臺北醫學大學醫務管理學研究所學位論文
臺北醫學大學,正常發行
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研究背景：慢性阻塞性肺病多年來一直位居台灣地區十大死因之中，其盛行率達6.7%；世界衛生組織統計，慢性阻塞性肺病患者快速增加，目前已名列全球第4大死因，預估2020年躍昇為世界第3大死因，可見慢性阻塞性肺部疾病的廣泛性及嚴重性。而該項疾病是可預防、可治療的健康問題，如何降低其併發症成為治療重點之一，缺血性心臟病則是最常見的併發疾病，因此找到可以減緩心臟病發生的措施，是重要的課題。 研究目的：本研究目的旨在探討接種流感疫苗對於慢性阻塞性肺部疾病病人併發缺血性心臟疾病的影響。 研究方法：本研究運用國家衛生研究院所提供之台灣全民健保研究資料庫，以1997年至2008年所收集之資料進行分析。研究對象為2000年時首次診斷有慢性阻塞性肺部疾病病人，資料回溯至1997年以排除有缺血性心臟病者，並逐年追蹤該群病人至2008年，期間一旦出現缺血性心臟病，即停止追蹤並回溯是否曾接種流感疫苗。結果以描述性統計呈現各變項分佈情形，利用2-way Contingency Table Analysis，以卡方檢定方式檢定流感疫苗接種與慢性阻塞性肺部疾病病人併發缺血性心臟疾病的相關性。 研究結果：研究對象係西元2000年首次診斷有慢性阻塞性肺部疾病病人共計35897人，至2008年止產生缺血性心臟病病人數共1464人，其中接種流感疫苗人數為703人(佔48.02%)；沒有產生缺血性心臟病病人數共29250人，其中接種流感疫苗人數6010人(佔22.90%)。比較男女性別的差異，慢性阻塞性肺部疾病病人接種疫苗比為1.5比1，而合併有缺血性心臟疾病之病人，男性接種比例是女性的1.2倍。流感疫苗接種能降低缺血性心臟疾病由統計可見發生於 70-80歲的分層族群 (OR, 0.746; 95% CI. 0.595–0.937 )。 結論：研究結果發現慢性阻塞性肺部疾病病人合併有缺血性心臟病患者，接種流感疫苗比例較未發生缺血性心臟病患者為多；至於流感疫苗的接種，只有對於年長的族群與降低發生缺血性心臟病有相關。若能進一步了解疾病嚴重度及共病情形，將可在疾病的管理上獲得更完整的資訊。
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專業發展的基石在於人才，唯有培養出好的人才，專業才能進步，並對民眾健康有所貢獻。隨著衛生署委託醫策會執行「二年期物理治療師畢業後一般醫學訓練計畫」的實施，已在臨床實務上已逐漸建立起制度，依照專業醫學會與醫療院所共同訂定的核心目標與課程，更可培育出對組織目標具認同感醫事人員。因此了解目前正在接受此制度的新進物理治療師其受訓成效是一件值得研究的議題。 本研究採取360度回饋評估新進物理治療師經二年期物理治療師畢業後一般醫學訓練計畫的核心能力，研究對象是選定北部二家區域教學醫院以普查方式針對正在參與二年期物理治療師訓練計畫的15位PGY學員進行研究。評估過程是以每位物理治療師PGY學員填寫一份自評問卷、學員的老師根據本研究所發展的mini-CEX問卷來評估學員的核心能力、再請PGY學員的二位同儕填寫Multi-source Feedback同儕問卷及學員所負責治療的一位病人填寫病人問卷。此外，本研究另外蒐集9位學員歷年成績檢定前後測的差異。 研究結果顯示，各類問卷與學員職級的成效評估方面大部分是PGY2學員的成績高於PGY1學員；在mini-CEX問卷部分人口學變項(學員性別、留任意願)與學習成效無顯著差異；學員成績經前後測比較有顯著差異，以後測成績高於前測成績，不過在身體評估及諮商衛教構面較於其他構面差；在360度回饋評估方面，學員自評分數高於老師及同儕，而病人分數高於自評。 根據結果顯示學員後測成績高於前測成績，表示二年期物理治療師畢業後一般醫學訓練計畫有助於提高新進物理治療師之核心能力；透過360度回饋能看出學員自評與他評之差異，能協助新進物理治療師了解未來可加強學習之方向。因此本研究建議二年期物理治療師畢業後一般醫學訓練計畫可繼續實施，有助於提高新進物理治療師之核心能力，而在評估新進物理治療師之核心能力時可透過360度回饋，讓新進物理治療師更快掌握未來學習方向。
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隨人口老化，國內的勞動力也將步入高齡化，而伴隨之醫療支出亦迅速被帶動。從歷史經驗來看，人們總傾向於努力地降低醫療上的成本，但有越來越多的研究顯示，因健康所間接引發之相關生產力減損，對企業而言，遠遠超過醫療上的直接損失。 傳統的職場健康促進，過度強調對員工個人健康的影響，這使得它的普世價值，無法獲得更多經營階層的認同。組織之支持環境與企業健康文化，對員工健康與企業生產力應有正面影響，但卻極少相關研究。因此，本研究將探討企業健康文化與健康生產力減損之關係，期能提供企業支持健康促進的有力證據。 本研究於2012年2月∼5月間，立意選取六家企業作為研究對象，分別對每家企業之健康促進推動人員進行訪談及填寫雇主問卷，收集各企業之健康文化與健康職場推動現況；並於每家職場抽取部分員工進行自填式個人問卷調查，問卷內容包括人口學、身心健康狀態、健康行為、工作表現及出席狀態、工作環境氛圍、工作壓力與工作滿意度等資料。