台灣醫學/Formosan Journal of Medicine
臺灣醫學會,正常發行
選擇卷期
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社會推演進步下，人權主義興起，民眾消費意識抬頭，對醫療的服務、品質、技術、管控要求也越來越高。雖然醫療也不斷的在進步當中，但醫療糾紛事件卻日益嚴重，醫病關係漸趨緊張，醫療人員的職業成就感與滿足感也受到衝擊。再加上台灣刑事訴訟的高便利性與低成本，漸成「以刑逼民」文化，高比例的醫療糾紛案件傾向採刑事訴訟來解決。在本研究中針對2011至2013年間在台灣在各級法院所結案的所有民、刑事醫療糾紛訴訟案件，共有252件，進行分析。本研究將醫療訴訟案件歸為民事訴訟、刑事訴訟與民刑事訴訟案件三種，研究結果以卡方檢定分析發現此三類案件與判決結果的關係在勝算率上結果無顯著差異（X^2＝ 4.70, p＝ 0.319）。其中以刑逼民案件共116件中，純民事訴訟案件107件，卡方檢定分析比較此兩種類型之民事訴訟案件對於訴訟結果的影響，得到以刑逼民與否與判決沒有顯著關係（X^2＝ 0.57, p＝ 0.754），再進一步分析發現以刑逼民案件平均訴訟時間為5.6年（SD＝2.67），純民事訴訟案件平均訴訟時間為4.6年（SD＝3.22），以獨立t檢定分析發現以刑逼民的訴訟時間顯著高於純民事訴訟（t＝2.52, p＝.012）。本研究結果證實以刑逼民並非有效的策略且會延長訴訟時間，建議強化醫院內（in－hospital）階段的醫病溝通，減少最後以醫療糾紛手段造成醫護人員、醫院、病家三輸的遺憾。
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放射治療為癌症重要治療方式之一。因質子射束能量釋放特性，使質子照射可以將能量釋放區域集中於腫瘤處，以兼顧正常組織保護。隨著加速器和質子射束控制技術進步，質子治療中心在世界迅速成立，台灣也積極投入質子治療發展。依各國情況差異，質子治療發展挑戰與對策亦有不同。後學以放射腫瘤科醫師參與台灣大學輻射暨質子科學治療中心籌備，奉派至日本頂尖筑波大學質子治療中心進行訓練與合作研究，並至日本、美國著名質子中心參訪建立連結。本文以有限經驗見解結合國際質子治療發展局勢，提出台灣發展質子治療可能挑戰與因應策略。盼與台灣醫學會各位先進分享，使台灣質子治療發展奠立根基、開創未來，提升癌症病人治療成效與生活品質，發揮國際重要影響力。
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放射治療在頭頸癌的角色日趨重要，相較於傳統手術方式，放射治療在許多原發性頭頸腫瘤能帶來更好的功能保存性，並改善臨床療效。雖然現今的光子放射治療技術已有大幅進步，但仍會帶來如口乾、吞嚥困難、頸部纖維化、聽力受損及其它相關副作用。相較於光子射束，質子具有重要的「布拉格峰」物理優勢，能進一步降低正常組織之傷害。過去因為建置成本昂貴而一直無法普及，台灣自2017年開始引進質子設備，未來幾年內北、中、南各區將會陸續成立數間質子治療中心。本文章整理過去發表文獻資料，回顧質子治療在頭頸癌的治療成效，亦作為未來台灣質子治療臨床應用之參考。
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對於肝細胞癌（肝癌）病人，手術切除和局部治療（包括經皮乙醇注射，射頻熱消融和經動脈化學栓塞）是有效局部控制疾病進展和增加存活率的主要治療方法。由於帶電粒子治療（charged particle therapy, CPT），包括質子放射治療（proton beam radiotherapy）和碳離子放射治療（carbon ion radiotherapy，又稱重粒子治療），可將放射線劑量提高至對肝腫瘤進行有效的放射劑量，並使正常肝實質和鄰近胃腸道避免於放射線傷害之臨床治療優勢，令CPT已成為局部治療肝細胞癌的替代治療策略。本文簡要回顧肝癌病人接受各種CPT的放射劑量（從常規傳統療程到低分次短療程）之療效、安全性和臨床預後。我們發現，CPT的局部控制率更好（約略80％到96％），病程無進展之2年存活率約略40％和3年整體存活率（約略50％到75％）。此外，CPT很少導致晚期第三級胃腸道副作用和輻射所誘發肝毒性。若肝癌位於肝門區域（肝中心腫瘤），建議使用傳統分次CPT，以避免膽道和腸胃道的長期放射線副作用，而位於肝周圍區域（不是肝中心）的較大肝腫瘤，低分次短療程且每次高劑量CPT，可以提供更好的局部控制率。
