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亞急性呼吸照護病房病人的家屬對醫療服務品質期望及相關影響因素探討：以北台灣某醫學中心為例

背景：隨著醫學進步，就醫者不只重視醫療專業技術，對醫療服務品質期望也越來越高，因此照護提供者可能需要預先瞭解病人與家屬重視的醫療服務適時給予協助。在呼吸器依賴醫療方面，預先了解其對服務的期待目前文獻尚屬少數，因此本研究希望探討家屬對醫療服務品質期望度與相關因素，以作為亞急性呼吸照護病房照護之參考。研究方法設計：本研究利用服務品質SERVQUAL問卷針對北台灣某醫學中心亞急性呼吸照護病房預轉入病人之家屬為對象，包含五個服務品質構面與22個題項進行調查，收案期間從2017年2月至2018年1月回收有效樣本共137份，所得資料以頻率、百分比、平均值、標準差、排序分析、與邏輯斯迴歸分析等統計分析。結果發現：「可靠性」構面為家屬最期望的醫療服務構面。最期望的前三項醫療服務項目為「遭遇問題時，人員展現了解決問題的誠意」、「第一次就能得到應有的照護，不必等下一次」、「人員答應進行的診療和服務有完成」。影響家屬期望因素為病人轉入前科別、轉入前是否曾嘗試移除氣管內管、轉入時是否接受氣管切開術、轉入前住加護病房天數、家屬年齡、性別與病人關係。結論與建議：瞭解家屬的醫療服務需求可以作為改進照護服務品質的指引，及醫療院所提升市場競爭力的參考。

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冠狀動脈繞道手術病人延遲拔管危險因素分析

研究目的：呼吸器通氣時間延長又稱延遲拔管，是接受冠狀動脈繞道手術病人重要的問題之一，甚至造成死亡風險增加。已知有許多因素致使此類病人延遲拔管，無法脫離呼吸器，但目前國內卻很少關於影響冠狀動脈繞道手術後病人延遲拔管危險因素的分析，因此，本研究旨在探討冠狀動脈繞道手術病人延遲拔管之危險因素。研究方法：本研究為回溯性研究，分析2009年1月至2013年12月，某醫學中心接受冠狀動脈繞道手術超過24小時未拔管之病人（延遲拔管組），及小於24小時內成功拔管病人（早期拔管組）之病歷資料，比較兩組病人手術前、手術中、及手術後相關危險因素的差異。研究結果：研究共納入356位接受冠狀動脈繞道手術病人（延遲拔管組98位；早期拔管組258位）。術前風險因素評估發現，延遲拔管組病人平均年齡較高（69.5±9.8歲比63.1±9.6歲，P＜0.001）。當與早期拔管組病人相比，延遲拔管組病人在手術前患心絞痛（P＝0.005）、心肌梗塞（P＝0.004）、及糖尿病者（P＝0.015）比率較高；肺功能（含用力呼氣肺活量、用力呼氣1秒量、用力呼氣中段流量）、及左心室功能（搏出量、射血比率）（P＜0.001）較差。在手術中合併其他手術（如：瓣膜置換術，迷宮手術）、主動脈內氣球幫浦使用、體外維生系統使用、手術總時間、血流阻斷時間等方面，延遲拔管組病人明顯較多（P＜0.01）。在手術後最大吸氣壓力，最大吐氣壓力、呼吸次數、潮氣容積、及淺快呼吸指數延遲拔管組病人較差（P＜0.01）。腎衰竭、肺炎、出血、再插管率、再度手術、及氣管切開術在延遲拔管組病人較高（P＜0.05）。結論：本研究發現手術前、手術中、及手術後諸多危險因素會造成延遲拔管，這些因素均可提供臨床照護者作為高危照護，及脫離呼吸器之參考。

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比較不同呼吸器壓力支持程度對重症病患耗氧量及能量消耗之影響

