呼吸治療/Journal of Respiratory Therapy
台灣呼吸治療學會,正常發行
選擇卷期
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使用氣切管的病人，雖可維持其呼吸道通暢，以達成適當的通氣與氧合能力，但同時卻喪失了發聲的功能，常會因無法以言語與外界溝通及表達個人意見而有挫折感。發聲器材的設計是為了滿足氣切病人發聲的需求，臨床可使用的包括發聲閥、說話式氣切管、無充氣氣囊氣切管等，可協助其講話，進而能表達與溝通、改善嗅覺與吞嚥能力、幫助咳痰，減少抽痰次數與感染比率，可使用於自行呼吸及使用呼吸器的氣切病人，提升其生活品質，使用於兒童病患可協助其成長發展與社會學習。常見的各類氣切病人發聲器材的設計原理與臨床應用也各不相同，呼吸治療師對此些產品之適應症及注意事項應有所瞭解，才能提供完善的照護。
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慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease; COPD）主要臨床表現以呼吸道功能下降為主，但是當COPD個案之嚴重度分級處於嚴重~極重度時，常會伴隨有骨骼肌肌肉失能的問題，將會大幅影響患者的運動能力。從19世紀至今，肌肉電刺激漸漸的發現到對於被刺激的肌肉有明顯的進步與改善，已經被切除神經傳導或是健康人的肌肉電刺激會增加肌肉質量、運動員使用後會改變肌肉張力等等。此篇綜合論述文章主要是整理相關於COPD患者使用肌肉電刺激（Electrical muscular stimulation; EMS）後肌肉強度（strength）、運動能力（Exercise capacity）、呼吸困難程度與肺功能的改變。不論使用時間、與肌肉電刺激設定，對於不同種族與疾病嚴重度分期的COPD個案，肌肉電刺激對於隨機且樣本數較大的研究的確是有著明顯的效果。COPD患者在使用後的確有明顯的改善患者肌肉力量、運動能力與生活品質。
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呼吸器相關肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）不但會增加病患的死亡率還增加醫療資源的耗用，故預防其發生，是照護使用呼吸器病患的重要課題。多篇研究報告及醫療專業組織都建議使用附聲門下抽吸管的氣管內管，行氣囊上分泌物的抽吸，以減少微量或顯著的吸入，進而降低呼吸器相關肺炎的發生。雖然大部分的研究結果支持使用附聲門下分泌物抽吸管的氣管內管並執行此項技術，且使用後也沒有後遺症，但卻有少部分研究指出聲門下抽吸可能會導致氣管黏膜的傷害。本文以文獻回顧方式探究不同聲門下抽吸方式與氣管黏膜損傷間的關聯，發現自動連續性抽吸產生氣管黏膜損傷的機率，相對性高於間歇性抽吸法，而在不同的間歇性抽吸法中，那一種方式最能預防呼吸器相關肺炎及避免氣管黏膜傷害，至今仍未有定論。
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當胃癌細胞已蔓延至十二指腸及胰臟頭部時，手術切除是常見的處置方式，但上腹部手術易影響橫膈肌功能而導致手術後呼吸系統的併發症，尤其是接受胰及十二指腸切除如Whipple手術，術後常易發生全身性發炎反應症候群（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）及急性肺損傷（acute lung injury, ALI）併發呼吸衰竭，故其呼吸照護十分重要。本病例在Whipple手術後產生急性肺損傷，導致混合型呼吸衰竭。追蹤其血清中胰澱粉酶指數在術後急速升高，疑似術後因感染產生急性胰臟炎而導致敗血症、病況加劇惡化後形成肺水腫與急性呼吸衰竭。其呼吸治療處置上除了呼吸道通暢的維持外，選擇適當的氧氣治療器材以提供病人足夠的氧合及針對敗血症合併急性肺損傷之呼吸器設定等均是重要的治療策略，以減少併發症的產生。經適當處置後，本病例已在呼吸衰竭後五天內成功的拔除人工氣道及移除呼吸器，本文將分享其呼吸照護經驗。
