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【論文摘要】非椎動脈剝離好發年紀的醫療處置及物理治療介入

背景與目的：椎動脈內膜剝離發生率約為每10萬人口1～1.5人，且自發性大多發生在年輕人身上，或來自於整脊不當或頭部過度後仰，使椎動脈受到傷害所造成。不過近年也認為可能跟患者本身血管壓力高、血管壁結構較弱等有關。臺北榮民總醫院團隊近年針對病患統計發現，有將近八成的患者是屬於自發性椎動脈內膜剝離。而根據全民健康基金會資料指出，有研究統計椎動脈內膜剝離患者中，高達一半有高血壓。本篇討論的重點，將放在椎動脈剝離十分罕見且好發族群多為年輕人，且臨床上常見為自發性，首發症狀以頭部劇烈疼痛來表現，然而本篇個案為自發性椎動脈內膜剝離的老年人，首發症狀為頭暈而非頭痛，討論其症狀表現及預後差異。方法：個案為1名70歲的男性，患者有高血壓病史，規律服藥追蹤。根據病人的陳述，病人於2018年5月7日發生了旋轉感的急性眩暈，伴有噁心、嘔吐和行走困難。陸續於三軍總醫院急診與臺北榮民總醫院耳鼻喉科門診就診，並住院接受檢查與治療，診斷為acute infarction in left inferior vermis and left lateral medulla，並且疑似左側椎動脈剝離。病人直到2018年5月21日夜間出現嚴重的噁心和嘔吐，懷疑左側椎動脈剝離，於2018年5月22日轉入加護病房，出現持續性噁心、嘔吐及左側horner syndrome。經治療後於2018年5月31日轉移到普通病房，並於2018年6月6日開始腦中風急性後期照護計畫。個案於2018年7月20日入院作復健治療。物理治療評估結果發現個案左側肢體較無力，合併眼球震顫，左側肢體感覺測試異常，包含輕觸及痛覺、關節位置的本體感覺、上下肢協調能力。結果：個案因感覺輸入異常導致站姿平衡不佳、功能性表現不良導致異常步態。物理治療介入為站姿之下重心轉移、上下樓梯、丟接球訓練，以及窄平面站姿訓練。結論：經一系列神經理學檢查，以及病史詢問，發現個案並沒有椎動脈剝離會出現的首要症狀－頭部劇烈疼痛，個案主訴症狀與小腦缺血及外側髓質受損相關，例如：旋轉式暈眩、辨距不良、步態異常、本體感覺及溫覺異常。推測和損傷區域有關，當椎動脈支配的部位－小腦及延髓缺乏血液供應時，會出現暈眩或wallenberg syndrome。然而透過藥物治療，包含heresser擴張血管增加冠狀血流量、concor降低心肌需氧量，以及積極的物理治療介入，病人預後良好，能夠獨立行走、較窄的步寬，以及自行上下樓梯的能力。臨床意義：該名個案透過及早治療、適當的藥物，以及物理治療訓練，此類個案預後有達到獨立行走及日常生活自理的能力。

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【論文摘要】感染性心內膜炎導致雙側枕葉梗塞之安通症候群之物理治療：個案報告