研究背景：重症病患呼吸器脫離失敗常見原因有呼吸做功增加、呼吸肌疲勞等。適當的呼吸器支持有助於作功的降低。間接熱量測量儀可正確測量氧氣消耗及身體作功狀態。本研究目的為探討呼吸器不同支持程度對重症病患耗氧量及代謝負荷之影響。研究方法：本研究為前瞻性、交叉次序研究。符合呼吸器脫離條件的重症病患被招募。在原始支持程度（壓力支持模式pressure support ventilation，PSV＝8cmH_2O）完成測量後，病患隨機進入不同次序呼吸器支持（“由高（PSV＝12cmH_2O）轉低支持程度（氣道持續正壓continuous positive airway pressure，CPAP）”或“由低轉高支持程度”），各支持程度皆持續20分鐘，過程中以間接熱量測量儀測量受試者的耗氧量（VO_2）、能量消耗等參數。並記錄受試者的潮氣容積、呼吸速率、呼吸驅力（P0.1）等呼吸相關參數。結果：在PSV模式下，熱量消耗量在PSV 12cmH_2O（1173±287kcal）時顯著低於CPAP（1429±384kcal）及PSV 8cmH_2O（1285±304kcal）（p＜0.05）。PSV 12cmH_2O時的耗氧量（179±42ml／min）顯著低於CPAP（217±59ml／min）及PSV 8cmH_2O（195±46 ml／min）（P＜0.05）。呼吸驅力（P0.1）與耗氧量顯著相關（r＝0.464，p＜0.05），當P0.1增加，耗氧量也上升。結論：重症病患的呼吸器壓力支持的程度會影響耗氧量的變化，呼吸驅力伴隨耗氧量增加，耗氧量的監測或可成為臨床評估呼吸功與呼吸器設定之依據。

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使用體外循環維生系統病人執行腦死判定之「無自主呼吸測試」

目前醫學認知「腦死」即為死亡，無自主呼吸測試是腦死判定程序中最重要的部份，藉由暫時中斷機械通氣的方式，確認病人完全無法自行呼吸，且動脈血液氣體分析，二氧化碳濃度上升超過60mmHg，或超過基準值20mmHg。然而，使用體外循環維生系統（Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）的病人，在進行無自主呼吸測時，除了病情不穩定導致執行的困難，以及ECMO中的氧合器會不斷將血液中動脈二氧化碳排出體外，對病人血液中二氧化碳濃度能否持續上升造成影響而干擾判定，經常有人擔心在使用ECMO期間，無自主呼吸測試可能導致氧飽和度下降和／或血液動力學不穩定，而無法進行，但ECMO卻是支持血氧與維持血液動力穩定的最後方法，不能中斷。近幾年有許多個案報告及文獻指出，藉由降低ECMO供氧氣流（sweep gas flow），可成功執行無自主呼吸測試。本文主要回顧個案報告，並整理使用ECMO病人執行無自主呼吸測試的流程，以供未來臨床人員應用及參考。

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發炎性肌纖維母細胞瘤壓迫阻塞呼吸道置入支架之呼吸照護

呼吸道支架是一種放置在呼吸道內的管狀裝置，可快速緩解呼吸道阻塞導致呼吸困難症狀並且為治療爭取更多時間。其適應症可分為良性或惡性的導因，由於呼吸道支架對於呼吸道而言可視為外來物，因此可能引發呼吸道發炎反應、氣管支架滑動、痰液分泌增加及排除困難、肉芽組織的增生、慢性感染、呼吸道壁破裂、咳血等的合併症，仔細的評估及良好的支架尺寸選擇對減少合併症來說是非常重要的。本個案為患有發炎性肌纖維母細胞瘤的患者，由於腫瘤轉移至肺部，壓迫左主支氣管導致呼吸道阻塞呼吸困難高碳酸血症等，因此放置呼吸道支架以及切除腫瘤以維持氣道暢通為本病人首要治療。支架放置後的呼吸照護介入當務之急為吸道痰液的清除及評估，避免痰液堆積造成氣體交換障礙危及病人生命安全。此腫瘤進展快速，呼吸道支架的放置不僅緩解了因腫瘤壓迫導致的呼吸道阻塞，改善呼吸困難症狀並延長病人生命，亦可爭取治療時間，帶給病人更好的生活品質。

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嚴重二尖瓣逆流引發急性肺水腫導致呼吸衰竭之呼吸照護經驗

心因性肺水腫病人會因氣體交換障礙發生呼吸困難、血氧下降等情形，若未及時處置，病人會出現急性呼吸衰竭，是一種嚴重且危及生命的急症。當心臟功能變差，左心負荷增加以及心搏出量減少，造成肺靜脈及肺微血管內的液體淨水壓增加，肺微血管內的液體滲出至血管外的速度，超過肺部再吸收排除的能力，致使液體滲透到組織間隙及肺泡，即出現心因性肺水腫。本篇將會針對二尖瓣逆流合併心因性肺水腫病人在使用正壓機械通氣合併高吐氣末陽壓治療期間，對於肺水腫的改善去做更深入的探討。

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運用俯臥通氣改善非急性呼吸窘迫症候群相關之嚴重低血氧的呼吸照護經驗之個案報告

