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臺灣腦中風急性後期照護品質之復健治療照護效益分析

背景與目的：臨床上愈來愈多的腦中風病患，在急性醫療後常會遺留相當行動障礙，不只是患者本身喪失工作能力，連帶生活自理也會出現問題，往往需要他人長期照顧，更造成家庭及健保醫療支出。本研究探討2014年衛生福利部全民健康保險提升腦中風急性後期照護品質試辦計畫(Post-acute Care-Cerebrovascular Diseases, PAC-CVD)，針對急性腦血管疾病急性發作40天內之病患，探討參加此計畫住院期間做復健治療之患者，於獨立日常生活自理能力及行走能力上復健治療預後成效之程度，提升未來在此計畫收案標準嚴謹度，以及提升急性後期照護品質之復健治療照護效益。方法：針對2014年至2016年於臺灣中部某地區醫院腦中風急性後期照護之51位病患為研究對象，收案條件：(1)急性腦血管疾病之病人；(2)功能狀況具有輕度至中重度功能障礙(MRS 2～4)；(3)醫療狀況穩定：72小時以上神經學狀況未惡化及生命徵象穩定、無併發症；(4)具積極復健潛能者。使用PAC-CVD之個案功能評估成效評量工具，由承作醫院之個案「初次評估」、每3週「期中評估」及「結案」之出院轉銜評估報告書。結果：51位腦血管疾病病患，男性占39人，女性占12人；年齡層為40至93歲，平均年齡為72.80 ± 13.77。腦中風急性後期復健治療照護以6週為主要照護週數；7位病患於第3週結案，結案原因為功能顯著進步，可回家自行復健；27位病患6週完整結案腦中風急性後期復健治療照護；7位病患申請展延第9週結案；10位病患第3週提早結案，其中3位因連續2次個案功能評估，未進步者或降低者；7位自動放棄。統計分析以單因子變異數分析以下4組(第3週結案n = 7、6週完整結案n = 27、展延第9週結案n = 7、第3週提早結案n = 10)身體與心智功能以及平衡功能之差異。結果顯示，在全體51位受試者中，顯著差異最高的為6分鐘行走測試(six minute walk test)，其次為姿勢控制、平衡功能(Berg balance test)，差異最低為吞嚥進食功能(fontional oral intake scale)而次低為重返社會能力評估(motor activity log)。第3週結案之Berg balance test較6週完整結案控制較好。6週完整結案與展延第九週結案治療後的結果差異不大。而6週完整結案與第三週提早結案在營養評估(Nini nutritional assessment)指數則偏向於營養不良。結論：腦中風急性後期照護之復健治療照護會提升病患之平衡能力、生活功能、以及語言功能評估(concise Chinese aphasia test)。臨床意義：腦中風患者於姿勢控制、平衡功能以及心肺功能較差，PAC-CVD則可優先加強身體動作控制能力，靜、動態平衡能力以及提升肌耐力。

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應用肌能系貼紮技術對於亞急性中風患者姿勢控制的立即效果－個案報告

