台灣醫學/Formosan Journal of Medicine
臺灣醫學會,正常發行
選擇卷期
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正常的葡萄糖代謝是維持生命所必需，我們身體裡有許多荷爾蒙與血糖恆定有關，如胰島素、昇糖素、腎上腺素、腎上腺類固醇，及生長激素。當發生低血糖時，首先胰島素濃度下降，接著昇糖素濃度上升，再來是腎上腺素分泌增加。腎上腺素也與低血糖的症狀有關。第一型的糖尿病病人，容易產生低血糖相關的自主神經失調，除了神經病變外，也和腎上腺素分泌不足和低血糖經驗有關，但若能避免發生低血糖，此功能失調部分是可逆的。
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功能性反應性低血糖的發作為自發性，跟使用藥物或罹患腫瘤引起的低血糖完全不同，既使不吃東西或尋求醫療，單靠體內調適作用，血糖也會回升。除非是低血糖發作者有嚴重腦部或心臟血管的阻塞，通常不會威脅生命的安全。臨床上遇到功能性反應性低血糖的機會不是很多。但是沒有想到有這種狀況，可能給我們在診斷上帶來困難。發生這種狀況的可能是血糖正常、糖尿病前期或早期糖尿病者。除外因極端肥胖以及肥胖的第二型糖尿病，接受縮小胃或胃繞道手術，因嚴重胃疾病接受胃部分、亞全或完全切除的病人，比較容易聯想到與反應性低血糖關連。由於冒汗、心跳加強、全身虛脫，病人常以為是心臟病發作，造成病人重大恐慌。其實仔細聽病人的描述，再來確診反應性低血糖並不困難，可以消除病人的疑慮及恐慌。預防發作的要領以及一旦發作的處理通常不會太困難。少食多餐，減少碳水化合物的攝取，避免含糖或果汁等飲料，大致上可以控制低血糖的發作。
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第一型糖尿病確實會影響兒童的大腦發育，高低血糖都會導致智能效率下降，低血糖是第一型糖尿病常見的急性併發症。預防低血糖最有效的工具就是糖尿病患者及周邊家屬朋友的教育及謹慎評估病患的胰島素劑量、藥效、碳水化合物量、運動等種種生活方式，提供個人化的規劃。雖然糖化血色素HbA_1C是唯一被證實為糖尿病慢性血管併發症的血糖控制指標，卻不適用於個別化的差異，甚至會產生誤導。隨著連續性葡萄糖監測（continuous glucose monitoring, CGM）日益普及，葡萄糖管理指標（glucose management indicator, GMI）是CGM測出所有血糖讀數中的平均葡萄糖值。CGM所顯示的動態血糖曲線（ambulatory glucose profile, AGP）的葡萄糖模式圖變化很大，可以用來作個人化的生活方式改變及胰島素調整的參考。最近，糖尿病先進技術和治療（advanced technologies & treatments for diabetes, ATTD）專家提出目標血糖範圍時間（time in range, TIR）的標準化指標。為了達到此目標且預防低血糖發生，目前可用的先進技術，除了CGM外，還有自動胰島素暫緩注射（低血糖時，預測低血糖時）降低了低血糖的持續時間。與傳統的胰島素幫浦療法相比，新的技術（閉環人工胰臟系統）改善了糖尿病患者的血糖控制並降低了低血糖的發生。
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第二型糖尿病的發病比例在全球都在逐年上升中，在台灣，其盛行率大約占總人口的10％。糖尿病一旦得到後，若控制不良，則會發生大血管病變（中風與心肌梗塞）與小血管病變（視網膜病變、腎病變及糖尿病足）。但這些併發症都是在發病數十年後才會發生。但是在糖尿病治療的過程當中，會用到各種的降血糖藥物。這些藥物，若使用不當，就會引發低血糖。病人常常會因為此緣故，造成了更多的共病症，或甚至有了不同程度的慢性神經功能受損。因此，可以說是血糖控制太高，數十年後出問題。但低血糖，可以在數小時後出問題。也因如此，往往使得醫師陷入醫療糾紛。低血糖的定義，看似簡單，實際上並不單純。因為血糖與臨床症狀的排列組合，有許多不同的可能性。一旦發生，其症狀也是千變萬化。但主要會有神經缺糖症狀及自主神經兩大類別。病人、家屬或醫師，必須提高警覺，才能識別低血糖的出現與否。因為定義不同，一般糖尿病的患者中發生低血糖的比例各家報導也不盡相同。不同藥物的使用，也會造成低血糖比例的統計分歧。大致上說來，老一代的藥物如磺胺類或是胰島素，造成低血糖的比例較高，分別是8％及20％左右。而較新一代的藥物，例如DPP4-inhibitor或是SGLT-2 inhibitor其低血糖的比例就只有2％左右，相對性的安全許多。那些糖尿病患者容易得到低血糖是有跡可循的。在這些病人當中，要特別的提高警覺並適時的給予衛教。尤其是年長者，因其反應的時間較慢，所以更應予以特別的關注。預防及治療低血糖則須要有完善的制度及團隊，才能達到此目標。在緊急處理病患時，給予糖分及食物是最基本的方法。若能夠用昇糖素注射則更好。但千萬不要低估了藥物的半衰期，尤其是口服的長效磺胺類藥物，作用時間有時候會達數日之久。
