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資訊系統應用於呼吸器脫離評估效益之探討

背景：台灣由於慢性照護機構發展緩慢，因此長期依賴呼吸器患者佔用急性病房或甚至加護病房的情形時有所聞；所以，協助醫院有效透過呼吸器脫離準則（weaning protocol），幫助呼吸器病人儘早進入自發性呼吸測試（spontaneous breathing trial, SBT）是一個重要的研究議題。研究方法設計：本研究以中部某醫學中心之呼吸加護病房病人為研究個案，收案期間為2015年1月至2016年9月共176名個案，並隨機指派為兩組，其中實驗組為呼吸治療師透過資訊系統自動呼吸器脫離評估提醒而進行SBT的個案，共92名，對照組則為呼吸治療師未透過資訊系統提醒，而經加護病房常規透過呼吸器脫離準則進行SBT的病人，共84名。此外，Wilcoxon Two-sample test及邏輯斯迴歸分析則作為評估資訊系統應用於呼吸器脫離準則之效益。結果發現：實驗組個案之平均呼吸器脫離評估時間為4.08天，顯著低於對照組之5.81（p-value=0.0054）；另一方面，加入年齡及性別的效果調整後，實驗組的個案，其可在5天內經呼吸器脫離準則進行SBT的的勝算比為對照組的2.71倍（95% CI：1.45-5.06，p-value=0.0018）。結論與建議：藉由資訊系統自動執行每日評估（daily screen）呼吸器脫離指標，可以降低呼吸器脫離評估天數，而所節省的評估脫離準則的工作時間，可以運用在監測病人實際進行SBT的過程，進而達到儘早脫離呼吸器的目標。再者，學術上研究已證實，呼吸器病人儘早執行SBT，可以減少呼吸器依賴行為，所以未來可精進資訊系統自動評估提醒時機及與進入SBT的即時監控結合，創造資訊系統與臨床作業的更高價值。

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非侵襲性正壓呼吸器和高流量氧氣鼻導管對新型冠狀病毒（COVID-19）病人之應用

2019新型冠狀病毒疾病（Coronavirus Disease 2019, COVID-19）直至2021年1月全世界共有超過八千五百萬人確診，死亡人數超過一百八十萬人，屬於進展中的國際大流行呼吸道疾病。非侵襲性正壓通氣（Noninvasive Positive Pressure ventilation, NIPPV）及高流量氧氣鼻導管（High flow nasal cannula, HFNC）過往常用在呼吸衰竭病人之通氣支持上。因增加氣霧逸散，NIPPV及HFNC已被WHO（World Health Organization）及多國認定是氣霧產生程序（Aerosol Generating Procedure, AGP）的一環。然而臨床是否對醫療人員及周遭環境造成危害仍有待商榷。本文以2021年1月前文獻作探討，基於實證醫學的精神建立台灣在COVID-19個案使用於NIPPV或HFNC的呼吸治療臨床指引。若醫療人員未落實防護措施，NIPPV使用在過往呼吸道感染病人，將增加感染之風險。後續研究指出使用頭罩式面罩NIPPV（helmet NIPPV）可顯著降低氣霧逸散距離。雖然HFNC因流速提高而增加氣霧逸散距離，但可透過病人確實配戴外科口罩大幅降低。根據以上所述，基於保護重症資源及提早接受通氣支持避免疾病惡化，參考WHO及他國的準則，建議在維持負壓單一隔離病室，且照護人員穿戴完整個人防護設備下，進展到輕度急性呼吸窘迫症候群的COVID-19病人可能可以使用HFNC或NIV，而HFNC較適用於低血氧呼吸衰竭的病人；NIPPV適用於合併慢性阻塞性肺疾病及心因性肺水腫之高碳酸血症病人。

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Improving trigger asynchrony during weaning in ventilated chronic obstructive pulmonary disease patient by using new adaptive ventilation mode: a case report and brief review

Trigger asynchrony is a thorny problem found in mechanically ventilated patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Though senior staff can usually provide precise adjustments in face of trigger asynchrony, most clinical practitioners are not experienced enough. The latest adaptive ventilation mode (AVM), which uses similar algorithms to that of Adaptive Support Ventilation (ASV), has two added functions of Auto. Rise. and Auto. Exp. Trig, which aim to increase the synchrony between patients and ventilators. In this case report, it is shown that trigger asynchrony found during weaning in ventilated COPD patients can be improved by using AVM mode.

