高雄醫學大學醫務管理暨醫療資訊學系碩士在職專班學位論文
高雄醫學大學,正常發行
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中文摘要 研究背景與目的 國人隨著飲食與生活型態愈趨西化的影響，膽結石盛行率有日漸攀升的趨勢，對於膽結石，腹腔鏡膽囊切除術已成為標準的術式，但對於膽結石合併急性膽囊炎外科手術之時機，時有爭議。因此本研究的目的在於探討在腹腔鏡手術世代中，膽結石合併急性膽囊炎之發生率，並探討膽結石合併急性膽囊炎手術病患之趨勢分析，另外分析膽結石合併急性膽囊炎手術病患之醫療資源耗用，最後依病患與疾病的特質、接受手術場所的地理分佈、醫院層級等特性，分析病患接受手術的影響因素。 研究方法 本研究係屬回溯性研究設計，由中央健保局釋出之「全民健康保險研究資料庫」中，取得2001至2010年間，各年度申報膽結石合併急性膽囊炎及膽結石未合併急性膽囊炎手術病患進行分析及趨勢的研究。統計分析採用SPSS 20.0統計軟體，以卡方檢定、單因子變異數分析、複迴歸分析及邏輯式分析進行資料分析及驗證假說。 研究結果 2001至2010年研究期間經資料處理後，以接受膽囊切除手術的病人為研究對象，共有69,813筆申報資料可供使用，其中52,381人接受腹腔鏡膽囊切除手術，隨著年代進展接受腹腔鏡膽囊切除手術病患逐年上升，這當中有36,150人合併急性膽囊炎，合併率為69.01%，然而膽石症合併急性膽囊炎的比例有逐年下降的趨勢。膽結石合併急性膽囊炎接受腹腔鏡膽囊切除術比例男性(75.00%)大於女性(64.00%)，且年齡大於65歲膽結石患者發生急性膽囊炎的比例會增加(76.00%＞64.00%)。 本研究採長期之縱貫性研究，共計10年，合併症嚴重度指數2分以上者及合併糖尿病的膽石症病患發生急性膽囊炎比例較高，且都將隨著年代進展而下降。在醫院層級別方面，醫學中心的病患，隨年代進展，膽結石合併急性膽囊炎的比例呈現下降趨勢，在手術場所區域不同之情況下，高屏區業務組的病患隨年代進展，膽結石合併急性膽囊炎的比例亦有下降趨勢。 在手術病患住院費用方面，隨著年代推演住院費用呈現下降趨勢，在住院天數方面，隨著年代推演住院天數亦呈現下降趨勢。 結論與建議 總體來講，由健保資料庫分析，膽結石合併急性膽囊炎還是具有高發生率(69.01%)，現在腹腔鏡膽囊切除術引進台灣後，國人對於此項創新醫療的接受度高，可早期診斷疾病後早期治療，已出現降低膽結石合併急性膽囊炎之發生率。雖然急性膽囊炎之各年度佔率有逐漸下降趨勢，但仍有進步空間，另外，對於急性膽囊炎的診斷，若申報時未能適當編碼，將造成急性膽囊炎手術比例與成果、年度趨勢的誤估。
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背景：醫療院所使用護理資訊系統已逐漸成為常態，護理人員可以透過護理資訊系統迅速取得病人資訊，減少重複紀錄時間，提高工作效率及服務品質等。護理人員為最主要使用者，故系統的實施要考量到護理人員的使用需求、工作滿意度及工作績效等。 目的：本研究旨在瞭解護理資訊系統實施之現況，護理人員不同個人特性和工作特質對護理資訊系統成效之差異，並驗證護理資訊系統成功模式，探究相關影響因素。 方法：本研究採橫斷式研究設計，採用以資訊系統成功模式（ ISSM）發展出的結構式問卷於2015年4月至5月對南部某醫學中心使用護理資訊系統的護理人員進行資料收集，有效樣本總計1284份，有效回收率達95.32%。以SPSS20.0版及AMOS 22.0套裝軟體運用描述性統計、t-test、ANOVA、Pearson相關及結構方程模式(SEM)進行資料分析。 結果：護理人員個人特性中除了年齡對系統使用的意願、使用者滿意度及系統使用效益具有顯著差異(p<.05)。工作特質中工作職稱、服務科別、服務單位對系統使用的意願、使用者滿意度及系統使用效益具有顯著差異(p<.05)。