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腫瘤引起的低血糖（tumor-induced hypoglycemia, TIH）或非胰島細胞腫瘤性低血糖（non-islet cell tumor hypoglycemia, NICTH）指胰島細胞腫瘤以外的其他腫瘤引發的低血糖症，也就是一種腫瘤相關症侯群（paraneoplastic syndrome）。這些NICTH主要發生於巨大的良性或惡性之腫瘤，大多數腫瘤大於十公分以上。常見的病理組織為間質細胞（mesenchymal）或上皮細胞（epithelial）腫瘤。1988年以前都認為NICTH是腫瘤體積太大消耗過量澱粉而引起，之後才發現乃是腫瘤分泌巨大第二型類胰島素生長因子（macromolecule insulin-like growth factor-II, IGFI）所致。實驗室檢查當低血糖時，血中的第二型類胰島素生長因子（IGF-II）之濃度會上升，其他胰島素、C-peptide及第一型類胰島素生長因子（IGFI）及生長素荷爾蒙之濃度都被抑制偏低。當IGFII濃度／IGFI濃度之比大於10時，表示臨床上非常有意義，可以作為診斷NICTH之依據。目前治療低血糖的方法最好就是將腫瘤完全切除，若無法完全切除最少也要將腫瘤體積減少。內科治療可以注射人體生長素或给予大量的類固醇，來改善低血糖之現象。結論，腫瘤引起的低血糖主要是巨大的良性或惡性之腫瘤分泌第二型類胰島素生長因子（IGFII）所引起。目前治療的最好方法就是將腫瘤完全切除，若無法完全切除，可以給予大量類固醇或注射人體生長素。
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人工流產的議題可以從很多方面討論，本文從《優生保健法》的發展與挑戰、醫界的思考、婦女面對「非預期懷孕」的思考、性教育，這四個重要的面向來理解，希望能為讀者提供較全面的分析。
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台灣女醫師人數逐年增加，在這樣獨特專屬女性身體經驗的生產領域，女醫師的增加是否能改變向來對立的兩個專業－產科醫師與助產師，進而翻轉男性主導的產科技術，讓生產更「順勢而為」。本文分享作者至丹麥參訪的觀察，在平權的丹麥，女醫師人數多過於男醫師，穩定的助產專業發展，助產師與醫師共同照護孕產婦，三方都得利。2016年起將順勢生產在台灣付諸實現，四年多以來成就了兩百多個家庭，在最少的醫療介入下，順勢迎接家庭新成員的誕生。期待接下來能有國家的力量介入支持，讓台灣的女性都能享有自主又賦權的生產。
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急救過程需要醫護團隊合作，如過程執行不完整，病人死亡率將提升。本單位病人常因病程惡化急速而須立刻施予急救處置，完整的急救處置能减低死亡機會及提高生存後的生活品質，經現況分析實際觀察護理人員執行急救過程完整率僅72.0％；急救認知程度僅75.2％，主因為單位內缺乏急救作業標準與教育訓練及領導者工作分配不明確，且也缺乏急救成員工作職責。故制定急救作業標準及明訂各負責人員職責、製作急救提醒隨身卡及急救車內容物放置圖卡、修訂在職教育訓練計畫內容，並舉辦擬真訓練。專案改善後，急救作業完整性平均為98.9％，較改善前提升26.9％，急救認知為92.8％，較改善前提升17.6％。本專案結果可提升護理人員於急救時完整性及熟悉度，並強化團隊合作，提升照護品質，達到本專案目的，具推展價值。
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血液腫瘤科病人因化療或骨髓移植後免疫抑制，易因體能虛弱臥床時間長，單位壓力性損傷發生密度由2013年0.17％上升至2014年0.30％，故期望藉專案推動有效降低壓力性損傷發生密度。分析導因為：（1）護理師對壓力性損傷護理認知不足；（2）護理師壓力性損傷分級判定能力不足；（3）護理師壓力性損傷照護執行不足；（4）本單位防壓輔具設備不足。經加強在職教育及培育種子人員，提升護理師對壓力性損傷預防相關認知及操作能力，建立壓力性損傷照護查核機制，即時介入適當的防壓措施輔具，利用翻身擺位圖片單張或影片，提升指導效能，並善用跨領域團隊合作資源，壓力性損傷發生密度可由改善前平均0.30％下降至0.12％，可達目標值且效果維持成效良好，有助於提升壓力性損傷護理品質。