共發出1000份個人問卷，回收有效問卷772份，研究結果如下： 一、研究推算之健康生產力減損，六企業平均每人之減損值為4.25±7.08小時/月，企業間的差異具統計顯著性。 二、企業健康文化指數平均為＋0.56分，即工作滿意度大於工作壓力，顯示各樣本企業之員工普遍感受到正向的工作氛圍。 三、個人健康狀態方面，六家企業之受訪員工，其一年內之主觀健康抱怨總數平均為1.65±1.89個，企業間無顯著差異；慢性病數平均為0.51±0.81個，年齡偏高企業有較高的慢性病數。 四、調整人口學變項及取對數修正健康生產力減損的偏態後，企業健康文化指數對於健康生產力減損為不顯著的負相關；進一步探討其次面向指數，結果顯示，工作壓力指數為主要影響因子，且與健康生產力減損有顯著正相關。 本研究支持企業健康文化會同時影響個人健康狀態與健康生產力減損。建議未來之研究，可進行縱貫性研究，以進一步確立其因果關係。
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The purpose of the study was to explore the knowledge and attitude about substance abuse and illicit drug abusers among Kyrgyzstan young people (aged 17-24). Cross sectional survey was held among major educational institutions (Public schools, Professional Colleges and Universities) in Kyrgyzstan, February, 2012. Multistage random sample was generated in selecting educational institutions in a large urban city, located in the north of Kyrgyzstan, Bishkek. Bishkek is capital city of Kyrgyzstan and also educational center, where main educational institutions are located and students from all over republic come to study. Study revealed majority of respondents view that drug dependence as an illness similar to other chronic conditions and are supportive of efforts to overcome it. Women hold slightly less negative attitudes toward drug abusers than do men, there was differences in attitudes toward perception of drug problem among students of different institutions, such as public school students were more likely to have negative avoidance attitudes toward drug abusers and perceive drug problem as a main threat for young people than students from colleges and universities. Parents’ education also played role in their attitudes and perception of drug problem, where students whose parents were with university degrees show more negative attitude than students whose parents had college education or no special education. 25% of respondents reported that they know someone who has or has had some kind of dependence on drugs. Generally speaking, those who have had contact with person with drug dependence had more positive attitudes toward such people than those who had not had such contact.