資訊品質、系統品質與服務品質會顯著影響使用意願（β = .202、.468、.235，p < .001）；而系統品質與服務品質會顯著影響使用者滿意度（β = .275、.087，p < .01）及系統使用效益（β = .239、.124，p < .001）；使用意願會顯著影響使用者滿意度及系統使用效益(p < .001）。 結論：研究結果發現護理資訊系統成功模式的構面間有顯著正向關係，建議機構管理者於系統開發或設計時，應著重在護理人員的需求，參考人員的意見，注意資訊品質、系統品質、服務品質與系統使用的衡量，才能提升使用者滿意度及系統使用效益，助於整體護理照護品質之效率與效能的提升。
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醫療人才培育是學校辦學目標之一，因此，本研究旨在探討醫療相關學系學生性格特質與職務適配之情形，提供相關單位參考。本研究使用次級資料進行分析，除了以某大學所有學士班學生共11,963筆之資料做為常模分析外，尚針對醫療相關證照學系之學士班學生資料進行分析，了解其一年級及四年級不同時期之性格特質及職務適配的差異。 研究結果發現，高雄醫學大學大學部學生整體的「神經質」、「自卑感」及「情緒轉變性」等性格表現均高於臺灣常模，而「主導性」、「行動力」與「憂鬱性」的性格表現則低於臺灣常模，且無論是一年級或四年級的學生，MAPA主顯性格均以IU型個性內向，情緒不穩定最多，分別為29.4%及30.0%，適合人際接觸很少，且壓力低的工作。另外，一年級時，不同性別其職務適配情形雖無顯著差異(p=.309)，但四年級時，卻出現顯著差異(p=.000)，其中男性比女性更容易與其職務適配(p<.05)。在職務適配上，一年級符合職務適配者僅有11.1%，四年級符合者則提升至34.5%，顯示在學的訓練能提升職務適配度，但仍有再進步的空間。 由於醫療業是需要與人接觸，且壓力極高的工作，因此建議學生在學校期間可利用學校資源，適當培養自信心，同時建議校方除規劃專業課程訓練外，依據各學系之特質，規劃相對應的訓練課程，進一步提升其職務適配程度。各醫療單位也可透過此研究結果，作為新進人員訓練或進修課程之依據，鞏固良好的人力資源，減少成本，並真正達到培養適任醫療專業人才，持續提升醫療品質。
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研究目的 瞭解呼吸器依賴病人費用控管措施介入前後的人口學特性、疾病特質、醫療費用與醫療照護品質分布情形，以瞭解費用控管措施介入對醫療費用及醫療照護品質的影響。 研究方法 本研究屬於回溯性、橫斷式研究，係採用某醫學中心亞急性呼吸照護病房的病人資料庫為基礎。研究期間為2012年8月~2014年12月，共計二年五個月，研究樣本總計534筆。藉由住院期間病歷摘錄、醫院臨床資訊系統及醫療費用申報檔收集回溯性資料。為了瞭解費用控管措施介入前後的改變情形，將研究時間分為三個階段，資料收集以單因子變異數分析、薛費事後檢定、複迴歸分析、二項對數迴歸分析等統計方法進行分析。 研究結果 雙項費用控管措施、是否發生感染、是否作氣切、是否脫離呼吸器及呼吸器使用總天數會影響醫療費用。有發生感染者，醫療費用較高(P=.003，B= 46,001)；有氣切者，醫療費用較高（P=.023，B= 21,329）；脫離呼吸器者，醫療費用較低(P=.017，B= - 24,998)；雙項費用控管措施介入後醫療費用較低(P=.001，B= -35,265)；呼吸器使用天數≧34天者，醫療費用較使用呼吸器≦33天者高（P＜.0005，B= 153,350）。費用控管措施介入前後醫療照護品質指標結果沒有差異。 結論與建議 本研究顯示雙項費用控管措施介入可以有效降低醫療費用，且不會影響醫療照護品質。因應健保總額給付制度，為維持醫療照護品質及使有限的醫療資源發揮最有效的作用，專責主治醫師輔以住院醫療費用即時查詢是值得採行的方式。