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放射治療仍然是多科團隊治療小兒實體癌症的主要利器。但是，傳統光子放射治療可能會導致晚期併發症和次發性癌症發生。考慮到質子束治療（proton beam radiotherapy）具有允許對腫瘤進行消融放射劑量，並同時減少鄰近器官之放射劑量的優點，質子治療在小兒癌症患者已成為新興的治療角色。在本文中，我們簡要回顧小兒癌症病人、包括髓母細胞瘤，顱內生殖細胞瘤，低惡性度神經膠質瘤，何杰金氏淋巴瘤，神經母細胞瘤或軟組織肉瘤，接受質子治療後之臨床預後、治療副作用、次發性癌症風險和生活品質狀況。儘管缺乏比較質子治療和光子放射治療之療效和毒性的隨機臨床試驗，但當前數據仍支持質子治療來治療小兒癌症，其最主要原因是令人鼓舞的治療成果。質子治療不僅提供更好的腫瘤局部控制，更少的急性和晚期不良反應，較少罹患次發性癌症風險以及更高的生活品質。
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由於質子治療，可以減少對正常組織不必要的損傷。因此，越來越多癌症患者由傳統放射治療，改為接受質子治療，特別是用於兒癌治療效益更高。然而，小兒質子治療與成人質子治療有個重大差異。事實上，質子治療過程不會引起疼痛，不需要麻醉來止痛。但是，要求兒童自己一個人，在放射治療室中躺著約30至90分鐘，是很不容易達成的事。為了讓年幼的兒童進行質子治療，通常需要麻醉或鎮靜，以確保在放射治療期間完全固定患者。小兒質子治療麻醉，需要一群訓練有素的麻醉醫師及麻醉團隊及設備，才能提供病患安全舒適的照顧。從麻醉誘導，到治療結束和麻醉後恢復照護，可使患者安全的完成治療。根據相關文獻，小兒質子治療中，3歲（含）以下兒童幾乎都需要麻醉。而7歲以後的兒童，僅約半數需要麻醉。目前質子治療尚未納入健保給付，小兒質子治療麻醉也必須病患自費，而目前台灣健保財務吃緊，要健保將質子治療及麻醉納入健保給付恐有極大難度。
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本專案是以ECRS（剔除、合併、重排、簡化）品管手法，重新檢討及改造新生兒加護病房共管備血作業，目的在於重整及簡化共管備血作業內容及流程，提升新生兒加護病房共管備血效率，保障病患用血安全，發揮輸血之最大效益。共管檢體會先送血液組進行常規檢查，若需備血，則呼叫傳送員將檢體送回病房，重新貼上備血標籤，由採檢者及見證者兩人共同核對後送血庫備血，此過程多次往返耗時，延誤備血輸血作業，故如何提升共管備血時效成為重要議題。2019年7月由檢驗科血液、血庫組、新生兒加護病房及事務課共同組成品管圈，透過ECRS手法分析，並擬定具體化對策實施後，共管備血總時間由改善前158.0分鐘縮短至104.6分鐘，目標達成率144.7％，經過效果確認並納入標準化作業。
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感染管制以病人安全和醫療品質為主要任務，首重風險管理與監測（例如持續性品質指標監測等），包含及早發現和釐清問題、落差分析，才能迅速有效地進行介入措施，並客觀的評估成效。現在很多病歷紀錄已資訊化，但是缺少整合的介面，造成判定醫療照護相關感染的負擔，若能妥善運用資料庫，將輕鬆收集到品管指標。所以我們開發了一系列線上的自動收案系統和指標儀表板，希望能對感染管制工作有所助益。成立跨專業軟體開發團隊，透過現有資訊庫的整合，發揮創意開發建構一系列主動、全方位的即時偵測系統。包括抗藥性微生物監測系統、醫療照護相關血流感染監測系統、醫療照護相關泌尿道感染監測系統、並導入商業智慧軟體，完成12項品管重要指標儀表板。我們調查資深感染管制護理師對系統滿意度平均為4.6±0.075（Likert scale 5分法）。因著資訊化作業大幅轉變感染管制業務時間。系統上線前，監測業務時間百分比由60.0±13.0％變成34.6±12.2％（P ＜0.0001），專案業務時間38.5±12.9％變成62.3±17.2％（P ＜0.0001）。這說明了藉由資訊的便利，省下來耗時費力的監控業務時間，使感染管制進化為優質規劃發展各項專案，在品質改善活動有更多著力，間接提昇了醫療品質與病人就醫的安全，深具成本效益。
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「遠距藥事照護服務」是運用資訊與通訊技術，提供給遠端病人的一種藥事照護服務模式。隨著網際網路的普及，世界各國陸續採用遠距藥事照護服務的方式，來更有效的運用有限的藥事人力，提供高品質的藥事照護。本文回顧各先進國家遠距藥事照護服務的發展歷程、規範與法規，同時探討國內現況，期能做為國內未來制定相關規範的參考。