背景與目的：腦中風是指腦部血管因病變造成肢體動作缺損、視野缺損、認知功能障礙，感覺異常等問題而導致日常生活功能限制。因此中風患者如能及早接受物理治療，便可藉由物理治療師的協助來改變動作控制能力，達到功能的恢復，並回到獨立的日常生活。Epidermis, Dermis, Fascia (EDF)^(TM)是一種肌能系貼紮技術，主要是利用貼布去影響肌膚自表皮起三層組織的特性，並經由貼布與皮膚所產生的皺摺，提供感覺刺激來改善動作表現。但尚未常用於中風患者，因此本研究希望藉由一個案例來探討運用EDFTM貼紮技術對於亞急性中風患者姿勢控制的立即效果。方法：個案是一位46歲的男性患者，兩個月前因左側腦內殼核出血造成右側偏癱，伴隨著有失語症，右側感覺異常，坐姿及站姿平衡不良，以及日常生活功能缺失等問題。本研究利用EDFTM技術，以3組燈籠式貼布，尺寸為二分之一寬度剪成6個分支，以不拉張力的方式貼在患者的下背部，從第二節腰椎到第一節薦椎，兩側的後上髂脊之間。貼紮完成後立即進行簡易伯格平衡量表測試，來評估患者的姿勢控制表現，每1個動作測試3次並計算平均分數。結果：患者於簡易伯格平衡量表的總分從14分進步到18分，主要改善：坐姿前伸距離平均增加9 ± 4公分，站姿前伸距離增加平均2 ± 1.5公分，單腳站立項目平均分數增加1.7 ± 1.2分，直線站立(tandem stance)項目平均分數增加1.3 ± 1.2分，但是對站姿下撿拾地上的物品平均分數退步1.3± 1.2分，坐姿到站姿以及靜態站姿的分數沒有差異。結論：本研究顯示亞急性中風偏癱患者經EDFTM貼紮於下背區域後，在動態坐姿與站姿的前伸及靜態的單腳與直線站立的姿勢控制均有進步，但未能改善複雜的動態姿勢平衡。但貼紮的長期效果以及是否能改善下肢支撐的能力未來可進一步再作探討。臨床意義：使用EDFTM貼紮技術於亞急性期偏癱患者可輔助改善靜態與動態軀幹的姿勢控制以及功能性表現。

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瑜珈對於多發性硬化症患者平衡的影響－系統性回顧

背景與目的：多發性硬化症(multiple sclerosis, MS)為後天免疫系統攻擊中樞神經系統疾病，導致神經系統病變。部份患者侵犯到參與平衡的神經路徑，導致患者出現肢體協調問題，我們藉由這次的回顧瞭解瑜珈運動對於多發性硬化症的患者有無任何幫助。方法：由PubMed, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), EBSCO等電子資料庫，合併搜尋不限時間的所有隨機控制的研究文獻，關鍵字包括multiple sclerosis(多發性硬化症)、yoga(瑜珈)、balance(平衡)。所有文章必須符合：受測者均為多發性硬化症患者，並且利用瑜珈作為訓練介入。同時以皮卓物理治療資料庫量表(physiotherapy evidence database, PEDro)評定文章等級。結果：本回顧共收錄5篇符合搜尋條件的研究，依物理治療資料庫量表評估本篇納入的文章皆為中品質研究。前兩篇皆為比較瑜珈訓練相對無訓練的對照組、另一篇比較正常人與未發病的MS患者接受瑜珈訓練的對照、最後一篇則包括了跑步機訓練和瑜珈相對和按照自己習慣的治療方式的患者比較結果。研究結果顯示6～12週的瑜珈訓練組與無訓練組在系統回顧上顯示介入之後的平衡與行走速度上的改善。結論：使用瑜珈做為治療多發性硬化症研究相當有限。研究指出瑜珈對於輕度多發性硬化症患者的平衡和步態改善在系統性回顧中是有治療的意義。但是瑜珈結合物理治療對於多發性硬化症患者平衡的改善似乎更有效益。臨床意義：瑜珈合併物理治療對於多發性硬化症患者是物理治療師臨床上可執行並文獻回顧上有意義的治療方式，對於多發性硬化症患者的的平衡能力與步態表現都有短期改善的效果，可建議物理治療師常規處理出現平衡失調、易跌倒之多發性硬化症患者的復健處方。