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研究目的: 下背痛係全球性最常見的健康問題之一，並造成個人與社會在財務上的負擔。在台灣，下背痛造成之醫療費用、健保支出亦佔有一定比例。而下背痛之病因複雜多樣，治療方法也有所不同。然而，如何提升治療下背痛的醫療品質並控制醫療資源耗係為值得探討的重要議題。本研究首先探討台灣地區急性下背痛之盛行率及其趨勢分析；其次，分析台灣地區急性下背痛病患之醫療資源耗用及其影響因子；最後探討急性下背痛復發之重要影響因素。 研究方法: 運用國家衛生研究院釋出之「全民健康保險研究資料庫」之次級資料建立。研究樣本為1996至2010年間健保申報資料，主/次診斷碼為急性下背痛的患者挑選條件依據疾病及有關健康問題國際統計分類系統之第九修訂版進行ICD9-CM主(次)診斷碼為下背痛之診斷群，720、721、722、724的個案為研究樣本。探討急性下背痛患者之盛行率、醫療資源耗用(門診次數、住院次數、住院天數、門診費用、住院總費用) 及復發情形，並探討相關之影響因素。 研究結果： 本研究係依據中央健保局1996年-2010年統計之納保人數資料進行分析，其中急性下背痛的患者人數為446,683例，急性下背痛平均門診次數為10.6±21.65次。1996年急性下背痛的盛行率為22.38 (每十萬人口數)，逐年增加至2010年盛行率達77.57 (每十萬人口數)，在統計學上達到顯著差異。平均急性下背痛病患復發前門診住院相加總費用平均為65,351±79,354元。整體而言，平均年齡、門診次數、住院次數隨著時間的增加，呈現下降的趨勢；而住院各項醫療服務之費用呈現上升的趨勢。此外，急性下背痛病患隨著年齡增加，其復發風險增加。 結論與建議： 透過本研究結果瞭解急性下背痛醫療資源之利用分佈，建議將醫療資源重新適當分配使用，並且針對好發及高復發風險的族群來制定醫療照護計畫，提高醫療效能，維持良好醫療品質。
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研究目的： 對末期退化性膝關節炎的患者，目前最有長期療效的治療方式是人工膝關節置換術，台灣每年施行的人工膝關節置換術數量也隨著人口老化而持續增加。本研究目的希望探討台灣人工膝關節置換術之醫療效果、醫療資源耗費和二年內發生早期失敗的影響因子。 研究方法： 研究樣本是以台灣1996年至2010年間全民健保資料庫住院檔作回溯性研究。選取住院中有ICD-9處置碼81.54的病人為研究樣本。排除的病人包括資料登記不全和費用不合理，另外再排除曾在當次人工膝關節置換術前曾接受膝關節再置換術、移除人工膝關節手術及膝關節切開術，共篩選出172,170人次。進行二年內早期失敗病例研究時，再增加排除術後30日內死亡及2009年和2010年之病人，因為這些樣本並沒有完整二年之追蹤，共篩選出131,441人次。 研究變項中自變項包括a.人口學特質(年齡、性別)，b.疾病特質(主診斷類別、合併症、術後併發症)，c.醫療提供者特質(醫院層級別、醫院服務量、醫師服務量)，依變項則包括a.當次手術有無併發症，b.住院30日內死亡，c.當次住院天數，d.當次住院費用，e.術後二年內早期失敗有無發生。 研究結果： 對當次人工膝關節置換術TKA手術有無併發症發生，下列因素有顯著增加的Odds Ratio：年齡小於56歲，男性，術前診斷不屬於骨性關節炎(OA)和類風濕性關節炎(RA)，合併腎臟疾患，Charlson Comorbidity Index ≧1分，區域醫院層級，低手術量醫師(三分位法)。 在住院30日內死亡方面，下列因素有顯著增加的Odds Ratio：年齡≧65歲，男性，合併腎臟疾患，CCI≧1分，地區醫院層級，有術後併發症，低手術量醫師，低手術量醫院，不屬OA和RA診斷。 當次住院天數會受下列因素影響而顯著增加，年齡<56歲，男性，不屬OA和RA診斷，CCI≧1分，合併糖尿病，合併腎臟疾患，非醫學中心，有術後併發症，低服務量醫師，中、低服務量醫院。