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介入體外膜氧合器在致命性氣喘使用機械通氣照護經驗之個案報告

重積型氣喘會導致頑固性低血氧及通氣不足的情形發生，經由標準治療和傳統機械通氣後效果不彰進展成致命性氣喘，因此葉克膜為一項醫療急救設備。本個案為63歲男性有氣喘的過去病史且部分控制不佳，此次急性發作後轉送至本院放置氣管內管給予機械通氣支持，胸部X光在初始並無任何發炎、浸潤等變化，快速的病情進展，頑固性低血氧和酸血症經傳統治療仍改善有限，在給予鎮靜藥物後放置葉克膜，氧合與酸血症情形在幾小時內明顯改善，呼吸器設定逐漸下調，並在七天內將氣管內管成功拔除脫離呼吸器。此個案顯示葉克膜在致命性氣喘扮演重要的角色。本文將探討所有與呼吸治療相關的呼吸器設定、影像檢查、控制用藥與介入處置等，並藉由此次照顧經驗對於未來甚至疾病預防上有不一樣的思維，避免再次急性惡化。

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嚴重氣喘合併肺炎困難脫離呼吸器病患運用肺部復原運動之呼吸照護

氣喘為可控制但難治癒的異質性慢性疾病，發作時，由於氣管平滑肌的發炎增生，導致氣管狹窄情形惡化，進而呼氣氣流受阻、肺部過度充氣及滯留、通氣和灌流不一致；若無法即時處理氣管阻塞的情形，將使用呼吸輔助肌、呼吸作功增加、氣體交換功能低下，導致呼吸肌肉疲乏，發展至呼吸衰竭。此個案為69歲女性，有氣喘病史，此次因肺炎引發氣喘急性發作，呼吸衰竭插管使用呼吸器，期間由於肺炎及長時間臥床，活動耐受度不足而導致呼吸器脫離困難，經由氣喘控制、抗生素治療及運用肺部復原運動，進而成功脫離呼吸器之照護經驗，是一個完善且成功的臨床照護經驗。

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【論文摘要】「一分鐘教學法」結合「翻轉教室」探討跨領域團隊合作照護訓練之成效

背景：經由跨領域團隊合作照護（Interprofessional practice,IPP），可降低臨床失誤，提升病人滿意度，減少醫療糾紛，改善醫療人員專業照護品質與增進團隊溝通及資訊共享。藉由推動專業間教育（Interprofessional education,IPE）訓練，可以改善IPP，最終可以提升整體醫療照護品質。依據Cochrane reviewIPE訓練是一種探討“介入”於專業團隊及病人照護預後的效應，結果指出IPE能使醫療人員有效執行IPP，且能提升「以病人為中心」的良好照護品質。目的：利用一分鐘教學模式（One-Minute Preceptor Model」OMP 教學模式），其內涵包括：1.提出問題焦點2.詢問理由／證據3.指出具體的優點4.指出疏忽／錯誤及日後的改變5.教導（整體性）通則。整合臨床照顧病人的醫療工作與教導學生的教學活動，協助學員由已知的知識，來建構新知識與作為深入了解病人的問題。此課程針對呼吸治療師、藥師、營養師三個職類學員所設計，本研究藉由OMP教學模式加上翻轉教室，讓學員主導教案討論，結合跨職類學員，分享其專業核心智能，評估醫事職類跨領域團隊合作照護訓練之學習成效。方法：在課程一周前，先給予學員實際臨床案例，並有12題臨床問題為主軸（每一職類各4題），提供學員先行自主學習，做好個人之課前準備。由於OMP係採用一對一教學模式，必須控制分組討論學員比例，進行IPE課程人數，經過調整比例後，每小組成員為藥師2人、營養師與呼吸治療師各1人，於進行翻轉教室前，先讓小組內不同職類學員，自我介紹互相認識，以OMP教學模式之前三點由學員負責，翻轉教室分為3部分：第一部分：學員任務為必須教會其他職類，自己職類之臨床問題；第二部分：各職類學員輪流接受抽考，由學員回答12題臨床問題，在共同討論中指導所有學員。最後一部分：由各職類臨床教師，針對學員講解不足之處，進行補充或強調重要臨床問題與反思討論。OMP教學模式後兩項，由各職類教師與主持人指正疏忽與補充通則性問題。評量方法：以知識問卷進行前後測，評核學員在病人照護的專業智能，藉由修改Luecht et al（1990, J Allied Health）IPE知覺度問卷，做為學員IPE學習成效評核知依據，課後有學員滿意度與回饋問卷。IPE知覺度問卷信度分析，Cronbach's alpha =0.92，效度方面係採用「專家效度」，各職類領域資深之計劃主持人共5人，進行問卷內容的關聯性和明確性檢視，以量化方式顯示各職類專家對問卷內容同意的程度。成效分析：共24位學員完成IPE課程（藥事n=12，營養n=6，呼吸n=6），專業知識問卷（總分100分）由前測平均62分，進步到後測86分（p＜0.05）；對IPE知覺度（滿分5分）由前測4.27分，進步到後測4.82分（p＜0.05）。呼吸治療職類知識問卷由前測平均70分，增加到後測89分；對IPE知覺度由前測4分，進步到4.69分。所有職類課程滿意度為4.72分（滿分5分）；呼吸治療學員課程滿意度為4.79分。於忙碌的醫療工作環境，進行IPE課程，需要各團隊時間上彼此配合，實為一大挑戰。IPE課程能促進新進人員，學習病人照護智能與技巧，且增進對其他職類專長、知識、價值觀的認知，促進跨領域團隊合作照護的知覺度。結論：以一分鐘教學模式」結合「翻轉教室」，不同職類學員互相認識與互相指導，藉由跨專業討論，分享各自專業知能與照護重點，激發學員更廣泛的推理思考，讓學員在跨領域團隊主動分享及積極參與，深入地了解團隊照護核心價值，提高學員學習的自我效能，能夠促進以病人為中心的團隊合作效益。