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神經內科轉介神經疾患病人接受物理治療的時機與流程

背景與目的：神經系統疾患的病人身體活動度降低與臥床時間的增加可能引發其他併發症，進而影響生活功能與品質。過去文獻證實中風患者的復健極早介入具有可行性與安全性。目前神經系統疾患的病人轉介物理治療的時機考量仍未清楚。因此，本研究將探討神經內科轉介神經系統疾患的病人接受物理治療早期介入的時機與流程，以做為未來物理治療急性早期介入參考。方法：本研究為回溯性研究，利用電子病歷系統的資料做次級性分析。以一家醫學中心神經內科的病患於1個月為單位，進行轉介物理治療的病患資料回顧。擷取資料內容包含年齡、性別、入院日期、主要診斷、美國國家衛生研究院腦中風量表(National Institutes of Health stroke scale, NIHSS)分數、上肢及下肢的布朗斯壯氏等級(Brunnstrom stage)、轉介物理治療介入的日期、復健科的會診與轉入日期、出院日期。本研究資料以SPSS版本19.0進行統計分析，使用描述性統計以平均值±標準差、百分比呈現資料，使用變異數分析(analysis of variance, ANOVA)比較不同轉介流程(會診復健科、轉入復健科)的病患嚴重程度如NIHSS分數、布朗斯壯氏等級、住院時間與轉介時間之差異；以卡方檢定分析病患嚴重程度與轉介時機之關聯性。統計顯著水準訂為0.05。結果：神經內科轉介物理治療人數共131人，平均年齡67.6 ± 13.2歲，包含男性73位(55.7%)、女性58位(44.3%)；主要診斷為腦血管意外99人(75.6%)，其中缺血型中風90人(69.8%)為多。開始物理治療介入平均為入院第6.4±5.1天，住院時間15.4 ± 10.2天，其中48.9%的病患會診復健科，進一步由神經內科轉入復健科22人(16.8%)，另轉院至分院復健科11人(8.4%)，共9人(6.9%)加入急性後期照護方案(PAC)。病患嚴重程度如NIHSS分數、布朗斯壯氏等級與開始物理治療介入時間有顯著相關。不同轉介流程的病患之布朗斯壯氏等級、住院時間有顯著差異。結論：神經內科轉介物理治療介入的病患以缺血型中風為主，神經內科轉介物理治療時機與病患的疾病嚴重程度如NIHSS分數或布朗斯壯氏等級有顯著的關聯性，轉介流程與病患之布朗斯壯氏等級、住院時間有關聯。臨床意義：本研究成果可提供為神經內科病患接受物理治療早期介入時機的參考。

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物理治療介入於腦中風急性後期照護成果分析

背景與目的：臺灣於2014年起分階段實施急性後期整合照護計畫，提供積極之整合性照護，使個案恢復功能、減少後續再入院率、及減輕家庭與社會照護負擔。於同年1月1日開始執行第一階段：腦中風急性後期整合照護計畫。臺中慈濟醫院為該計畫承接醫院，復健科提供腦中風病人急性後期整合照護計畫中的復健治療介入，為了解復健科物理治療介入於本院計畫執行成果，我們收集了2016年所有參與腦中風後期整合照護計畫之病人評估數據進行分析。方法：2016年本院總共有57位參與腦中風急性後期照護計畫之個案，接受高強度復健治療介入(Function-Related Group, FRG-1)，平均住院天數47.38天。用成對樣本t檢定比較modified rankin scale (MRS), Barthel idex (BI), Lawton-Brody Instrucmental Activity of Daily Living (IADL) scale, Berg balance scale (BBS), gait speed, 6 minute walk test (6MWT)於高強度復健治療介入前後之差異。結果：結果顯示，經急性後期照顧計畫之個案在接受高強度復健治療介入後，在MRS (-0.84±0.8), Barthe lindex (30 ± 17), Lawton-Brody IADL scale (0.9 ± 1.2), BBS (15 ± 13), gait speed (0.27 ± 0.25 m/s), 6MWT (93 ± 119.5m)的結果均有顯著進步(p ＜ 0.05)。在獨立行走能力部分，在前測評估時，有79%的個案無法在無協助下獨立行走(MRS ＞ 3)，經過治療介入後，僅有23%的個案無法在協助下獨立行走(MRS ＞ 3)。日常功能表現(BI)方面，有93%的個案分數較介入前高，此外，開始收案時有60%的個案為完全或嚴重依賴(BI: 0～40分)，結案時，僅有16%的個案為完全或嚴重依賴。結論：根據本院腦中風急性後期照護計畫介入成效分析，可看出中風個案在接受整合性照護計畫及高強度復健(FRG-1)介入後，在日常生活功能、平衡能力、行走功能及心肺耐力皆有顯著進步，並且有超過一半比例的個案在日常生活功能與行走能力有明顯的改善，也進一步減輕了個案家庭與社會的照護負擔。臨床意義：經由本次的成效分析，我們了解到急性後期照護計畫的重要性，也提供其他承作醫院成效數據之參考。