背景與目的：安通症候群（Anton syndrome）又稱為視覺失認症（visual anosognosia），是少見的皮質性失明（cortical blindness），會出現於雙側枕葉受損的病患，致病機轉目前尚未有明確定論。此疾病前視覺通道（anterior visual tract）為正常，但位於枕葉的初級視覺皮質（primary visual cortex）及視覺聯絡皮質（visual association cortex）受損，出現看不見卻否認失明的症狀，雙側枕葉皮質受損導致雙眼失明，但病患認為視覺功能正常，無法察覺到雙盲的狀況，告知後亦會否認失明的事實；另外，會有虛構不符現實之影像的臨床表現，病人可詳細描述事物，但其描述會與現實情況完全不同。目前較少文獻討論安通症候群疾病之進程及物理治療對此類病人之介入。方法：以美國物理治療學會建議之「個案處理模式（patient／client management model，CMM）」，進行個案評估、介入與成效評量。本文為46歲安通症候群男性病患，病發前日常生活完全獨立，由於家屬察覺個案行為舉止怪異、較少眼神交會且講話文不對題。送醫後，腦部電腦斷層顯示為左側後大腦動脈及右側中大腦動脈的多處栓塞，導致左側上部小腦、左側顳枕葉及右側頂枕葉梗塞，神經科醫師檢查發現失明及虛構行為，診斷為感染性心內膜炎導致雙側枕葉梗塞引起之安通症候群，待個案生命徵象穩定後，於1週內照會物理治療進行評估與治療。結果：在加護病房內進行物理治療初次評估，理學檢查顯示，個案意識清楚，能聽從指令，但情緒躁動不安；視覺之威脅測試（threatening test）雙眼皆無眨眼反射，但個案表示視力正常，並可描述週遭人事物之外觀、方位，但與現實狀況完全相異，閉上雙眼時表示並無影像；關節活動度及徒手肌力測試兩側上下肢均正常；本體感覺測試及協調性測試結果雙上肢正常，雙下肢受損；此急性加護病房階段之物理治療介入以維持關節活動及肌力、本體感覺及協調性訓練為主，並給予情緒上支持。待個案情緒穩定後轉至一般病房，坐姿及站姿平衡測試皆為正常，僅站姿高階平衡較差，治療以平衡訓練為主，另給與盲人定向練習。病發2週後個案出現追視能力，可看見大物體的粗略外形及方位，但對其特徵描述與現實狀況仍有差異，物理治療主要以行走訓練，並衛教家屬給予病患視覺辨別代償練習。介入6週後，個案之柏格氏平衡量表（Berg Balance Scale）為55分，視覺仍有虛構影像的症狀，但已可看見移動物體及較大的靜止物體，可避開較大的障礙物，仍需監督下行走及上下樓。結論：感染性心內膜炎導致雙側枕葉梗塞引起之安通症候群病患仍有視覺進步的可能性。雖然物理治療無法針對視覺缺失進行介入，但可針對不同臨床症狀給予適當的物理治療，提升病人身體功能。臨床意義：提供安通症候群病人物理治療介入的方針及瞭解疾病進程。

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【論文摘要】保守治療介入再發性Chiari畸形I型：個案報告

背景與目的：Chiari畸形I型（Chiari malformation type I, CMI），小腦扁桃體脫垂至枕骨大孔進而下疝入頸椎椎孔的先天性顱底畸形，常見的臨床表徵包含後頸部與枕部疼痛、脊髓空洞症、脊髓病變、睡眠相關呼吸疾病，常以顱後窩減壓和腦脊髓液分流等手術治療，以及復健、藥物等非手術治療緩解症狀。但經文獻搜尋，目前針對再發性病患，手術治療與保守治療哪一預後較佳並無定論，故本個案報告想探討保守治療應用於再復發CMI患者之功能性動作成效。方法：依據美國物理治療學會之個案處理模式（patient/client management model, CMM），進行評估、介入與評量；33歲男性，2012年8月經頸椎磁振造影，確診為CMI，合併小腦扁桃體脫疝與脊髓空洞症，同年9月接受開顱手術，術後積極復健，恢復至可獨立行走且生活自理；直至2017年8月頭痛暈眩、肢體偏癱與肢體感覺異常、平衡失調、步態不穩加劇，經磁振造影確診疾病復發，依患者5年前症狀，醫師評估其開刀後仍有高機率復發，且屬於術後症狀改善不顯著之族群，建議改採保守治療。由於病患軀幹控制及動作協調能力不佳，藉由學習重心轉移、任務導向訓練、反覆手指到鼻子（finger to nose test）、腳跟到脛骨（heel to shin test）練習搭配鏡像輔助，並秉持法蘭克氏運動（Frenkel's exercise）原則設計運動計畫。結果：為期3週，每週3次，每次30 min的運動介入，患側肢體在協調測試中意向性震顫與辨距不能之症狀顯著改善，靜態、動態坐姿平衡可獨立維持，轉位自完全依賴進步至僅需少量協助，於平衡桿內可獨立步行20 m，生活自理問題亦相對改善。結論：軀幹控制能力反映出平衡與協調能力，進而影響轉位與步行之動作，而維持人體正常姿勢穩定性，仰賴視覺、前庭及本體三大感覺系統之間的相互回饋與訓練，故本個案之物理治療計畫加強動作控制與協調能力之訓練，同時佐以Lipitor降血脂、Befon抗痙攣等支持性藥物，出院時功能恢復良好並改善日常生活活動功能（activities of daily living, ADL）的自理能力。臨床意義：針對CMI高復發率之再發性患者，經相關文獻搜尋，舉凡手術治療與保守治療之相互比較仍顯缺少，本報告提供了此類病患之保守治療經驗，希冀給予臨床工作者除手術外之另一選項。