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【論文摘要】呼吸大富翁，肺復原之奇幻旅程－跨領域運用遊戲及翻轉教學法提升新進呼吸治療師及護理師肺復原之學習成效

研究目的：慢性阻塞性肺病位居國人十大死因第七位。肺復原為慢性阻塞性肺病及其他肺部疾病治療不可缺少的部分，不管是在疾病穩定期、病情急性惡化期或急性惡化後都有助於減輕症狀，提高運動能力、改善生活品質，減少住院及醫療花費。將桌遊引入教學，可藉由其娛樂性吸引學生的注意，帶給學生不一樣的學習新方法同時增長知識技能的磨練，進而提升學習動機和成效，可說是富含多功能的高價值遊戲。翻轉教學則為「學生在課前觀看教師預先錄製的課程，然後到課堂上進行討論、練習，並完成作業」的上課方式，已被證實可有效提升學習成效。跨領域團隊合作照護（Inter-Professional Collaborative Practice, IPCP）在醫療上非常重要，護理師雖然可得知呼吸治療師提供給病人的肺復原內容，但因缺乏肺復原的照護規範與相關知識，所以護理師無法評估病人是否已接受完整的肺復原及護理指導，進而影響護理指導成效之完整性與病人復健之延續性。由於新進呼吸治療師及護理師對於肺復原的知識操作不夠熟練，使得衛教內容及執行技能不夠確實，故導入遊戲教學（Game-Based Learning）及翻轉教學（Flip Learning Model），對新進醫護人員進行教育訓練，以提升其學習成效。研究方法：研究時間為109年6月至109年8月，受測對象為三位PGY呼吸治療師與一位亞急性呼吸照護病房PGY護理師，共4位。先由2位呼吸治療臨床教師與2位護理臨床教師開會擬定教學目標與策略並錄製影片。接著把影片上傳至本院「教學數位管理系統」平台，予學員自主學習（圖一）。希望透過此教學活動，學員能習得以下六大能力：肺復原內容與相關知識、呼吸運動（腹式呼吸與噘嘴式呼吸）、呼吸道清潔技巧（高頻率胸壁振動High frequency chest wall oscillation、姿位引流與percussion）、肺擴張運動（負壓呼吸器）、上下肢運動與衛教指導。教學活動共分兩階段進行，第一階段實施知識與技能之前測，請學員課前先將臨床教師錄製之影片進行課前學習，再由臨床教師進行小組學習討論與分享並講解遊戲規則（圖二）：一、先進行線上學習課程與前測，每堂課完成後可得一枚遊戲代幣；二、5枚遊戲代幣可獲得入場券進入大富翁桌遊；三、關卡有知識題與技能題，每關過關後可得一枚遊戲代幣；四、總共蒐集10枚遊戲代幣並通過後測可換取完訓證書。第二階段於3週後實施遊戲教學法（圖三），遊戲後再進行DOPS技能（圖四）與筆試後測，最後給予滿意度問卷調查。研究結果：經由前後測結果（圖五）可發現新進呼吸治療師與護理師對肺復原的知識與技能顯著提升，經由遊戲與翻轉教學法讓學生與老師互動討論，加強學習效果，DOPS回饋反應學習效果佳，且整體教學滿意度（圖六）大多為非常滿意。討論與結論：肺復原的處置需要由醫師、護理師、呼吸治療師等跨領域團隊的合作，藉由此次教學能提升呼吸治療師及RCC護理師對肺復原相關的實務基本技術及進階專業知能，了解肺復原的重要性，並能相互合作，提供以病人為中心整合性照護。運用此次遊戲與翻轉教學法可讓學生主動學習討論來提升肺復原能力，學習成效佳且滿意度反應良好，已被本單位教入新進人員訓練計畫，定期修訂。