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中風患者電腦化交替性注意力測驗應用之發展

背景與目的：高達約5成之中風患者具注意力缺損。注意力缺損將影響中風患者身體功能(body functions)、活動(activities)與參與(participation)等方面之預後及復健成效。臨床上，中風病人接受物理治療服務，偏重在偏癱肢體活動控制、姿勢平衡維持及步態訓練的運動學習。交替性注意力(alternating attention)缺損可造成中風患者之問題解決能力及日常生活自理能力不佳，不可忽視。然而目前缺乏精確、快速之交替性注意力評估工具，臨床人員若無法精確掌握患者之交替性注意力，將難以介入患者之交替性注意力，進而影響介入成效。為了克服上述問題，本研究目的在發展電腦化交替性注意力測驗(computerized alternating attention test, CAAT)，並初步測試其可行性。方法：依據Sohlberg與Mateer二學者於1987年提出之「注意力臨床模式」，發展CAAT，以評估中風患者之交替性注意力。我們邀請臨床人員、注意力、心理計量及電腦程式等專家，以焦點團體設計CAAT之測驗內容與規則，並且設法排除傳統紙筆測驗之練習效應。結果：本研究發展之CAAT共包含三種測驗規則：包含(1)「判斷數字是否小於5」，小於5按○，大於5按X」，(2)「判斷圖形是否為左右對稱」，是左右對稱按○，不是左右對稱按X」，及(3)「判斷紅色圓點是否出現在方框的上方」，出現在方框的上方按○，不是在方框的上方按X」。三項測驗規則之刺激物隨機出現，出現比例為1:1:1。刺激物過於相近、刺激物出現前無提示、及中風患者較晚才熟悉測驗規則等是干擾中風患者作答時的隨機誤差的可能原因。結論：CAAT可發展成測驗中風患者交替性注意力的評估工具，後續測驗題項、施測介面及指導語之發展與心理計量特性需要進一步驗證。臨床意義：發展電腦化交替性注意力測驗可以及早評估中風患者之注意力缺損問題，為其擬定適切治療計畫，以提升復健治療成效。

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慢性下背痛患者參與物理治療背痛教室的運動行為改變：應用行為改變階段探討

背景與目的：慢性下背痛痛是普遍常見的問題，許多文獻探討物理治療背痛教室對於慢性下背痛患者的治療成效，特點在治療師以一對多的環境下進行運動指導，可產生較高的經濟效益。雖然多數文獻肯定背痛教室的成效，卻無法追蹤患者課後繼續運動的遵從性，進而影響背痛教室的長期效果。跨理論模式(transtheoratical model)之行為改變階段(the stages of change model)，近年廣泛被應用於運動行為模式的探討上，應用此模式在參與背痛教室的患者，可瞭解病患的運動行為階段變化。跨理論模式的行為改變階段有五個時期：(1)無動機也未採取行動的前運思期(precontemplation)，(2)有動機但無規律行為的運思期(contemplation)，(3)有動機和行為但缺乏規律的準備期(preparation)，(4)已經有規律行為但未超過半年的行動期(action)，(5)規律行為超過半年的維持期(maintenance)。本研究目的藉由跨理論模式瞭解慢性下背痛患者參與物理治療師指導之背痛教室後，其運動行為階段的改變。方法：本院復健科推出為期4週，每週1堂1小時的基礎背痛教室課程。經復健科醫師診察篩選適合參與的慢性下背痛患者共23位，進行背痛教室課程。在課程開始前與全部課程結束2週後，填寫運動行為問卷，收集病患在背痛教室前後進行下背痛運動的意願與規律性(規律行為定義為每次15分鐘，每週3次)，以分析患者的行為模式分期，並計算各期人數比率。結果：課程開始前病患階段分佈：前運思期3人(13%)，運思期19人(83%)，準備期1人(4%)。課程結束後病患階段分佈：前運思期3人(13%)，運思期1人(4%)，準備期5人(22%)，行動期14人(61%)，而維持期定義需有連續6個月的規律運動，因此介入前後均無患者符合條件。結論：研究結果顯示，參加背痛教室運動後，患者行為階段有明顯變化。在課程開始前，運思期患者分布最多(83%)，顯示有意願參與的患者大部分已察覺行為上的問題並考慮改變，但無規律運動習慣。參加背痛教室後，一些患者開始規律運動(行動期由0%提升到61%)，或有明確意圖在行為上做出改變（準備期由4%提升到22%），但仍有少數患者未採取行動（前運思期13%無變化，運思期由83%減少到4%）。臨床意義：過去文獻指出背痛教室可改善慢性下背痛患者日常功能與疼痛，但追蹤患者長期效果相當困難，而背痛教室成本效益高，仍是現今對慢性下背痛患者常採用的治療模式。本研究以跨理論模式配合背痛教室進行，能瞭解患者運動行為階段變化，希望未來可針對各行為階段介入適當行為改變策略，以提高背痛教室的成效。