而當次住院費用會受下列因素影響而顯著增加：年齡小於56歲，非屬OA和RA，合併糖尿病，合併腎臟疾患，CCI≧1分，醫學中心層級，有術後併發症，低服務量醫師。 台灣人工膝關節置換術後二年內早期失敗病例的發生率是1.63% (2,143/131,441)。 Cox存活分析顯示年齡小於56歲，男性，不屬OA和RA診斷，合併糖尿病，非醫學中心，有術後併發症，低服務量醫師，低服務量醫院等因子會顯著增加人工膝關節置換術後二年內早期失敗病例的風險。 結論 1. 全膝置換手術患者在當次醫療效果、當次醫療耗用和術後兩年內發生早期失敗的風險高低證實會受到患者特質、 疾病特質和醫療提供者特質等因素之影響。 2. 屬於全膝置換手術早期失敗高風險的病人，低服務量醫師和低服務量醫院應謹慎篩選以減少早期失敗病例的發生。
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研究目的 從過去的研究少有針對重大傷病中的末期腎臟病(End-stage Renal Disease, ESRD)評估每年流感疫苗接種的長、短期或全國性做成本效益探討，針對國內65歲以上長者流感嚴重併發住院個案皆有基礎資料，而在重大傷病族群中腎病醫療基礎資料闕如，因此本研究分析目前我國屬於末期腎臟病老人接種流感疫苗後門診、住院短、長期之成本效益分析。 研究方法 本研究設計採回溯性研究，針對領有健保局慢性腎衰竭重大傷病卡，ICD-9-CM code 585.xx的病人為研究對象，時間為2005年1月1日至2010年12月31日期間診斷為末期腎臟病65歲老人，將於此期間曾於接種流感疫苗為研究樣本，分為有接種組與未接種流感疫苗兩組，並針對這兩組分短期(3個月)與長期(1年)之門、住診醫療資源使用情形，取主診斷或次診斷ICD-9-CM碼流感及肺炎480-487、急性呼吸道疾病460-466、慢性阻塞性肺疾病490-496、其他呼吸道疾病500-518，以卡方檢定、獨立樣本t檢定、複線性迴歸分析等統計方法及成本效益分析（Cost-Benefit Analysis）。 研究結果 末期腎臟病患者，研究對象為年齡65歲以上共計11,609人次，進行歸人整理後為6,560人，再經由接種診察費分有接種與未接種流感疫苗2組中，有接種組歸戶2,931人，未接種組歸戶3,629人。經傾向分數1:1配對後，兩組各取2,775人。 本研究是以健康保險支付者為觀點，成本採醫療、非醫療直接成本，醫療費用以申報點數加以計算分析。由成本效益評估指標結果發現，有接種疫苗組其門、住診次數、日數及平均總費用均低於未接種組，其中又以接種後長期的成本效益優於短期的成本效益，整體而言，接種疫苗組比未接種疫苗組在三個月內每人可節省121.1元，1年內則每人可節省265元，年齡層則以老老人(75歲以上)比老人(65-74歲)更具成本效益，總醫療費用每人可節省294.3元，最後再經由敏感度分析顯示疾病嚴重度為3個月內最具敏感度之項目，1年內為醫院層級。 結論與建議 研究顯示有接種者在短期(3個月)與長期(1年)之整體總醫療費用比未接種者低，短期(3個月)，每花費1元於流感疫苗的預防接種上，可於醫療照顧上節省121.1元，結果發現，若≧65歲末期腎臟病患者接種流感疫苗完成率達80%時，估計可節省七億六千萬元之醫療費用支出，長期(1年) 每花費1元於流感疫苗的預防接種上，可於醫療照顧上節省265元，完成率達80%時，預期可節省十六億六千萬元之醫療費用支出，這些推估之數據皆未含括不可量化之效益，例如生命成本、生活品質成本等，因此，推估數據趨向保守，有低估之情形；無論所有病因總費用或是流感、肺炎及呼吸道費用，在年齡（≧75歲 vs. 65-74歲）、疾病嚴重度（≧1分vs. 0分）、醫院類別（醫院 vs. 診所）、糖尿病（有 vs. 無）其遞增成本效益比( ICER)前者皆高於後者。若能進一步提升接種率，將可有效減低整體總醫療費用。 建議未來研究可利用現有資料庫，依據接種者特性配對出未接種之個案，再進行個案對照研究，應可更有效控制疾病嚴重度。另外未來再朝潛在人年損失（PYLL, potential years of life lost），並估計避免人年損失的成本效益。
