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昏厥診斷的多樣性

昏厥（syncope）是一種暫時性的意識喪失（transient loss of consciousness），身體無法維持姿勢的張力，通常是由於腦部血流灌流不足（cerebral hypo-perfusion）引起，病人通常不須經由任何處置，會自行完全恢復意識。昏厥前的症狀並不具特異性，可能會有頭痛、頭暈、噁心、冒汗、無力或視力模糊等，而腦部因突然血流不足，失去意識，通常發作時間約10－20秒，很少超過數分鐘。昏厥的原因很多樣化，常見原因包括：（1）反射調節性昏厥；（2）起立性昏厥；（3）心因性昏厥。昏厥可由多重因素造成，大部分的昏厥起因於反射調節性昏厥，仔細的病史和身體理學檢查常可找出大部分的病因，診斷確立後，昏厥的病患則需針對病因來加以治療，大部分病人預後良好。為了預防猝死或意外傷害，早期診斷出心臟結構及血管異常乃是必要的。

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電子記錄系統於不明原因昏厥診斷之運用

昏厥是很多不同疾病的共通表現，病因可能是很良性的迷走神經性昏厥，也有可能是會導致猝死的心因性昏厥，醫師的工作就是要把這一群心因性昏厥的病人診斷出來，給予適當的治療，然而昏厥的發生來得快，去得也快，昏厥過後常常作完所有的檢查也找不出病因，因此，智慧型心電圖紀錄器就有它的角色。然而不同的紀錄器有不同的紀錄方式、紀錄時間、價錢等等需要考量，植入型的紀錄器還要考量植入帶來的風險，醫師應對所有可取得的紀錄器作全整的了解，才能提供病人完整的資訊以供選擇。

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神經系統疾病昏厥之辨識與治療

昏厥指的是因為可逆性的腦血流不足造成短暫的意識喪失。神經系統疾病是導致昏厥重要的原因之一，常見的病因包括神經調節反射性昏厥（neurally mediated reflex syncope），中樞或者周邊的自律神經系統病變以及腦血管疾病等。另外，神經系統疾病相關的昏厥也必須與心因性昏厥，常見的神經科疾病如癫癇，顱內高壓等或者精神性病因導致的意識障礙做鑑別診斷。臨床醫師應從病史詢問，理學及神經學檢查，並配合相關的檢查，如心電圖監測，傾斜床測試，神經電生理，神經影像等得知造成昏厥的原因並給予適當的防治。本文將介紹及討論上述幾種疾病的臨床表現及鑑別診斷，提供一般臨床醫師參考與實際應用。

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心律不整性昏厥之診斷與治療

心律不整性昏厥是指因心跳過慢或過快所引起的昏厥。因心跳過慢心律不整所引起的昏厥包括病竇症候群與房室傳導阻滯。在昏厥發生時，若心電圖證實發生竇性停止、竇房阻滯、或在發生心室上頻脈停止後，產生延長的竇性停歇而昏厥，此時裝置心臟節律器有助於改善昏厥。但若昏厥發生時，沒有同步心電圖異常之佐證，那麼即使裝了節律器，也有可能再發生昏厥。在房室傳導阻滯疾病方面，心臟節律器主要用於治療和昏厥相關之房室傳導障礙。不少研究證實，裝置心臟節律器可有效預防高度房室傳導阻滯患者日後發生昏厥。在心跳過快心律不整方面，主要包括心室上頻脈和陣發性心室頻脈。這些快速不整脈引起之昏厥，第一線治療是心導管不整脈燒灼術。若心室頻脈合併結構性心臟病，或合併左心室收縮功能不良，則除了心導管電燒外，還必須裝置植入式心臟整流去顫器，以預防猝死。本文主要整理自2018年歐洲心臟學會昏厥診斷治療指引，並對心律不整性昏厥的診斷與治療做詳細介紹。

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反射性昏厥及姿勢性昏厥的診斷與治療

反射性暈厥，是暈厥最常見的原因，佔暈厥原因的五成到七成。反射性暈厥又可分四種型態。血管迷走性暈厥是最常見的型態，其觸發因子可以是疼痛、醫療器械、情緒或是站立。情境性暈厥是指由特定情境觸發的暈厥，如排尿、排便、吞嚥、咳嗽。第三型為頸動脈竇暈厥，因頸動脈竇被壓迫而觸發。第四型為非典型反射性暈厥，指在沒有明顯觸發因子的情況下發生的反射性暈厥。反射性暈厥的診斷主要靠詢問病史，包括病人及目擊者，並排除其他暈厥的原因，以及陽性的直立傾斜試驗。檢查尚需包括心電圖監測，以了解暈厥與心律相關性。有數種藥物可用於反射性暈厥的治療，但長期前瞻性安慰劑對照臨床試驗顯示效果有限。少數特定高齡患者可考慮永久性心臟節律器。直立姿勢耐受不良是因身體直立時所需要的適應機制受損所引起，站立狀態引起血壓下降或合併過度的心跳速率增加，產生頭暈、噁心和心悸。除了慢性衰弱的症狀外，直立姿勢耐受不良也可能會導致暈厥。直立姿勢耐受不良可分兩種型態：直立姿勢性低血壓和直立姿勢性心動過速症候群。直立姿勢性低血壓又可分三型：初始型姿勢性低血壓、經典型姿勢性低血壓和延遲型姿勢性低血壓。直立姿勢性低血壓的盛行率隨著年齡的增長而增加，在高血壓和糖尿病等慢性疾病患者中教高，帕金森氏症和晚期腎臟衰竭病人可達到百分之三十五以上。直立姿勢性低血壓病人的死亡率較高，而心血管疾病的發生率也較高，但大多數患者在正常情況下無明顯症狀。直立姿勢性心動過速症候群主要影響年齡在十五至四十歲之間的年輕女性，並且通常伴有非特異性症狀，如無力、頭暈、視力模糊、胃腸功能障礙甚至嚴重會產生昏厥的情況。直立姿勢耐受不良的治療包括生活型態改變、攝取足夠的水與鹽分和藥物治療，但在嚴重病例中效果有限。

