變情形。 研究方法：採用二手資料進行世代研究分析，資料來源為全民健康保險研究資料庫，研究對象為在WHI前期規律服用荷爾蒙藥物及規律就診於同一醫師之40-69歲婦女共57,958位，分析其在WHI前後期之停經門診、荷爾蒙藥物之利用情形。 研究結果：WHI報告發表後，婦女平均停經門診次數相較於前期下降31.62%，只有69.76%的婦女會持續服用荷爾蒙藥物，且其在荷爾蒙藥物劑量上有減量使用之情形，相較於WHI前期，WHI後期之荷爾蒙藥物平均年度總使用劑量下降38.67%。荷爾蒙藥物持續使用者多為年紀較輕、合併患有骨質疏鬆症、給予年齡較高之醫師就診、在東部地區醫院、較低層級別醫院就醫之婦女，且相較於單用型藥物使用者，合併型藥物使用者較傾向停止服用藥物(OR=0.53) ，在WHI報告發表後，停經門診、荷爾蒙藥物年度總劑量之使用皆有下降情形，且有減少口服劑型藥物使用，而增加外用型藥物來治療停經症狀之情形。另外，在越高層級別醫院就醫或是看診醫師年齡越低之婦女，在WHI報告之後，其停經門診年度總次數、雌激素與黃體素年度總使用劑量皆為顯著較低。 結論：美國WHI報告使台灣婦女及醫師減少對於荷爾蒙藥物之利用，表示健康傳播與用藥安全資訊對於民眾影響力甚鉅，且資訊傳遞對於醫院處方行為之改變與影響之大小，有由醫院層級別高至低以及醫師年齡低至高遞減之情形。
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隨著醫藥、生活環境及營養的改善，目前人口結構分佈已逐漸傾向老化，全世界停經人口數亦逐年增加；而此時的婦女常在停經後因體內雌激素缺乏而出現許多不適的症狀，因此多以「荷爾蒙補充療法」(Hormone replacement therapy)改善其症狀、提昇生活品質。但美國國家衛生研究院於2002年美國醫學會雜誌(JAMA)發表長期追蹤婦女健康之更年期婦女關懷研究指出，長期使用荷爾蒙補充療法的婦女，其乳癌發生率有明顯地增加，許多相關研究亦應運而生，結果皆顯示長期服用雌激素及黃體素之婦女確實有較高之乳癌罹患風險。 本研究鎖定經醫師診斷為停經症候群之婦女為研究族群，利用國家衛生研究院所提供之1999年至2006年全民健保資料庫依觀察對象納入條件及排除條件整理歸人後，共得到883,052位經門診診斷為停經症候群且曾服用荷爾蒙補充療法藥品之觀察婦女資料。另設定本研究之依變項為乳癌發生結果，自變項為雌激素累積標準用量、是否併用黃體素、觀察時間，控制變項為婦女年齡、居住區域、所屬區域都市化程度，其次再透過存活分析(survival analysis)探討服用不同劑量荷爾蒙之婦女間乳癌發生率之差異。 本研究結果發現，荷爾蒙補充療法之雌激素藥品使用上，無論在每日使用量及累積使用量與乳癌發生之風險確實有其正相關，而此類婦女若併用黃體素藥品一起使用，更將提高其罹癌風險；在年齡方面，其年齡與罹患乳癌風險並非成一直線關係，而是為曲線關係，其中以50-59歲年齡層之婦女風險最高，而70歲以上之婦女若由此時啟用荷爾蒙補充療法，相對風險性則較低；在居住地區方面，居住於台北地區之使用荷爾蒙補充療法停經婦女其罹患乳癌之風險較其他地區為高，而全台中則是以南部地區之風險最低；另在都市化程度部份，隨著都市化程度越高，使用荷爾蒙補充療法停經婦女其罹患乳癌風險便隨之增高，此亦可能與生活型態及飲食習慣有相關之可能。 雖然根據目前研究指出荷爾蒙藥物有效預防更年期婦女骨質疏鬆、心血管疾病及子宮內膜癌等疾病，但相對而言，對於此類婦女罹患乳癌之風險亦可能隨之加增，而高風險族群或長期使用之婦女尤甚。因此，對於因停經症候群求診之婦女應予以最適之治療方式。並期待未來有針對國內現況所分析之進一步研究發表，以達到國內婦女保健之提升。