俯臥通氣是一種應用廣泛且安全改善氧合的方法，過去的研究多著墨於俯臥通氣在急性呼吸窘迫症候群病患的應用，對於不是因為急性呼吸窘迫症相關的嚴重低血氧的病人，俯臥通氣的使用並沒有被建立。本個案為86歲男性無特殊過去病史，此次意識不清、呼吸窘迫及休克被送至急診，追蹤病患血液動脈血分析有低血氧合併呼吸和代謝酸中毒，當下給予放置氣管內管及機械通氣治療，而胸腔X光和電腦斷層並無急性呼吸窘迫症候群之表現，臨床診斷為感染性腹瀉導致之敗血性休克及呼吸衰竭。三天後，病人血液氧合濃度變差，胸部X光除了輕微肺塌陷外並沒有發現急性呼吸窘迫症候群之典型影像學表現，其他臨床檢查也並無肺栓塞之證據。為改善低血氧，照顧團隊決定為病人執行俯臥通氣，俯臥通氣半小時後的動脈血液氣體分析有大幅的改善，而其改善氧合的效應也能持續到俯臥通氣結束後。俯臥通氣透過改善區域通氣、改變正壓呼吸及神經肌肉阻斷劑使用下的橫膈肌運動以達到減少通氣灌流的不平衡等方式來改善氧合，這些改變並不只發生在急性呼吸窘迫症候群病患身上。本個案的照顧經驗可當做呼吸治療師同仁對於此類病人低血氧原因的臨床分析的參考，以及給予俯臥通氣在非急性呼吸窘迫症候群的嚴重低血氧病人的治療依據及不同的思維。

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【論文摘要】影響門診患者肺復原治療持續性之要因分析

前言與目的：對於慢性肺疾患者而言，治療重點放在減緩症狀與降低惡化的速度，臨床研究已證實肺復原治療對於慢性肺疾患者可有效的改善喘的程度與生活品質、減少急性惡化次數及住院率。儘管知道肺復原治療帶來許多效益，近年來許多研究指出患者對肺復原治療參與度低，醫師建議肺復原治療患者族群中，只有1～2%患者有實際接受治療；其中探討影響治療參與性及療程完成度原因很多，故將瞭解門診肺復原治療患者之特性，進行深入分析探討。研究方法：在某醫學中心肺復原治療室，以回溯性研究方法，收集2017年2月到2018年10月胸腔科醫師開立醫囑之門診患者，依治療流程進行為期三個月（40分鐘／次、1～2次／週）肺復原運動，其中氣切及三個月內死亡予以排案。收案分為治療完成及未完成兩組進行特性分析。統計方法使用描述性統計，連續變項用平均數標準差，類別變項用卡方檢定，兩組比較用獨立樣本t檢定，相關性用回歸分析，統計軟體為SPSS。研究結果：收案期間共127人執行肺復原，其中氣切2位及三個月內死亡2位，予以排案，最後收案123人。完成組55人，未完成組68人，基本特性（表一）無顯著差異；影響完成三個月肺復原治療的相關因素分析，包括年齡、性別、身體質量指數（BMI）、FEV1%、聖喬治呼吸問卷（SGRQ）、呼吸困難評估量表（Modified Medical Research Council；mMRC）、慢性阻塞肺病評估量表（COPD assessment test；CAT）、貝氏焦慮量表（Beck Anxiety Inventory；BAI）、貝氏憂鬱量表（Beck Depression Inventory；BDI）、六分鐘走路測試、居家使用氧氣與否、運動中使用氧氣與否、治療有無家人陪伴、住家與醫院距離。其顯著影響因素為運動中使用氧氣與否（表二，p＝0.024，OR〔95%CI〕＝2.395［1.121－5.116〕）。進一步分析，運動中需使用氧氣患者，相較於不需使用氧氣患者，到院執行肺復原治療完成率為較高，完成率分別為59.1%及36.7%（表三）。（表格略）結論與應用：運動期間有無使用氧氣是影響治療持續性重要因素。許多居家未使用氧氣患者，經由肺復原運動評估才發現運動時有低血氧。因此於執行居家復原運動衛教時，應加強氧氣使用觀念，隨著病情進展，若發現居家執行復原運動發生低血氧，建議到醫院接受進一步治療與評估。