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【論文摘要】Effect of Transcranial Direct Current Stimulation for Ambulation in Patients With Stroke: A Meta-Analysis

Background and Purpose: Transcranial direct current stimulation (tDCS) has been used extensively to enhance motor performances following stroke. However, most systematic reviews and meta-analyses investigated the effects of tDCS on motor performances of upper extremity. To explore the effects of tDCS on walking ability after stroke, a meta-analysis had revealed some of its beneficial effects on limited measures of mobility and muscle strength of lower extremity. However, the evidence suffers from limited sample size accumulated prior to April 2017 with post-scores only analyses. Therefore, the aims of this meta-analysis were to use the change scores (post-pre) to analyze the effect of tDCS on ambulation in stroke which included randomized controlled trials (RCTs) with larger sample size published recently. Methods: Clinical studies investigated the effects of tDCS for ambulation in stroke were allocated through a systematic search. PubMed, MEDLINE, Physiotherapy Evidence Database (PEDro), Scopus and Cochrane databases were searched for studies published up to August 2018. PEDro scale was used to assess the methodological quality of research. The effect size of individual study was calculated by standardized mean difference (SMD) for all outcome analyses. All analyses were conducted using Comprehensive Meta-Analysis (Biostat Inc. Version 3). Results: 14 studies with 266 patients were qualified for analysis. The overall PEDro score (6.8) indicated good research quality of the included studies. Results showed significant effect of tDCS on Tinetti test (p = 0.029), Rivermead Mobility Index (p = 0.008), Timed Up and Go test (p = 0.034) and Functional Ambulation Category (p = 0.008). Conclusion: The result provided an evidence to support the effect of tDCS on improving functional mobility and walking ability. Future study should differentiate the effects of different stimulation protocols such as uni-hemispheric and dual-hemispheric tDCS. Clinical Relevance: This study provided the most updated clinical evidence of tDCS on mobility and ability of ambulation in patients with stroke.

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【論文摘要】腦中風急性後期整合照護計畫病人之出院後生活獨立能力進展

背景與目的：中央健康保險署規劃並委託各級醫院執行急性後期整合照護計畫（post-acute care, PAC），希望中風病人在急性期後的黃金復健治療期內，以積極的整合性復健計畫，促進其日常生活獨立能力，並能減輕相關的照護負擔。本研究目的為探討本院執行PAC計畫之個案，其出院後2個月的日常生活功能的進展。方法：本次研究徵集36名接受PAC的個案，收集其年齡、性別、PAC天數、National Institute of Health Stroke Scale（NIHSS）分數，以及收案前與結案時巴氏量表（Barthel Index, BI）之表現，並於結案後2個月門診追蹤其BI表現。以結案後2個月的BI分數，將病人分為3組，A組0～60分、B組65～95分、C組100分，採用無母數分析比較與分析3組個案在出院後之生活功能變化情形與住院期間之各項數值之間關係。結果：在收案時，NIHSS平均分數分別為A組5.27分（6人）、B組8.78分（11人）、C組5.27分（19人）；BI平均分數分別為A組27.5分、B組28.2分、C組37.6分，A、B兩組的NIHSS與BI在統計上無顯著差異。結案時，BI平均分數分別為A組52.5分、B組56.8分、C組72.6分，3組在統計上有顯著差異（p ＜ 0.005）。在訓練期間，3組BI分數皆有明顯進步，其中以C組的BI進步量最大，相較於A、B兩組有統計差異（p ＜ 0.005）。結案後2個月的BI平均分數為A組49.2分、B組80分、C組100分；除了A組外，B、C兩組皆在結案後仍有持續進步。出院後之生活型態分別為A組有50%的病人進入養護機構，且所有病人皆無持續接受復健；B組所有人皆返家生活，其中55%的病人有持續接受復健治療；C組有95%的病人返家生活，其中32%的病人回到職場工作，有55%的病人持續接受復健治療。結論：若病人在中風初期的NIHSS分數較好，於PAC計畫期間，相較於NIHSS分數較差者，能有較大的進步幅度。當病人有較大幅度的BI進步量，在出院後持續接受復健能使其在出院後慢性期的獨立生活能力獲得良好成效。反之，訓練期間若是BI進步量幅度較小，且出院後無持續接受復健，則難以維持其訓練期間的成效。臨床意義：腦中風PAC計畫提供中高強度的復健訓練，有助於病人改善其日常生活功能。在訓練期間應盡可能提高BI分數，並鼓勵病人於出院後持續接受復健治療，除了可持續訓練成效之外，將有助於慢性期的功能性獨立。