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前言：全世界B型肝炎病毒帶原者約有三億六千萬人，每年有一百萬人因為B型肝炎病毒相關的疾病而死亡，包含肝硬化、肝纖維化、急性與慢性肝炎與肝細胞癌。台灣地區為全世界第一個全國性實行新生兒施打B型肝炎病毒疫苗之地區，並已證實計畫內容可顯著降低接受疫苗施打的出生世代B型肝炎病毒帶原者比例。但長時間的觀察數據，尤其是基因工程疫苗取代血清疫苗後的族群保護效果鮮少被報導，疫苗計畫對於族群中肝功能異常之影響也缺乏相關文獻佐證。 研究目的與方法：本篇研究整合11年共10次橫斷性調查資料利用年齡-年代-世代模型(Age-period-cohort model)分析不同B型肝炎病毒疫苗全國性施打計畫內容出生世代的B型肝炎病毒表面抗原帶原、核心抗體與表面抗體之血清陽性盛行率並嘗試分析年齡效應、年代效應與世代效應之關係。接著評估不同B型肝炎病毒血清學狀態，針對’非典型’的B型肝炎病毒血清學狀態(例如：表面抗原、表面抗體、核心抗體三種指標皆為陽性或表面抗原陽性但核心抗體陰性)利用表面抗原確認試驗驗證偽陽性是否存在。最後針對血清中肝功能指標(ALT)異常之樣本探討相關的危險因子，並嘗試分析B型肝炎病毒疫苗全國性施打計劃對於降低ALT肝功能異常比例之效果。 結果：本篇研究利用不同出生世代族群資料證實B型肝炎病毒疫苗全國性施打計畫實行26年後在剛成年的一般健康年輕成人族群是一有效降低血清中表面抗原和核心抗體陽性率之公共衛生政策，在疫苗含括的出生世代。表面抗原與核心抗體血清陽性盛行率並未隨著年齡增加而上升，但疫苗計畫施打之前的出生世代其表面抗原血清陽性盛行率隨著年型增長而上升，而表面抗原偽陽性確實存在於出生時全面施打血清疫苗的出生世代。本篇研究觀察肝功能ALT異常上升的相關因子中：男性、年長的歲數、非疫苗含括計畫出生世代、偏高的BMI、偏高的收縮壓、偏高的白血球、偏高的紅血球、偏高的血紅素、偏高的尿酸、偏高的膽固醇、表面抗原陽性都是ALT異常的危險因子；利用邏輯斯回歸調整相關危險因子證實疫苗計畫含括出生世代為ALT異常的保護作用。 結論：疫苗計畫含括的出生世代其B型肝炎病毒表面抗原血清陽性盛行率已不存年齡效應，證實疫苗計畫除有效防止垂直感染外對於水平感染也能有效阻絕，疫苗施打的出生世代單純使用表面抗原診斷帶原者已觀察到偽陽性需要合併其他診斷工具更進一步進行評估。調整相關肝功能ALT異常的危險因子後，本篇研究證實疫苗計劃是肝功能指標的保護因子。
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研究背景與目的：自1995年3月全民健保支付制度實施後，健保局為提升醫療品質，控制醫療費用成本，自2010年1月開始分階段性於住院部門逐步推動Tw-DRGs支付制度，根據健保局統計資料2009年醫療資源利用情形為65歲以上人口占10.54%，醫療費用占33.86%，老年人口為醫療資源耗用較多。研究目的在於探討Tw-DRGs支付制度實施後，以同一次住院置換雙側人工膝關節置換術，在研究期間只置換一側為單側人工膝關節置換術及同一側膝關節再置換術，分析醫院服務量、醫師服務量與照護結果死亡之關聯性，在人工膝關節置換術對醫院醫療資源利用情形及對醫院財務的影響，分別從醫院特質、醫師特質、病患特質進行探討。 