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研究目的：呼吸治療是知識、技能複合性相當高的專業，呼吸治療師畢業後至臨床工作需要持續教育及臨床訓練的項目繁多，輪訓至各領域特性與學習重點亦不同。現況臨床呼吸治療教師除了臨床工作外，仍肩負教學職責，常有資淺呼吸治療師與教師間會重複提出與回答一些相同的問題，形成額外的工作負荷。且獲得之答案缺乏完整及一致性，本研究之目的為（1）新進人員的問題公開化，增進臨床人員針對問題進行探討。（2）養成呼吸治療師應用實證醫學與資料搜索之能力。（3）促進跨團隊領域間之交流。研究方法：本研究對象為北部某醫學中心臨床教師及資淺呼吸治療師共22人（資淺呼吸治療師16人與教師6人）。於2011年8月至2011年11月試行問題解決教學法（Problem Solving Teaching Activities）-Q&A紅綠燈，執行一季後進行之滿意度調查。結果：本研究收集實施後滿意度調查問卷共22份，教師及資淺呼吸治療師對問題解決教學法-Q&A紅綠燈皆有正向的回饋，平均分數達4.0分，資淺呼吸治療師對於此設置正向回答百分比（正向回答百分比為滿意及非常滿意百分比總和）為92.5%，教師正向回答百分比則為75%，顯然資淺呼吸治療師滿意度高於教師。資淺呼吸治療師對「能提升臨床問題解決的能力」、「解答內容的實證性」最為滿意（100%），同時也認為此設置「能解決重複提問，且具方便性」，「提問解答內容的正確性」亦令人滿意（93.8%）。但對於「提問解答的時限」滿意度較低（75%），然而教師與資淺呼吸治療師對於「設置的方便性能即時解決學員的疑問」及「能讓教師樂於回答」的滿意度落差最大。結論：問題解決法不同於傳統教學，更能有效幫助學習者主動獲取知識，此研究所設計之教學活動具方便性，同時可促進學習者間的討論，利用紅綠燈的模式針對回答做實證的分級，即使在業務繁忙之餘也能對問題狀態一目了然。研究結果顯示教師雖解答內容的實證性令人滿意，但負有即時解答及查證的壓力，的確須要有相當教學熱忱。初步實施發現解答時效之問題，已擬定結合資訊科技，在網際網路上實施此教學活動，以改善學習者對即時回饋之滿意度。
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個案報告目的：探討成年男子，第一次因重症肌無力（Myasthenia Gravis）引起呼吸衰竭，插管使用呼吸器，除了使用藥物、內科相關治療外，身心靈全方位考量並運用四全照顧（全人、全隊、全家、全程）的介入，以病患為中心配合做呼吸肌訓練；最後成功脫離呼吸器，返家後門診追蹤。身為醫療團隊一員－呼吸治療師已不再只限於呼吸領域，更主動積極參與四全照顧，也是非常重要的。希望藉由此個案照護的經驗，能提供醫護人員臨床照護之參考。呼吸治療評估：張先生54歲，無抽煙喝酒習性，身高170公分，入院時體重70公斤；發病前兩天開始發音及吞嚥困難、易嗆到、無力咳痰且合併發燒入院治療，經臨床症狀及實驗室抽血報告（AchR Ab顯示65.12 nmole/L（正常值：小於0.2nmole/L））診斷為重症肌無力。住院隔天因呼吸衰竭（HR:136次／分、BP:169/107mmHg、呼吸作功增加且費力、cold sweating、SpaO2:79%）插管使用呼吸器；期間使用內科相關治療（血漿置換術、抗乙醯膽鹼酶藥物、類固醇及抗生素）；臨床症狀穩定後，根據呼吸訓練脫離計劃調降至PSV：12 cmH2O（pressure support ventilation），測量呼吸脫離指標符合標準後參與團隊討論自行呼吸訓練SBT（spontaneous breathing trail）延長至12小時，約5小時後因主訴胸悶、吸不到氣（生命徵象穩定）要求呼吸器使用；過程中發現個案及家屬對疾病過程的恐懼及未來的不確定感，經醫療團隊四全照顧介入，進行第二次、第三次自行呼吸訓練時，焦慮不安明顯改善且生命徵象穩定，而後拔除氣管內管，但於拔除後上呼吸道嚴重喘鳴音（Bilateral vocal cord palsy)，重新置放氣管內管，並行氣切手術後成功脫離呼吸器。