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【論文摘要】The Availability of Weight Bearing Training on Spontaneous Intracerebral Hemorrhage Combined Cognitive Impairment: A Case Report

Background and Purpose: As the progress of cognitive impairment, the ability of activity of daily living will decrease. It is possible to interfere with language and produce emotional problems. A patient with cognitive impairment occurred cerebrovascular accident will significantly interfere with rehabilitation training. Clinically, physical therapy applies weight bearing training to facilitate muscle firing and relaxation. The patient can be positioned passively to achieve the training. The purpose of this case report was to investigate the availability of weight bearing training in post intracerebral hemorrhage (ICH) patient with cognitive impairment. Methods: The case was a 73-year-old female with right hemiplegia, dysphagia, and aphasia. She was able to eat and walk independently before this episode. She cannot communicate with others due to aphasia and cognitive impairment. The weight bearing training began at six weeks post onset. The intervention was weight bearing training in different positions, including side-sitting, all four, prone on elbows, and prone on hands. Each position was maintained at least 1 min and up to 5 min. Each training session was 15 min. The position used in training would depend on patient's ability, and it would gradually change as the patient progressed. Results: The case was ICH in the temporal-occipital region and ICH was removed. The case received nine training sessions. Before intervention, Brunnstrom's stage was IV in the right upper extremity and III in the right lower extremity. Balance was fair in static sitting and poor in dynamic sitting. Transfer needed maximal assistance. The legs of the patient were curled up during transfer. After intervention, Brunnstrom's stage was IV in the right upper extremity and IV in the right lower extremity. Balance was good in static sitting and fair in dynamic sitting. Transfer needed minimal assistance. The feet of the patient slight touched the floor during transfer. Conclusion: It is available to apply weight bearing training in patients with aphasia and patients hard to active participation. Clinical Relevance: Clinically, it is hard to instruct patients with aphasia and cognitive impairment in exercise and movement control. Patient positioning can facilitate muscle activation in weight bearing position and muscle relaxation after training.