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【論文摘要】新式高壓氧治療艙技術人員訓練～呼吸治療師

前言：舊有傳統式教育多僅透過課堂教學、口頭講授方式，缺乏實務操作經驗，學習落差導致學員實際遇到緊急情況常無法冷靜面對，造成臨床工作壓力；而高擬真情境模擬教學是近二十年來醫護教育一項重要的革新性教學模式之一，透過經驗學習，模擬高風險性的臨床工作，提供對病患、對學員安全的學習環境，研究顯示，經由情境模擬學員在臨床決策及技能方面都可以獲得更強的信心。高壓氧艙治療是使用100%氧氣，且壓力大於或等於1.4絕對大氣壓環境下的氧氣治療。以臺北榮總為例，其高壓氧治療艙於81年9月成立至100年已逾19年，惟艙體老舊且內部空間狹小，引進德國最新式高壓氧HAUX艙體裝置於100年啟用，可同時容納12人進行治療，並備有呼吸器及生理監視設備，重症氣管插管、一氧化碳中毒等各種重症病患皆屬治療範圍內，並每年舉辦多場培訓課程，在培訓過程中發現，執行高壓氧艙治療技術之新手操艙呼吸治療師常對於高壓氧治療處理步驟不熟悉而感到慌張，因此，而本研究目的在探討以臨床環境的模擬教學介入方式，來模擬各種高壓氧治療病患臨床狀況的生理變化、對治療的反應等，對高壓氧新手操艙呼吸治療師之教學的學習成效，並作為未來教學改進之參考。方法：採回溯性研究，研究對象為2014.09至2018.12於臺北榮總胸腔部呼吸治療科，已領有中華民國高壓暨海底醫學會所頒發之高壓氧艙訓練證書之新手操艙呼吸治療師共17人，訓練時程三個月，課程安排分為二部分，第一部份為課堂講授高壓氧治療之基本知識與觀念；第二部份則是高擬真實境模擬教學並加上教師及同儕的討論回饋。課程前後講師依「高壓氧艙操艙技術人員評核表」作為學員評量工具，並以學員課後滿意度問卷來了解對課程的滿意度及其學習助益。（表格略）結論：運用高擬真實境模擬教學訓練，提供新手操艙呼吸治療師在安全無壓力的環境下，重複練習所需之技能，除了在知識層面、臨床決策與技能表現方面有明顯進步，訓練之後，新手操艙呼吸治療師的自信、臨床狀況的判斷能力與處置能力皆有明顯的提升，同時保障病人的安全與醫療的品質。未來期望能搭配整合性的課程發展與規劃，以及完善的師資培育訓練，才能讓能高壓氧治療擬真訓練成果落實於學習成效。

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【論文摘要】以客觀結構式教學測驗於呼吸治療臨床教師專業技術教學與教學技能評量表現之初探

前言：客觀結構式教學測驗（objective structured teaching examination，OSTE）可評量臨床教師教學能力並透過測驗引導學習，讓臨床教師從評量中檢視自己的教學、回饋及輔導技巧，以自我反思而主動學習，使教學能力增長。臨床教師的評量在醫學教育評鑑中，已為必要項目，而現行的教師評量系統，多數採用問卷方式，以學生角度評量教師的教學成效。故研究者欲採用客觀的評量方式來瞭解呼吸治療臨床教師的臨床技術教學及回饋與輔導的能力。本研究在應用OSTE評量臨床教師專業技術的教學及教學回饋技能之表現，並評估臨床教師可否經由考官的即時回饋，提升臨床教師專業技術教學與教學回饋技能。研究方法：考生為現職呼吸治療師共12位，工作年資平均11年，教學年資平均2年，進行OSTE評量測驗，以「臨床教學能力、回饋輔導技巧」為考試的主軸，共設置6個考站，將相似考題放在相鄰位置，依序換場。考試執行：每站進行8分鐘測驗，考官測驗評分後對考生進行2分鐘立即回饋。通過標準採取Angoff評分法訂定為70分。完成6 站測驗後，進行總檢討會議討論，並予考生滿意度問卷調查。考官測驗評分及滿意度問卷統計，使用SPSS軟體，進行配對樣本t檢驗（Paired sample t test）。結果分析：分析三組測驗經配對t樣本檢驗結果如下表，只有第一組有顯著差異（p＝0.033，p＜0.05），探究原因為此組別之測驗項目較為單純，僅為溝通回饋輔導技巧教學。評量整體通過率只有25%，由評量結果、總檢討會議討論及問卷回應調查，發現其原因是含技術類組別考試時間不足，造成考生無法完成整體教學的評量，導致在技術教學與教學回饋的完成率低，而未能達到經由考官回饋而提升技術教學與教學回饋預期之成效。（表格略）結論與建議：OSTE評量後，期望臨床教師經由反思，將其回歸於臨床的應用上，俾使臨床教育品質的提升。由於此次評量的考試時間是參考客觀結構式臨床測驗（objective structured clinical examination，OSCE）而設定，針對測驗結果差異之分析，提出檢討與建議。一、本研究OSTE是測驗臨床教師的技術教學及教學回饋技能之試題，其結果得知需要較多的時間進行臨床技術的指導及回饋活動，未來若要再次舉辦此類的評量，應選擇合適的考試時間。二、根據每一個教案內容，調整考官回饋的時間，以利考生可由考官的回饋予改善教學技能與回饋技巧。三、各個考站皆可採用擬真教學之回饋－分析－總結法（Gather-Analyze-Summarize，GAS），以逹到教學的功能及考官回饋的一致性。