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Effect of Fatigue on Anticipatory Postural Adjustment in Static and Dynamic Balance

Background and Purpose: The anticipatory postural adjustments (APAs) has important role in maintaining static and dynamic balance and propelling the body mass forward and laterally prior to the first step. Among postural muscles, the tibialis anterior (TA) muscles is considered the onset of gait initiation. Thus, the purpose of this study was to investigate the effect of fatigue of TA muscle on the variability of APAs in gait initiation (dynamic balance) and in response to external perturbation (static balance) with or without cue. Methods: A healthy young male adults performed an isometric TA muscle fatigue task. Before and after fatigue task, maximum voluntary contraction (MVC) measurements were recorded. In dynamic balance task, APA was recorded by self-initiated gait trials with or without visual line cue on the walkway. In static balance task, response to anterior external perturbation with or without auditory cue when subjects stood with eye open. The weight loading and muscle activity at MVC and during fatigue task were recorded to assess the presence of fatigue. The onset and amplitude of center of pressure (COP) displacement were calculated. Results: After fatigue, electromyographic (EMG) mean, median frequency and weight loading of tibialis anterior muscle decreased. Dynamic balance trials data shown shorter APA duration, smaller amplitude of COP displacement after fatigue and the COP amplitude smaller with cue than without cue. In static balance task, smaller amplitude were found in both conditions, meanwhile, the APA duration were shorter with cue and longer without cue. Conclusion: The findings supported for the role of APA as a consistent functional adaptation adjusted by the central nervous system to maintain postural stability in the presence of fatigue. Moreover, the larger amplitude of COP after fatigue in gait initiation without cue may suggest us as a possible effective treatment for patients with Parkinson’s disease who have deficit in gait initiation. Clinical Relevance: Our results provide important information to help the design of intervention program for improvement the difficulty in gait initiation of individuals but further studies in patients group with more subjects are suggested.