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【論文摘要】中風病患判讀弦外之音的損傷程度與影響因素

背景與目的：弦外之音（implied meaning）是說話者欲傳達的訊息有別於表面語意，需聽話者加以推理才能理解的溝通方式（如幽默或諷刺）。正確判讀他人的弦外之音，有助於聽話者瞭解所處社交情境，進而與人和諧共處。中風病患常有判讀弦外之音的損傷，易造成病患對他人之誤解而引起衝突，進而影響其社會功能。然而，中風病患判讀弦外之音的損傷機制與其影響因素尚屬未知，限制臨床人員對其病患預後之預測與治療目標之設定。本研究之目的為調查中風病患判讀弦外之音能力的損傷機制（含損傷程度與主要影響因素），以初步探索中風病患弦外之音損傷之機制。方法：本研究設計為前瞻式世代調查（a prospective cohort study），主要招募中風患者與健康成人（年齡與中風病人相當），以調查中風病患辨認弦外之音的損傷程度及影響因子。我們以電腦化弦外之音測驗（computerized implied meaning test, COTIME）評量中風病患的判讀弦外之音的能力。為探討病患之損傷程度，我們以效應值（Cohen's d）檢驗中風病患與健康成人於COTIME平均分數之差異，為探索弦外之音能力的主要影響因素，我們以相關係數法，檢驗各人口學變項（年齡、性別、教育程度）及臨床變項（患側）對病患判讀弦外之音能力的影響。結果：本研究共招募受試者57人，包括中風患者26人及健康成人31人。中風患者共有11位男性及15位女性。健康成人共有13位男性及18位女性。研究結果顯示，中風患者於COTIME之得分遠低於健康成人（平均分數 = 20.5 vs. 29.5分），相當於重度損傷（Cohen's d = 2.9）。在影響因素方面的研究結果顯示發病時間長（β = 0.83）、女性（β = 0.54）、教育程度較高（β = 0.23）及左腦損傷（β = -0.25）之病患，於判讀弦外之音的能力較好；但於年齡方面則無顯著差異。結論：本研究結果顯示病患之判讀弦外之音的能力有重度損傷，且其發病時間、性別、教育程度及患側皆為相關影響因子。上述結果有助臨床人員推論病患之預後，以利設計合適的治療目標與介入計畫。臨床意義：本研究探討弦外之音的損傷程度與影響因素，研究結果有利於研究人員依據這些影響因子發展治療模式，以提升中風病患對弦外之音的理解能力。

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【論文摘要】Functional Improvement After Post-Acute Care Program for Stroke: A Retrospective Study at Chi Mei Medical Center, Liouying

Background and Purpose: Patients with stroke usually have functional disability after acute medical treatment, furthermore would have great burden or dependent on the care of health care system, family and society. Therefore, Taiwan's National Health Insurance (NHI) launched a post-acute care (PAC) program in 2014 in regional or community hospitals, mainly at maximizing functional progress, reduce disability and decrease the subsequent medical expenses. The purpose of this study was to explore the initial achievement of functional improvement in patients who received PAC in 2017 at a Southern Taiwan regional hospital. Methods: This was a retrospective study conducted at Chi Mei Medical Center, Liouying. The basic hospitalization data and scores of functional activity performance (Barthel Index [BI] and Berg Balance Scale [BBS]) at admission and before discharge were recorded. Results: This study collected complete data from a total of 45 patients received PAC in 2017. Of the patients, 64.44% were male and the average age was 62.47 years. The mean days after stroke were 17.98 d. After the program, patients show significant improvement in the Modified Rankin Scale (MRS), BI and BBS. The mean scores of BI and BBS at admission were 38.44 and 18.33, before discharge the scores were 64.33 and 34.31, respectively. Further, one of the patients could do the activities of daily living independently before discharge. Conclusion: This study showed that the PAC program could effectively promote stroke patients' functional recovery during the post-acute phase and thus reduce the burden on caregivers. Clinical Relevance: Our results gave an evidence that stroke patients who have the potential for functional recovery can be suggested to receive the PAC program after discharge from acute wards in the regional or community hospital to maximize the recovery of functional activities.