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運用「靜默時刻」以提升加護病房患者睡眠品質

睡眠是人類生命需求之一，具有恢復能量及維持人體正常功能。據統計超過60％加護病房病患曾有睡眠剝奪情形。導致睡眠剝削的因素，包含：呼吸器、藥物使用及夜間接受頻繁之護理措施等，然而一旦產生睡眠剝削的情形，容易導致病人產生焦慮、混淆或記認知功能，甚至可能造成譫妄等併發症甚至增加死亡率。經統計本單位2017年12月至2018年02月使用維辛式睡眠品質量表測量單位病人主觀睡眠品質總平均分僅為92.65分，透過現況分析發現：夜間音量太大、夜間照明亮度高於標準值與非必要性的夜間護理活動為病人夜間睡眠中斷主要的原因。因此，本專案小組訂定的解決策略包括：制定降低夜間噪音方案、調整夜間光線照度、採取集中式照護以降低非必要性夜間護理活動、訂立「靜默時刻」提供患者完整的安靜睡眠環境及定期稽核。在專案推行後，再次運用維辛式睡眠品質量表評量，得分由專案實施前92.65分提昇至實施後515分，初步達成此專案之目的。希望藉此專案做為臨床護理人員發展照護重症病患睡眠護理方式之參考，進而提昇重症病人的睡眠品質。

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運用多元策略降低病人身體約束事件發生率

在重症單位為了維護病人安全與預防意外事件發生，常需要執行身體約束，然而不當之身體约束可能造成病人身心之傷害。從2014年起本單位身體約束事件發生率均比臺灣臨床成效指標計畫醫學中心同儕值2.17%高，故成立專案小組尋求改善策略。經分析身體約束事件發生率高之原因：1.護理師認知不足與害怕承擔風險；2.病人躁動與重要管路留置；3.欠缺具體約束原因之判定準則；4.替代約束用具種類不足。改善策略為舉辦在職教育課程、制定身體約束評估流程圖和身體約束高危評估量表、研發替代約束用具「金剛臂」與溝通輔具。專案實施後，發生率由4.04%降至0.76%，改善率高達81.18%，也無導管滑脫與跌倒事件，成效良好。未來期望此專案措施能平行推展至各病房，促進重症單位之照護品質。

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全身性糖皮質類固醇於成人加護病房之使用現況

臨床上糖皮質類固醇被廣泛地應用於治療各種疑難雜症，減輕許多症狀的嚴重程度，使病情獲得緩解。20世紀初研究人員觀察到，腎上腺在人體面臨壓力時對生存至關重要，便對糖皮質類固醇於重症疾病中的病理生理學角色產生興趣。在成人加護病房的用藥中，全身性糖皮質類固醇是最常使用的藥物之一，其扮演的角色一再被探討著。儘管在現代重症醫學的照護實行中仍是一個具有爭議的領域，本篇整理了一些最新的臨床指引及文獻證據，提供醫療專業人員正確地使用全身性糖皮質類固醇，以提升病人用藥安全。

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極低出生體重兒接受口咽滴注初乳對發育之成效

極低出生體重兒是罹患壞死性腸炎的高風險族群，因此學者建議應以母乳作為提供營養的首選。而早產兒母親的初乳較足月產婦含更高濃度的免疫保護因子，然而，極低出生體重兒卻因先天發育的不成熟，使其在出生初期並無法順利進食母親初乳，故陸續有研究探討透過口咽滴注初乳做為預防壞死性腸炎的可行性。本研究目的即選取已發表的隨機對照試驗與世代研究進行系統性文獻回顧，藉以統整口咽滴注初乳介入極低出生體重兒照護之實證。搜尋1998年至2018年11月前發表的中英文文獻，搜尋資料庫包括PubMed、The Cochrane Library、Medline、ProQuest、華藝線上圖書館，最後共得7篇研究。研究結果發現，極低出生體重兒採口咽滴注初乳對增進分泌型免疫球蛋白及乳鐵蛋白、改善敗血症及壞死性腸炎成效目前研究結果仍分歧，而對於提升出院後母乳哺餵率、較早達全腸道餵食、較快可開始接受餵食及體重成長則有潛在益處，且口腔滴注初乳亦會影響早產兒口腔內微生物群變化，但此些正面結果皆僅來自於單篇研究發現。建議可將口咽滴注初乳列為極低出生體重兒之臨床照護參考，但未來仍需仰賴大型、嚴謹之研究繼續進行驗證。

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儲物症

儲物症的特徵是嚴重且持久地難以丟棄或離開物品，導致混亂、擁擠且妨礙正常生活空間的使用，2013年DSM-5（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，Fifth Edition）才將其放在強迫症及相關障礙症中。目前對於儲物症的臨床表徵、病因、共病現象及治療方式所知有限，國外研究顯示治療的藥物包括：paroxetine（為一種selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）、venlafaxine（為一種serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors，SNRIs）、methylphenidate，以及採認知和行為治療為基礎的介入，包括個別治療、團體治療或是讀書會支持小組等均對儲物症有療效，亦有可幫助儲物症家人的「家庭激勵者」（family-as-motivators，FAM）訓練。鑑於國內對於儲物症相關研究付之闕如，藉由探討相關文獻，以期對儲物症之流行病學、診斷、病因、共病現象，治療方式等有更全面性的認識與瞭解。