台灣醫學/Formosan Journal of Medicine
臺灣醫學會,正常發行
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以勝任能力為導向的醫學教育(competency-based medical education, CBME)是近年來醫學教育改革的趨勢，為使CBME能夠落實在臨床工作職場的訓練與評估中，並弭平課堂教學與職場執業的落差，許多機構紛紛採用可信賴專業活動(entrustable professional activities, EPAs)的理論架構在臨床訓練中。本文從四個面向闡述從EPAs的理論架構到實務應用的重要環節，包括：EPAs之制定與共識、信賴等級與監督等級之關係、EPAs與里程碑之關係、利用EPAs進行臨床能力之評估。透過EPAs的建置、執行、與評估，在兼顧病人安全與工作效率的前提下，循序漸進的增加受訓學員的參與及責任，讓核心的「醫療勝任能力」能夠轉化成執行臨床核心任務的勝任醫療人員。
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勝任能力導向的醫學教育(competency-based medical education, CBME)近十年在國際間，無論是教育實務或教育研究發展都有超乎想像的快速進展，台灣急診醫學會自2011年來積極推動CBME的台灣在地化發展，是台灣第一個系統性規劃、研究與實施CBME的專科醫學會。本文彙整台灣急診醫學在地化推動CBME的經驗，提出在地推動CBME時需要注意的概念與做法，並輔以台彎急診醫學會的五點經驗作為說明，這五點如下：(1)核心理論全球化、架構內容在地化；(2)過程透明、方法嚴謹；(3)循序師培；(4)評量工具、資訊輔助；(5)共識能力進展、促進適性發展等，值得其他專科醫學會或組織在規劃實施勝任能力醫學教育時參考。
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本文旨在介紹CBME在臺灣麻醉專科領域之先期導入歷程，分三方面說明近期CBME在不同機構中所採取之路徑，（一）「臺灣麻醉專科milestone指標在地化建置」：邀請全國專家代表經由三次驗證歷程，透過德懷術問卷形塑共識，獲得在地化增修之麻醉科milestone指標。（二）「單一機構執行shift-based milestone之先導研究」：經由簡化、雲端化的創新設計，嘗試在日常工作中融入milestones評核。（三）「全國milestone-based EPAs之藍圖」：首創涵蓋25項milestones次核心能力之EPAs，使評量更貼近臨床。以上教學介入策略皆為降低CBME推動之阻力，經由探索其背景脈絡，檢視推動之初期成果，並在其所遭遇之困境中反思下一階之策略與方向，為確保麻醉專科醫師訓練品質與病人安全嚴格把關。
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能力導向醫學教育(competency-based medical education, CBME)已成為全球醫學教育的主流，美國醫學院協會(Association of American Medical Colleges, AAMC)及畢業後醫學教育評鑑委員會(Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME)也都訂出醫學生到專業醫師的可信賴專業活動(entrustable professional activities, EPA)及里程碑(milestones)。國內專科醫師的訓練也配合衛福部「住院醫師計畫認定委員會」(residency review committee, RRC)的計劃，要求各專業醫學團體訂出專業訓練的里程碑。新光肌無力醫療團隊對肌無力症的全人照顧經驗豐富包含醫療專業及病友志工關懷兩大部分。將這兩大部分訂出照顧肌無力症病人醫師與志工的里程碑，對肌無力症的照顧能更全盤精實的照顧及對學習者更能客觀的評估。醫療的照顧已有許多制式的表格可應用，而志工方面，則是多年志工團體在照護病友的心得結晶。疾病同儕志工兼具病人及志工兩種身分。志工端，可以擔任醫療團隊全人照護中病人與團隊的「溫暖橋樑」，讓病人更容易親近醫療資源，來提升疾病的適應。在病人端的角色，透過專業的諮商訓練可以了解及落實諮商的技巧及疾病照護的基本原則，達到所謂「專家病人(expert patient)」的水平，不僅可以提供專業的諮商服務，更可以回饋自己在日後如何與疾病的相處。本文將多年來照顧此疾病的心得從這兩方面著手，訂出里程碑，對於此疾病的照顧能更精實合乎CBME現代醫學教育的要求。
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本專案旨在降低某加護病房病患壓瘡發生率，專案動機係因本病房病患壓瘡發生率逐月上升，2012年壓瘡發生率1.75%高於內科加護病房1.14%；2013年第二季3.38%高於第一季1.93%。專案改善過程中藉由定期舉辦在職教育、培訓壓瘡照護種子人員、制定壓瘡照護規範與壓瘡照護查核表、訂定壓瘡通報獎勵辦法、改變鼻胃管固定方式、輪換血氧監測器的位置、添購減壓輔具與設備。實施後發生率2014年1至4季分別為0.93%、1.09%、0.64%、0.67%（2014年壓瘡發生率為0.84%），皆低於設定的目標值1.96%（2013年總年度內科加護病房壓瘡率）。本專案實施之經驗與成果，對未來照護上將建議單位全面性規劃相關減壓輔具設備，如脂肪墊、減壓床；持續規劃壓瘡在職教育，加強護理師對壓瘡的分級認知、預防照護，以有效的預防壓瘡發生。
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以「病人安全為中心」的醫療照護是目前醫療管理主流，而提升用藥安全一直是病人安全目標推行的重要方向。本專案透過與院內資管組合作，運用品質改善手法和效果強、中、弱評估準則表，來評估並決定改善對策。目標為降低住院藥局調劑跡近錯誤率。結果顯示經由品質改善手法後，住院藥局調劑跡近錯誤率由原本的0.099%降至0.032%(P=0.027)，具有明顯的改善。在持續追蹤六個月之後，調劑跡近錯誤率平均為0.04%。將結果作進一步分析發現，畢業後一般醫學訓練(post graduate year,PGY)藥師運用該品質改善手法，調劑跡近錯誤率的改善上較其他藥師低(31.6% Vs. 100%)，顯示可能有不同的盲點，可考慮未來根據新進的PGY藥師再用以品質改善手法去降低錯誤。本研究藉由品質改善手法，改善住院藥局調劑錯誤率，其所採用手法可提供同業參考，以降低相關錯誤，提升病人安全。
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臨床實作指引有多重的功能，除了可減少照護差異，提升照護品質，也會影響病人的權益和健康政策的制定。隨著數目的增加，臨床實作指引參差不齊的品質開始被警覺，並非所有的臨床實作指引都是可被信賴的。評價臨床實作指引的方法，以及建立可被信賴的臨床實作指引的標準，便被提出，這些發展已逐漸影響指引的建立方式。本文藉由回顧過去與最近的轉變，讓相關者更能掌握臨床實作指引發展轉移中的典範。