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【論文摘要】口腔癌術後脊副神經肩功能障礙之初步訓練成效

背景與目的：口腔癌術後因頸部廓清術（neck dissection）易導致脊副神經肩功能障礙（accessory nerve shoulder dysfunction, ANSD），病人有肩關節疼痛、肩胛骨肌群肌力減少，以及手臂上舉時肩胛骨生物力學控制改變，導致肩關節障礙。本篇探討運動介入對於肩關節疼痛及肩胛骨肌群肌力訓練成效。方法：我們收集2018年4月至10月因口腔癌接受頸部廓清術，並經過皮瓣重建後，至本中心接受物理治療患有ANSD的病人，排除術前有肩部疼痛、慢性肌腱炎或五十肩等病史之病人。介入方式為每週至本中心接受物理治療1次，除一般性物理治療外，再加上漸進性訓練肩胛骨肌群包括上斜方肌、中斜方肌、下斜方肌及前鉅肌肌力，並教導病人每日居家運動訓練處方。在介入前及1個月後分別評估肩關節外展角度、視覺類比量表（Visual Analogue Scale, VAS）、表面肌電圖、上肢功能受損程度問卷（Disability of Arm, Shoulder and Hand, DASH）。本研究使用paired t-test統計分析，以成對樣本檢定評估訓練前和1個月後訓練結果，名義變項以卡方檢驗，p ＜ 0.05為達統計差異。結果：本研究共收案17位，1個月完成追蹤共13位病人，平均在手術後11.6天收案，12位男性、1位女性，平均年齡為53.6歲，選擇性頸部淋巴廓清手術共12位，改良式頸部淋巴廓清手術共1位，7位病人需再接受放射治療。肩關節外展角度在訓練前為119.6°，訓練後增加為126.5°，平均增加6.9 ± 15.5°，VAS平均減少1.3 ± 2.3分，二者都未達顯著差異，DASH平均分數進步10.0 ± 13.5分（p ＜ 0.020），表面肌電圖結果在上斜方肌（p = 0.011）和前鉅肌（p = 0.039）的最大等長自主收縮（maximum voluntary isometric contraction）在訓練1個月後均有顯著增加，中斜方肌和下斜方肌的肌電活動未達明顯不同。結論：口腔癌術後患有ANSD病人進行每週物理治療及每日居家運動訓練，上斜方肌和前鉅肌的肌電活動在1個月後有顯著進步，上肢功能受損程度問卷亦自評有顯著改善，但在肩關節外展角度和疼痛在1個月內沒有明顯不同。臨床意義：口腔癌術後有脊副神經肩功能障礙之病人早期接受物理治療介入，漸進性訓練肩胛骨肌群，可以增加上斜方肌及前鉅肌肌力，改善肩關節疼痛及功能。

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【論文摘要】醫院資訊工程師肌肉骨骼不適分析及姿勢偏差之相關性調查

背景與目的：2013年臺灣工作環境安全衛生狀況認知調查顯示47.38%受雇者在過去1年中有肌肉骨骼痠痛，行業別中，資訊及通訊傳播業71.71%為最高。本研究透過問卷調查並配合APP軟體分析姿勢偏差數值，瞭解資訊工程師肌肉骨骼不適與姿勢之相關性，以期盡早矯治不良姿態並改善不適。方法：以某區域醫院資訊室工程師為對象，使用北歐肌肉骨骼問卷調查量表（Nordic Musculoskeletal Questionnaire, NMQ）進行調查，探討自覺不適部位與姿勢不良之相關性。並藉Posture Screen Mobile，完成工程師之前後向（anterior posterior view, AP view）及側面（lateral view）的姿勢調查。結果：問卷回收率為100.00%，男性10人（62.50%），女性6人（37.50%）；平均年齡為37.75 ± 5.26歲；平均工作年資為9.8 ± 5.7年。NMQ結果顯示，16位受訪者中有87.5%有肌肉骨骼不適症狀，九大肌肉骨骼部位中自覺不適症狀前3位，分別為脖子7人（50.00%）；肩膀、下背或腰部各6人（42.86%）；手或手腕4人（28.57%）。將受訪者認為與工作相關之意見進行交叉比對，發現脖子、左右肩、上背、腰部及右手等不適有部分或完全與工作有相關者達50%以上，且曾接受復健、按摩及熱敷，顯示受訪者肌肉骨骼症狀與長時間固定姿勢有相關。姿勢測量結果顯示高比例之姿勢不良；在AP view姿勢調查中，20位系統工程師只有1位姿勢正常，無偏差值產生，在6個測量方向中（head shift, head tilted, shoulder shift, shoulder tilted, ribcage shift, hip shift, and hip tilted）以shoulder tilted測量項的偏差個數15位為最高，所測偏差值平均為1.8°，偏差值標準差為1.2°。另在側面姿勢調查中，20位受測者結果均顯示姿勢不良。其中4個測量方向中（head shift, shoulder shift, hip shift, knee shift）以head shift測量項的偏差個數19位為最高，所測偏差值平均為0.34＂，偏差值標準差為0.193＂。結論：本研究瞭解了本院資訊室系統工程師之NMQ結果並測量其AP view及側面姿勢現況並建立其姿勢偏差值。臨床意義：資訊工程師長期固定姿勢工作易造成肩頸及腰背不適，透過本研究結果可提供系統工程師不良姿勢的改善，以及其肌肉骨骼不適症狀的瞭解，以增進其生活品質，提升工作環境之安全性立下基礎。