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失眠問題是許多病患就診的主訴之一。長期睡眠不足除了影響患者的身心健康，還嚴重影響其日常生活及工作表現。根據台灣最新的調查顯示，國人 15 歲以上人口失眠的盛行率高達 28％，為亞太地區之冠軍。用於失眠治療的安眠鎮靜劑，成為台灣最常被處方的精神治療藥品。由於安眠鎮靜劑的使用可能衍生依賴性、耐藥性、反彈性失眠及戒斷症狀，衛生署建議不宜連續使用超過 4 星期。 本研究結果顯示在新管控規定實施介入後，對Stilnox藥物濫用之處方問題之「給藥總量過多」及「使用劑量超出每日劑量」有顯著的影響，「給藥規律性」則沒有顯著的影響。病患年齡對於給藥規律性、給藥總量過多、使用劑量超出每日劑量有顯著的影響；病患性別對於給藥規律性、給藥總量過多有顯著的影響；在性別上，男性每日劑量過高之比率大於女性，男性給藥總量過多之比率也大於女性；疾病診斷別對於給藥總量過多、使用劑量超出每日劑量有顯著的影響。醫師年齡對於給藥規律性、給藥總量過多、使用劑量超出每日劑量有顯著的影響；相較於女性醫師而言，男性醫師之使用劑量超出每日劑量的情形較常見；醫師級職對於給藥規律性、給藥總量過多、使用劑量超出每日劑量有顯著的影響；是精神專科醫師對於給藥規律性、給藥總量過多、使用劑量超出每日劑量則有顯著的影響；醫師專科年資對於給藥規律性、給藥總量過多有顯著的影響。
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糖尿病已成為國內最盛行的慢性疾病之ㄧ，而慢性病患者在種種壓力之下，較易產生低落負面的情緒，經長時間累積後，患者易罹患憂鬱症，而罹患重鬱症的族群通常有曠職、個人生產能力的損害情形，並且有高度的醫療資源耗用。因此檢視罹患糖尿病暨重鬱症患者所造成健康經濟層面的威脅勢必為當前重要的課題，雖然國外已有相關研究，但國內學者針對糖尿病提出合併憂鬱症的議題卻不多。本研究希藉由2005年全民健康保險資料庫100萬人承保抽樣歸人檔的使用，以針對國內糖尿病患者罹患憂鬱症之經濟層面進行探討。 在該資料庫中凡符合「1次以上的門診主、次診斷」為糖尿病者，並經過篩選與除錯程序後，最後判定有34,003名糖尿病病患，其中患憂鬱症者為1,048人(3%)。研究結果發現即使在控制性別、年齡、每月投保金額及有有無貧血、有無高血脂、無高血壓、有無冠心病、有無末期腎病變、有無腦血管疾病、有無慢性肺阻塞、投保地區別以及都市化程度的條件下，罹患憂鬱症的糖尿病患者相較於沒有憂鬱症的糖尿病病患，仍顯著使用較多的醫療資源。如門診就醫次數比率明顯增加了1.58倍的利用；而有憂鬱症者的住院天數，仍比沒有憂鬱症者高出2.60天；門診平均就醫費用部分則是多出23,649元的花費；有憂鬱症的糖尿病患仍比無憂鬱症者增加8,209元的住院費用；總醫療費用方面則為31,858元。 本研究希望能提供有關當局與臨床人員進一步思考糖尿病病患罹患憂鬱症的狀況與因應對策。如醫事人員在面對糖尿病病患時，應主動細心觀察病患是否有憂鬱傾向，並促使該族群盡速就醫諮詢或治療憂鬱。