研究方法：本研究資料來源為國家衛生研究院全民健康保險研究資料庫2009年至2010年之醫事機構基本資料檔(HOSB)、醫事人員基本資料檔(PER)、住院醫療費用清單明細檔(DD)及承保資料檔(ID)共四個資料檔，再以SAS 9.3版進行資料分析，其研究對象以Tw-DRGs實施前後二年期間，同時置患雙側人工膝關節置換術(ICD-9-CM procedure codes 81.54 + 81.54)，及置換單側人工膝關節置換術(ICD-9-CM procedure codes 81.54)，另在研究期間為膝關節再置換術(ICD-9-CM procedure codes 81.55)之住院患者，統計方法採用t檢定、單因子變異數分析、卡方檢定、複迴歸模型、邏輯斯迴歸，檢視不同Tw-DRGs支付制度實施後對於醫療點數及醫療點數差額所造成之影響，醫院服務量、醫師服務量對死亡之關係。 研究結果：實施Tw-DRGs支付制度後，醫療點數之各變項皆呈現下降趨勢，由醫療點數之複迴歸模式分析結果，雙側人工膝關節置換術之醫療點數，在Tw-DRGs支付制度實施前後時程、患者年齡、主診斷、次診斷指數、層級別及地區別方面，具有統計上顯著性差異(p＜0.05，p＜0.01，p＜0.001)；單側人工膝關節置換術之醫療點數，在Tw-DRGs支付制度實施前後時程、患者性別、患者年齡、主診斷、合併症指數、次診斷指數、權屬別、層級別、地區別及醫師服務量方面，具有統計上顯著性差異(p＜0.05，p＜0.01，p＜0.001)；膝關節再置換術之醫療點數，在患者性別、患者年齡、次診斷指數、權屬別、層級別、地區別及醫師性別方面，具有統計上顯著性差異(p＜0.05，p＜0.01，p＜0.001)；而醫療點數差額之複迴歸模式分析亦有類似結果，由此可知本研究之各變項在資源耗用上有較高的解釋能力，醫療點數與醫療點數差額是非常重要的影響因素。 在照護結果關係，醫師數量集中在26-74百分位，患者數量集中在≧75百分位，且疾病嚴重度及死亡風險皆有可能會增加死亡率，在置換雙側、單側及膝關節再置換術追蹤出院後90日內死亡方面，以卡方檢定分析結果，主手術死亡率情形，置換雙側為0.54%、置換單側為0.32%、膝關節再置換術為0.43%；邏輯斯迴歸分析結果，膝關節再置換術死亡率為置換雙側的1.93倍(95﹪C.I.= 0.39-9.57)，置換單側死亡率為置換雙側的1.17倍(95﹪C.I.= 0.54-2.53)；醫師服務量26-74百分位影響出院後90日內死亡為≦25百分位的0.76倍(95﹪C.I.=0.26-2.22)，≧75百分位影響出院後90日內死亡為≦25百分位0.97倍(95﹪C.I.=0.34-2.81)，但統計上未達顯著性差異。 結論：實施Tw-DRGs支付制度後，醫院有效控制醫療成本，且獲得合理的給付；此骨科手術在置換雙側、單側及膝關節再置換術之死亡風險較低。 研究建議：(1)衛生主管機關須公開Tw-DRGs醫療品質指標；(2)醫療院所疾病分類人員主動與醫師討論找出有效合併症與併發症，以獲得合理的給付；(3)未來研究者須持續追蹤Tw-DRGs支付制度給付規定，另針對住院期間較長個案，醫療資源耗用較多，進行個案分析，減少不必要的資源耗用。