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目的:健康照護機構醫療人員在醫療品質方面扮演非常重要的角色，其工作態度與行為會影響到病人的服務品質，而不同類型的工作壓力與對其工作態度、行為表現與健康具有顯著要的影響。本研究藉由挑戰性-障礙性壓力及正向心理學的觀點，探討挑戰性、障礙性兩種不同性質工作壓力、個人心理資本對人員工作敬業心、心理福祉的可能影響，希望藉由本研究之結果，能更完整的解讀職場中工作壓力與個人重要特質，對個人工作態度(例如工作敬業心)、身心健康(例如心理健康、情緒耗竭)的影響。 方法:本研究採便利取樣、結構性問卷調查方式蒐集研究所需之資料。以呼吸治療師為樣本共，計回收有效樣本235份。採用描述統計分析、皮爾森相關分析及層級迴歸分析進行人口統計變項、挑戰性-障礙性壓力及其他研究變數間關係的探討。 結果:挑戰性壓力對心理福祉具負向影響，一方面會導致情緒耗竭上升(β= .339, p<.001)，另一方面會造成心理健康的降低(β= -.233, p<.01)，但對工作敬業心未具顯著影響。障礙性壓力對心理福祉具負向影響，一方面會導致情緒耗竭上升(β= .255, p<.01)，另一方面會造成心理健康的降低(β= -.355, p<.001)，但對工作敬業心未具顯著影響。心理資本對心理福祉具正向影響，一方面能降低情緒耗竭 (β= -.310, p<.001)，另一方面能增進心理健康(β= .659, p<.001)；此外，心理福祉亦對工作敬業均具正向影響(β= .622,p<.001)。 結論:首先，挑戰性壓力、障礙性壓力對工作敬業心均未具顯著影響，與依據相關研究及文獻所建立之推論、假設不符。其可能解釋在於呼吸治療師專業影響工作敬業心的重要因素，並非工作壓力而是專業使命感、主管人員領導風格等。其次，本研究驗證結果支持過去壓力研究文獻有關壓力與張力關係之論敘，即當個人知覺工作壓力時，不論其為挑戰性壓力或障礙性壓力，都會導致個人的張力。第三，個人心理資本在增進工作敬業心與維護個人心理福祉方面具有重要的意涵，當個人具有較高的心理資本，會對工作具有較高的工作敬業心，也能降低情緒耗竭、增進心理的健康。實務方面對組織與個人之建議，第一、降低工作壓力，以維護個人心理福祉；第二、強化個人心理資本，增進敬業心與心理福祉。
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研究目的 為了改善大腳趾外翻病人之手術型態，進而瞭解其成本與效益及其影響之因素做為探討，以作為日後改善之依據。故本研究將以整體成本與效益分析之結果，配合臨床執行醫師狀況，對大腳趾外翻手術病人的醫療成本與相關因素進行分析，以維持適當病患之醫療品質。 研究方法 本研究採用縱貫性(次級資料庫)分析，以回溯性方式進行研究設計，分別如下： 第一：以國家衛生研究院全民健康保險學術資料庫為資料來源，採用2000年百萬全國抽樣歸人檔資料。收案對象為1996年至2010年共15年篩選取出初次接受大腳趾外翻(手術健保碼：64133C)並接受大腳趾外翻切骨手術(ICD 9診斷碼：735.0)之病患為研究對象，樣本數為12,975人。 第二：以台灣南部某醫學中心之層級醫院病歷回溯(Chart Review)資料庫為資料來源。收案對象為2008年1月至2013年12月共6年選出診斷確診為大腳趾外翻(手術健保碼：64133C)並接受大腳趾外翻切骨手術(ICD 9診斷碼：735.0)之病患為研究對象，樣本數為390人。研究對象來源主要是針對該醫學中心執行兩種不同方式手術的病患進行研究調查。 研究工具為SPSS 20.0統計套裝軟體執行統計分析，分為描述性統計(包括平均值、標準差、次級分配及百分比)與推論性統計(包括卡分檢定、複迴歸分析、對數迴歸分析)之統計方法，最後針對兩種手術方式進行成本與效益分析。 