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阻塞性細支氣管炎合併器質化肺炎之照護經驗
Respiratory Care for Bronchiolitis Obliterans with Organizing Pneumonia
摘要
個案報告目的：探討因職業環境暴露含奈米氧化鈦等物質，引發阻塞性細支氣管炎合併器質化肺炎併急性呼吸衰竭之照護過程。因個案病程變化快速，藉由此次呼吸照護經驗，提昇對此病症的認識，使醫療團隊成員能在第一時間給予最佳的治療與照護。呼吸治療評估：58歲男性，過去有糖尿病及肝硬化的病史，職業為粉性烤漆廠貨運司機，平日暴露粉體漆環境廠區，無佩戴口罩等防護措施。因乾咳三個月及呼吸喘一個月至胸腔科門診求治，於門診胸部X光檢查呈現雙側肺葉浸潤（圖1），初步診斷為肺炎。個案入院時體溫38度、身體理學檢查除了有鞏膜黃疸（Scleral icterus）及肺部聽診顯示兩側下肺葉囉音，其他無異常發現。血液檢查WBC：9520/μl、neutrophils：81 %、lymphocytes：11.9 %、eosinophils：1 %、CRP：15.2mg/dl。病患一開始接受經驗性抗生素靜脈注射Amoxicillin/Clavulnate及口服Azithromycin。於住院第六天病患呼吸狀況明顯惡化，因呼吸衰竭給予氣管內管插管及機械通氣治療。胸部電腦斷層（HRCT）顯示Bil consolidation andground-glass opacity（圖2），心臟超音波檢查顯示正常房室大小及正常的心輸出率，排除心因性肺水腫；痰液細菌及血液培養均成陰性反應。給予抗生素治療後臨床症狀及胸部X光並無明顯改善，在住院第八天接受胸腔內視鏡輔助手術切片檢查，病理報告證實為阻塞性細支氣管炎合併器質化肺炎（Bronchiolitisobliterans with organizing pneumonia；BOOP）問題確立：1. 阻塞性細支氣管炎合併器質化肺炎引發呼吸衰竭呼吸治療措施：1. 氣管內插管及機械通氣治療。2. 類固醇藥物使用。結果評值：1. 行肺保護措施：Low Vt、High PEEP為設定目標，PCV mode（PC：14cmH2O、RR：20 次／分鐘、FiO2：1.0、PEEP：16cmH2O），給予疼痛控制、鎮靜劑及肌肉鬆弛劑，使病患PaO2從86.7mmHg提昇至112.2 mmHg，改善低血氧情形。2. 個案在接受抗生素及類固醇治療後，呼吸困難逐漸緩解且胸部X光浸潤情形也明顯改善。結果與討論：阻塞性細支氣管炎合併器質化肺炎是一種類似肺炎的疾病，病理上顯示小氣道的管腔被纖維化或肉芽組織填塞，而這些纖維化或肉芽組織會擴展至肺泡管及肺泡，病因大多不明，可能與接觸呼吸系統的物質及潛在條件有關。本個案在發病前曾暴露含有奈米氧化鈦等粉體漆環境工作，其肺組織檢體經穿透式電子顯微鏡（Transmission Electron Microscopy）及X光能譜散佈分析儀（Energy Dispersive Spectrometer）等物理無機分析，發現有奈米氧化鈦的存在，此與粉體漆所含成分相同，因此奈米氧化鈦可能為引起阻塞性細支氣管炎合併器質化肺炎的原因。臨床上當病人出現乾咳、呼吸困難及胸部X光呈現間質性浸潤等非典型性肺炎特徵時，若細菌、病毒及黴菌培養及血清檢驗均成陰性時，必須小心詢問病人接觸史及職業，及考慮是否因職業上曝露特別化學物質而引起阻塞性細支氣管炎。一旦確診，需使用大劑量類固醇治療，如症狀惡化至呼吸衰竭，需考慮早期氣管內插管及機械通氣做輔助性治療。