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背景：糖尿病（DM）是終身的內分泌紊亂，引起胰島素絕對缺乏或相對缺乏的病人的身體。它與長期損害的人體器官和增加年齡調整後的死亡率全球，特別是在發展中國家。使用的臨床措施，如控制血糖，糖化血紅蛋白（HbA1c）和合併症發生的水平是不夠的糖尿病綜合管理，以評估健康結果。糖尿病相關的生活質量，病人的福祉和自我估計的一部分需要進行探索，特別是在資源貧乏的設置。目前的研究中，我們選擇了一個非洲國家（布基納法索）和加勒比（海地）在台灣學到的經驗為基礎的糖尿病患者的生活質量評估和了解。這兩個國家有幾乎相同的社會經濟和人口特徵。根據世界衛生組織（訪問於2011年9月10日），從2000年到2030年，糖尿病患病率將提高至161，000在海地和124000在布基納法索388,000 401,000。糖尿病自我管理教育（DSME）已經認識到發展中國家作為一個最好的糖尿病患者健康相關生活質量（HRQOL）的預測。目前的研究提供一些見解，旨在探討這兩個概念（大宇造船和糖尿病的HRQoL），不僅為撒哈拉以南非洲和加勒比國家，也為所有發展中國家制定一些有用的命題。 目標：評估和比較糖尿病（DM）患者接受六個月的自我管理方案，在布基納法索和海地的生活成果的質量。 方法：本研究遵循實驗設計之前和之後1。我們在太子港王子（海地）和大道（布基納法索）設計和實施糖尿病自我管理教育（DSME）計劃，並在基線評估的參與者和使用糖尿病的具體問卷的D-39的研究。我們用SPSS統計軟件包版本18進行描述和推理測試。 結果：從招募和隨訪的195例患者中，有45名來自布基納法索（對照組為22和23研究組），從海地對照組（75和75研究組）和150。 72.3％的參加者年齡從31歲到60歲。 19.5％0F參與者為男性（N = 38與25日在布基納法索和海地13）和80.5％，女性20日在布基納法索和海地137（N = 157）。 26.2％的患者有合併症或馬克相關的並發症，只有26.7％可以由自己支付的糖尿病護理。在D-39問卷的可靠性為0.97和0.96 Cronbach的阿爾法後干預。 結果表明，所有與會者考慮組一起在糖尿病AP值小於0.05（糖尿病控制，能源和流動性，P = 0.004，P = 0.009，焦慮與生活質量的域顯著改善和擔心，P = 0.02，社會負擔P = 0.026）。不過，最後的域名（性功能）沒有表現出任何顯著的結果（P = 0.22）。有關國家的比較，所有的生活質量的改善，在布基納法索，比他們為海地。經過調整，包括從單因素干預前的階段，所有的變量，生活質量的預測因素包括運動（P = 0.002），對生活質量的總體看法（P = 0.003）和疾病的嚴重程度的總體看法（P <0.001）。干預後的多因素分析顯示，生活質量的預測因素包括年齡（p <0.001），與疾病的嚴重程度（P = 0.029）的總體看法。 結論：無論是國家，一個精心設計和實施的個人基於大宇造船可以改善貧乏的病人的生活品質，並幫助減少糖尿病的整體成本。護理人員的領導作用，與醫師合作是必要的，必須注意，我在了解糖尿病患者的性功能，以幫助他們實現一個正常的福祉和自我估計。
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本研究目的在於分析醫護人員參與實證醫學工作坊前、後對於實證醫學的認知是否有差異。本研究以小組討論工作坊並利用問卷調查的方式，包括(1).醫護人員對實證醫學之臨床問題(5小題)；(2).醫護人員對實證醫學之文獻搜尋(7小題)；(3).醫護人員對實證醫學之文獻評讀(4小題)；(4).醫護人員對實證醫學之臨床應用(6小題)；及(5).醫護人員對實證醫學之態度(4小題)等五大構面。 本研究有效樣本為205份，回收率為97.16%。