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物理治療對於已接受手術後的女性乳癌患者之效益

背景與目的：根據衛生福利部的資料顯示乳癌為臺灣婦女發生率第一位之癌症，其死亡率亦為十大癌症中第四位。這些患者通常要進行外科手術，再依據不同情況接受其他治療，如：化學治療或放射治療等。而經由上述治療後有些患者會伴隨肌肉骨骼系統的負面影響或淋巴腫脹情形，所以物理治療或復健已被列入這類患者的治療指南之一環。然而過去國內研究較少針對已經過手術介入的乳癌患者於接受物理治療之效果。故本篇研究目的為探討物理治療對於已接受手術後的女性乳癌患者之效益。方法：利用病歷回顧方式搜尋過去1年內於東部某醫學中心有乳癌相關診斷且已接受手術治療及復健介入之女性患者的病例，其中，復健介入需至少有2次(含)以上之門診記錄，亦即表示個案接受12次以上的物理治療介入。截取其年齡等基本資料以及介入前和介入後之表現，包含：肩部抬舉角度、疼痛和手臂週長。以配對t檢定(pair t-test)檢驗介入前後是否有差異，以p＜0.05為達統計之顯著差異，再考量各個表現之最小臨床重要差異(minimal clinically important difference, MCID)，若介入前後之差值超過MCID值為達臨床顯著差異。結果：符合條件的女性個案共17位，平均年齡為54.9 ± 9.3歲，身高155.1 ± 7.2公分，體重61 ± 9.8公斤，從開刀至接受物理治療時間之中位數為3個月（1～18.5個月）。介入前肩部屈曲角度為149.1 ± 26.1度，肩部外展為138.2 ± 33.6度，最痛時的疼痛程度以visual analogue scale(VAS)表示為4.5 ± 2.7分，肱骨外髁(lateral epicondyle)近端12公分之週長為27.9 ± 3.8公分，肱骨外髁遠端10公分之週長為22.4 ± 2.9公分。介入後表現分別為肩部屈曲角度為171.2 ± 10.5度，肩部外展為169.7 ± 14.3度，最痛時的疼痛程度(VAS)為2.3 ± 2.0分，肱骨外髁近端12公分之週長為27.3 ± 3.5公分，肱骨外髁遠端10公分之週長為22.1 ± 2.7公分。以配對t檢定檢驗介入前後各項參數之差異，所有參數之p值均＜ 0.05。將各個參數之MCID值列入考慮後，介入前後之肩部屈曲角度、肩部外展角度及最痛時的疼痛程度這3個項目之改變程度有達臨床之顯著差異。結論：本篇研究顯示對於已經過手術後之女性乳癌患者，接受物理治療介入後在許多表現均有顯著改善，其中，以肩部抬舉角度或疼痛改善為最，在上肢肢體週長差值雖無超過其MCID值，這或許是因為部分個案為手術後即進行轉介，目前尚無腫脹情形，亦或在物理治療介入期間可減少上肢肢體產生淋巴腫脹情形。未來研究仍須更多個案來驗證這些結果，也建議可再針對其日常生活功能或力量等方面的變化或手術後多久介入較為適當來進行探討。臨床意義：許多女性乳癌患者於接受手術或其他治療後會伴隨肩部抬舉角度受限、疼痛或腫脹等現象，而本篇研究證實經由物理治療介入後可改善部分症狀。

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以微軟Kinect評估肩關節動作之信效度研究

背景與目的：一個新穎且花費不多的微軟Kinect，根據其官網指出於有效偵測範圍中偵測關節點位置誤差很小，未來於臨床也許可以用來客觀評估上肢或肩關節動作。目前探討Kinect評估人體活動度適用性的研究較少，且研究結論不一致。故本計畫目的為探討Kinect Window評估人體肩關節活動度是否具有一定之可信度及效度。方法：目前收集11位正常受試者的肩關節屈曲(flexion)、外展(abduction)、內轉(internal rotation)和外轉(external rotation)主動關節活動度，利用向量及餘弦與反餘弦定理來定義Kinect數據的肩關節角度，以Vicon動作分析系統為上肢活動度黃金標準，分析Kinect與Vicon動作分析系統所得數據之組內相關係數(intraclass correlation coefficient, ICC)，分別計算其信度，以及皮爾森相關係數(Pearson correlation coefficient)評估微軟Kinect之同時效度。另外也檢視每個參數之兩個量測系統(Kinect and Vicon)之平均差(mean difference)，若其平均差呈現常態分佈，則進一步利用95%信賴區間和布蘭德－奧特曼差異圖(Bland-Altman plots)來評估兩個系統所得參數的一致性。結果：組內相關係數分析結果顯示，利用Kinect收集之肩關節角度除了外轉只有0.68外，其他肩關節角度測量之信度佳，ICC都有0.8以上；Vicon所量測角度的ICC值皆大於0.9。Kinect和Vicon的皮爾森相關係數分析結果顯示，二者肩關節的外展角度呈高度相關性(r = 0.86)，其肩關節角度測量都是低度相關性，外展角度的平均差最小（平均：2.99），顯示以Kinect量測間外展誤差最小，但屈曲角度有超過平均20度以上的誤差，內外轉角度測量也有超過平均6度的誤差。兩量測系統之平均差分析結果顯示屈曲和外轉角度呈現常態分佈，外展和內轉角度則未呈現常態分布。結論：Kinect所量測到的肩關節角度重測信度佳，但以kinect量測肩關節屈曲及內外展同時效度差，推測原因為kinect遮蔽效應以及深度值精細度仍不夠，導致肩關節屈曲和旋轉角度有較大之誤差。臨床意義：不建議只利用1台微軟Kinect來擷取肩關節動作變化。