研究結果 一、 依據中央健保署1996年∼2000年統計納保人數資料進行分析，初次接受大腳趾外翻手術盛行率情形，由1996年盛行率每十萬人口1.3%，逐年顯示增加至2010年7.6%；而當次住院天數(從1996年平均6.9天上升至2010年7.8天)及平均總醫療費用(從1996年平均30,642元上升至2010年61,759元)長期趨勢有逐年上升。 二、 影響初次接受大腳趾外翻手術當次住院醫療資源利用的因子有性別、年齡、疾病嚴重度、醫院層級、醫院手術量及醫師手術量等，其中以女性族群為最多，64歲以下佔平均總醫療費用有2,335人、65歲以上佔平均總醫療費用有10,449人，均達顯著性差異。 三、 以某醫學中心病歷資料庫進行分析來看，在當次手術住院情形特殊材料費(傳統術式平均費用為509元±924元、改良式平均費用為8,986元±806元)及醫療總費用(傳統術式平均費用33,385元±9,124元、改良式平均費用為41,900元±7,080元)均達顯著性差異。 結論與建議 研究發現大腳趾外翻盛行率逐年上升，接受大腳趾外翻手術所耗用的醫療資源比例增加。由於本研究病歷回溯僅分析六年間醫療資源使用情形，尚無法進一步瞭解兩組手術病人長期趨勢變化情形，故未來應加強建立更完整之大腳趾外翻手術資料庫，以利進行更深入之臨床結果追蹤及分析，藉以瞭解兩組成本效益之變化，進而提出相關建議可供政府部門、醫療機構與臨床專業醫師作為參考，以確保大腳趾外翻手術之效果能有效被監控。以本研究對某醫學中心之研究，施行臨床路徑之住院日及醫療耗用均比健保百萬歸人檔為低，頗值參考，尤其健保在TW-DRGs住院診斷關聯群第二階段103年7月導入後更是必循之趨勢。
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研究目的： 血管通路的通暢對於血液透析病患而言，不管是生理或心理都極為重要。由於的氣球擴張術的廣泛使用，當瘻管發生阻塞時可藉由氣球擴張術能夠延長透析瘻管使用年限。本研究希望探討樣本醫院不同類型瘻管接受氣球擴張術的現況以找出適當的轉介手術時機，以期能減少無效氣球擴張術所導致的身心不適。 研究方法： 以南部某區域教學醫院洗腎室血液透析病患於2007年1月1日至2014年12月31日期間做電子病歷的回溯性探討，篩選出同樣是在樣本醫院進行透析瘻管手術及氣球擴張術治療的病患，根據不同類型瘻管在人口學、疾病特質、氣球擴張術次數及瘻管重建現況分析。而再以健保資料庫分析樣本醫院與高屏區醫院透析瘻管通路維持處置比較。 研究結果： 此研究群體共有189位病患，合計有249條透析瘻管，有將近70%使用自體血管作為透析瘻管。自體血管(AVF)及人工血管(AVG)的病患在年齡、性別、種族、共病症上並無顯著差異。人工血管(AVG)有較長的原始瘻管暢通維持時間，而氣球擴張術治療後的暢通時間，前四次PTA兩個類型瘻管累計暢通時間差不多(自體血管：1165天，人工血管：1046天)，然而在第6次PTA時出現顯著差異。迴歸分析，人工血管接受PTA的機會相較於自體血管高出4.2倍，人工血管與自體血管在接受PTA治療後重建血管的風險兩者沒有差異，而有高血壓疾病的患者重建瘻管的風險較低。PTA的有無對於死亡並沒有達到顯著的影響，但是有腦血管疾病的患者，死亡風險會高出1.88倍。高屏區醫院使用自體血管為首次透析瘻管的比率為87%，在使用PTA的比率樣本醫院略低高屏區醫院(1.33次/人-年vs.1.61次/人-年)；而一年內透析瘻管的重建率則是樣本醫院比高屏地區來的低(7.14% vs. 10.92%)。 結論與建議 人工血管接受PTA的風險為自體血管的4.2倍。不論是自體血管或人工血管，氣球擴張術能夠延長透析瘻管使用年限，然而維持時間有日漸縮短的趨勢，高血壓有助於延遲瘻管的重建，而腦血管疾病有較高的死亡風險，但仍需大型研究來做進一步的探討。