研究結果發現，醫護人員參與實證醫學工作坊後對於實證醫學的認知及態度有達到統計上顯著差異(p<.001)。包含實證醫學之臨床問題(前測2.87±1.04，後測3.74±0.80，p<.001)；實證醫學文獻搜尋(前測 2.74±1.04，後測3.53±0.88，p<.001)；實證醫學文獻評讀(前測2.31±1.04，後測3.24±0.95，p<.001)；實證醫學臨床應用(前測2.44±1.04，後測3.30±0.89，p<.001)；及實證醫學的態度(前測3.60±0.96，後測4.01±0.82，p<.001)。 本研究結果顯示實證醫學工作坊可以有效地提高醫護人員對實證醫學的認知及態度。參與實證醫學工作坊不只能測量知識，亦能刺激學生正確學習，是教導臨床技能不可或缺的教學方式。
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內政部戶政司統計資料顯示2010年上半年臺灣出生嬰兒計 8萬2,712人，較2009年同期 大減8.9%，折合年粗出生率7.2‰，續創歷年新低，平均每對夫妻一輩子生育不到一名子女。同時，就行政院主計處之國情統計通報資料顯示，2009年台灣尚以0.01的差距險勝德國，險居全球倒數第二，2010年已跌破0.9大關，成為全球生育率最低的國家！雖然出生率逐年下降，早產的發生率並沒有降低，國民健康局最近三年的出生通報中，早產兒約佔新生兒活產人數的8.5%-8.9%，其中會造成較高死亡率與罹病率的極低體重早產兒（出生體重＜1500 公克），則佔新生兒活產人數的0.74%-0.8%。 牙周病與早產的關聯性最早發表於 1996年，其後陸續有研究者嘗試證實牙周病可能為過去忽略之早產危險因子。據估計，美國30歲以上人口約35%有牙周病；財團法人牙周病防治基金會資料顯示，台灣地區35歲以上的成年人罹患牙周病之比例高達90%。因此，確認牙周病對早產之影響，將有助於避免此危險因子導致之不良懷孕結果。 本研究根據研究目的及文獻探討的結果，運用2005年全民健保資料庫與國民健康局之出生通報檔，以回溯性橫斷研究設計，探討孕婦在妊娠期間罹患慢性牙周炎對懷孕結果之影響。自變項為慢性牙周炎診斷與否；依變項乃依據國內外文獻常見的妊娠結果，包括生產方式與新生兒之健康狀況；再參酌文獻中其他可能影響妊娠結果之干擾因子，設定為控制變項，包括產婦個人特點（年齡、配偶年齡、教育程度、居住地、、妊娠糖尿病、妊娠高血壓）與新生兒性別及胎次，以確定研究自變項與依變項之關聯性。 分析結果共獲得333位慢性牙周炎（ICD-9-CM編碼523.4）之研究組，再依相同年齡分佈以1:8 比例隨機選取2,664名婦女為對照組。得到慢性牙周炎與孕婦剖腹生產的校正後勝算比為1.32，且具統計上意義，顯示台灣地區慢性牙周炎孕婦比非慢性牙周炎孕婦增加了剖腹生產的機率，慢性牙周炎確實是造成婦女剖腹生產的原因之一。同時，這群慢性牙周炎產婦發生早產的機率，即使排除掉可能的干擾因子，仍達到1.87倍，且p值為0.0029，說明了慢性牙周炎會增加台灣地區婦女87％的早產機率，是造成早產的重要因子。 本研究以全民健保資料庫與全國出生通報檔為分析範疇，是為全台灣地區97％以上人口之醫療資料，因此分析結果極具代表性。早產是造成新生兒死亡的重要原因，不良妊娠結果導致的剖腹產更是醫療成本的一大負擔，建議相關單位在鼓勵生產，提高出生率的同時，將孕婦慢性牙周炎之預防與治療納入政策規範，將有助於醫療資源最有效運用。