問題確立：根據四全照顧評估將病患問題確認如下 1.重症肌無力危象引發急性呼吸肌無力，肺擴張不全導致呼吸衰竭 2.呼吸道清除功能不良：無力咳痰、無法有效清除呼吸道分泌物 3.對身體健康的威脅及對疾病認知不足，產生情緒焦慮不安。呼吸治療措施：1.急性期插管使用機械正壓通氣治療，疾病穩定控制後進行呼吸訓練 2.給予胸腔物理治療並加強人工氣道痰液抽吸 3.給予病患及家屬衛教（疾病、人工氣道、肺復原），心理情緒支持，並於照護前後充分說明解釋 4.參與醫療團隊（醫師、護理師、營養師、物理治療師、社工師、出院準備服務組）討論。結果評值：經內科治療、呼吸訓練再加上醫療團隊全方位之照護，呼吸器第十天後成功脫離，氣切面罩氧氣使用；轉入普通病房後，自咳能力佳，可在家屬協助下行走；出院後電訪，活動正常。結論與討論：本個案是一位正處於壯年期之家庭決策者，此次診斷為重症肌無力合併呼吸衰竭，帶給病人及家屬重大的衝擊，經整體醫療團隊努力，最後順利返家；將四全照顧理念有效運用臨床照護上對病患及家屬有很大效能，希望藉此能持續運用及考量，讓日後其他病患也能接受到相同的全方位醫療照護。
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研究目的：本研究旨在探討神經外科氣管內管插入病人，術後發生喉頭水腫之相關因子，做為呼吸治療師臨床照護上的參考。研究方法：本研究採預測性研究設計，立意取樣，研究對象為神經外科術後病患並排除重複插管、插管超過3天、有喉部疾病的病史、氣管內管太粗及外力造成損傷者。本研究假設第一次進行氣囊漏氣測試結果未通過，且第二次進行氣囊漏氣測試結果通過者為喉頭水腫。資料收集時間為99年7月01日至7月31日。氣囊漏氣測試係依據本院所制定之標準作業流程進行測試。收集變項包括：性別、年齡、疾病診斷、手術臥位、手術時間、氣管內管大小、身高、體重、理想體重、身體質量指數、意識狀況、呼吸器開始時間、呼吸器結束時間、第一次執行氣囊漏氣測試時間及第二次執行氣囊漏氣測試時間。以SPSS 12.0中文版進行描述性統計、T檢定及卡方分析。研究結果：本研究共收集23位病患，其中女性有15位（65.2%）。疾病診斷為腦腫瘤者有9位（39.1%），腦血管疾病者有14位（60.9%）。手術臥位為仰臥者有20位（87%），俯臥者有3位（13%）。第一次氣囊漏氣測試未通過，且第二次氣囊漏氣測試通過者有9位（39.1%）。平均年齡為65.09±13.19歲。平均手術時間為4.70±2.53小時。執行第一次氣囊漏氣測試時平均呼吸器使用時間為50.64±13.79小時。平均身高為159.02±7.13公分，平均體重為60.63±10.56公斤，平均理想體重為55.7±5.06公斤，平均身體質量指數為23.9±3.61。平均意識狀況得分為13.83±0.37。以氣囊漏氣測試結果與性別、疾病診斷、手術臥位、氣管內管大小進行卡方分析，其結果均未達統計上之差異。以氣囊漏氣測試結果與年齡、手術時間、執行第一次氣囊漏氣測試時呼吸器使用時間、使用呼吸器時間、身高、體重、標準體重及身體質量指數進行T檢定，結果僅手術時間（t＝-2.14；p＝0.044）與執行第一次氣囊漏氣測試時呼吸器使用時間（t＝-3.51；p＝0.006）達到統計上顯著差異。本研究之結論發現神經外科術後病患發生喉頭水腫之原因，與手術時間及執行第一次氣囊漏氣測試時呼吸器使用時間，有顯著之關聯性。呼吸治療上的應用：對於神經外科病患而言，手術後拔管失敗容易導致許多合併症的發生，同時也增加死亡的機率。由於氣囊漏氣測試在臨床應用上仍有其不足之處，為了增加對於喉頭水腫的預測，若能增加病患術前、手術及術後照護之評估項目，對於喉頭水腫的預測應該可以更加準確，有助於臨床照護者的判斷。