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【論文摘要】以翻轉教學模式搭配PDCA循環提升呼治系實習學生門診衛教能力

前言：根據台灣「高等教育評鑑中心」針對老師在翻轉教學應用後的調查顯示：80%的教師表示學習態度有顯著改善、67%的教師表示考試成績有顯著改善、99%的教師表示會繼續使用此教學策略。本研究應用此模式於小兒呼吸治療臨床教學活動。此領域中多數技術需要家屬和病童配合執行，方能達到良好的預防與治療效果，因此衛教即為成功之關鍵。對實習學生而言，雖已受過教育，但應用時仍對衛教內容模糊及自信不足是常見的。研究方法設計：本研究採翻轉教學方法，先讓學生自我複習與上網蒐集資料，在有了初步知識之後，臨床教師召集學生討論、進行教學以探討學習成效。一、進行學習前和學習後衛教能力信心度調查，以Google問卷方式調查。調查內容包四個題目，列出以30%、50%、70%、90%、100%的級距給學生選擇作答。二、根據問卷結果發現影響衛教能力的主要因素包含學生、臨床教師與醫院等三方面。之後分別擬定對策，制定需完成任務之標準，並採PDCA精神進行此研究。以描述性統計分析各題得分之分佈情形，同時以成對樣本t檢定分析前後測信心度之差異。（表格略）結果發現：本研究收集資料自108 年10月至109年4月期間，共16位學生參與。（表格略）結論：本研究執行後發現詳如上表：（表格略）

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【論文摘要】全3D列印架構：簡易型甦醒球呼吸器

背景目的：在麻省理工學院發表MIT Emergency Ventilator（E-Vent）Project後，各國積極開發甦醒球呼吸器，OSMSTW（Open Source COVID19 Medical Supplies Taiwan）呼吸器開發社群主要由呼吸治療師與創客（Maker）進行合作，以E-vent Project進行改良，進行簡易型呼吸器之設計。方法：全部組件採用聚乳酸（Polylactic Acid, PLA）材質3D列印，以Arduino nano合併舵機擴展版、搭配3個可調電阻（B型10K），一個撥桿開關，另裝置BMP180壓力感測接線及紅色無段按鈕，以42型步進馬達作為動力來源，全機重量約1.5Kg，底座尺寸為底座長320mmX寬120mm，將進行馬達運作溫度變化，馬達步數與潮氣量關係分析，以及運行可行性分析。結果：在馬達運作溫度變化下，前20分鐘溫度快速上升，至40～50分鐘達到穩定，但尖峰溫度已超過50度；潮氣量0～900mL與馬達步數之R值為0.9926，但使用排水集氣法仍有誤差；在多次運行後PLA材質在齒輪應力較大處會有崩裂的現象，但並未如E-vent Project有甦醒球破裂的情形，顯示需加強設計以加強長期運行之安全性。結論：未來齒輪部分將進行粉末材料選擇性雷射燒結（Selective Laser Sintering, SLS）進行測試，馬達散熱設計仍需進行測試，最後再進行甦醒球耐性測試。

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【論文摘要】快速組裝開源呼吸器－以G-code軟體設計之架構

背景目的：COVID-19導致呼吸器資源短缺之下，開源呼吸器（Open-Source Ventilator）項目大量發展，由創客（Maker）與呼吸治療師在成立OSMSTW（Open Source COVID19 Medical Supplies Taiwan）呼吸器開發社群設計甦醒球呼吸器，本專案以G-code為設計架構，G-code主要泛用於3D列印與電腦數值控制（Computer Numerical Control, CNC），另外硬體特色為夾具與齒輪以3D列印，以PVC管材為支架，可快速購買組裝，節省3D列印之時間，本研究將進行此設計架構的雛型品驗證。方法：主動力以57型步進馬達為動力，軟體以G-code撰寫MARLIN 2.0.X韌體（firmware）與PRINTRUN 2.0 PRONTERFACE軟體（software），流量感測器用3D列印Pitot tube設計，以BMP180作為壓差測量，壓力計同樣以BMP180進行測量，數值以每0.1秒取樣USB傳至PC/Raspberry pi，容積計算以Galileo呼吸器進行測量。結果：在馬達衝程（stroke）由32至82，輸出容積146mL 至670mL，R值為0.9978，流量感測流量皆大於300L/min，資料以0.1秒取樣運行狀態穩定無當機情形，3D列印時間約為45小時，以PVC管材為支架可有效減少13小時的印製時間。結論：雛型品在壓力感測及容積輸出穩定，但呼吸驅動（trigger）與流量感測上仍需改進，目前成品可進行資料上傳至電腦，未來可再設計呼吸器資訊上傳系統。