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氣切管氣囊過度充氣－氣管食道瘻管之影像學證據
Overinflated Cuff of Tracheostomy tube-a Clue to tracheo-esophageal Fistula
摘要
個案報告目的：後天氣管食道(tracheo-esophageal; T-E)瘻管爲罕見氣管或食道之疾病，最常見於長期呼吸器使用、腫瘤、縱膈發炎及創傷。氣切病患發生後天良性T-E瘻管約0.5%。典型的T-E瘻管症狀包括：呼吸道症狀（咳嗽、痰液增加、肺炎）、胃內容物吸入。通常以支氣管鏡、食道鏡可協助診斷。臨床治療主要針對氣道感染及營養不良兩大問題作處置。依據臨床表徵及病因採取治療方案（如外科手術或保守療法），致死率約爲3-80%不等。對於呼吸衰竭患者給予氣管內插管加上呼吸器支持，有助提高患者存活率。照護者須體認氣管內管或氣切管的氣囊壓力維護不好，可能會誘發氣管黏膜損傷及缺血變化，嚴重者可能導致氣管食道瘻管發生。呼吸治療評估：個案爲一位90歲高齡婦女患有慢性呼吸衰竭，長期使用機械通氣。近期有發燒、呼吸短促且逐漸惡化，鼻胃管餵食後常伴隨著明顯咳嗽，因呼吸短促情況惡化轉至本院求治。急診室X光片顯示雙側下肺葉肺炎、氣切管氣囊過度充氣及腸脹氣。測量氣囊壓力爲36 cmH2O，釋放氣囊壓力後明顯由鼻胃管引流出大量氣體。且呼吸器顯示吸、吐氣端潮氣容積間的容積差十分明顯。因此懷疑患者有氣管食道瘻管，立即安排支氣管鏡檢查，於氣囊放氣後，發現在原氣囊充氣區有氣管食道瘻管。問題確立：1.氣管氣囊壓力過高時會引起氣管黏膜損傷及缺血變化，進而形成氣管食道瘻管。2.氣管食道瘻管在呼吸器機械通氣時，潮氣容積會因瘻管而滲漏至食道而下降及同時引起胃脹氣。3.氣管食道瘻管會讓消化道內的消化液反覆吸入而產生肺病後遺症（例如：肺炎）。呼吸治療措施：降低氣管食道瘻管擴大及呼吸道反覆感染，故採取下列措施，1.以較長的垂直氣切管取代原先的氣切管。重新置入的氣切管需超越過氣管食道瘻管處，將充氣氣囊置於瘻管下方，以免壓迫氣管食道瘻管及避免吸入之消化液流入呼吸道引發肺炎。2.禁食及以胃造瘻餵食，降低吸入性肺炎再發生率。手術修復：待患者不再依賴機械通氣後才施行，避免正壓通氣可能增加氣管修復後的組織裂開及再狹窄的風險。結果評值：本個案透過較長的垂直氣切管取代原先的氣切管，以利氣切管越過氣管食道瘻管。雖然患者的家屬婉拒氣管食道瘻管的手術治療，但經抗生素治療後，患者的臨床狀況漸趨穩定，並轉回呼吸照護病房。不過仍因反覆肺炎於一個月後死亡。結論與討論：充氣後的氣管內管及氣切管氣囊能夠讓氣管內腔緊閉，以維持氣道壓力，並預防異物吸入或食物逆流。但充氣氣囊施加於黏膜的壓力可能會降低黏膜血流量，並誘發不同的氣管併發症，例如：黏膜纖毛減少、潰瘍、出血、氣管狹窄及氣管食道瘻管。需密切監測氣囊壓力，並維持在20-25 mmHg (25-35 cmH2O)，以盡可能降低氣管壁損傷、吸入異物的風險及潛在併發症的發生，例如：氣管食道瘻管。