呼吸治療/Journal of Respiratory Therapy
台灣呼吸治療學會,正常發行
選擇卷期
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研究目地：在加護病房團隊運作過程中，呼吸器的使用與脫離策略上難免面臨到醫師與呼吸治療師(respiratory therapist, RT)意見相左甚至相互質疑，因此決議舉辦『內科加護病房呼吸器使用個案跨領域團隊合作照護討論會』專案計劃，期望藉此平台增加醫師對RT的信任程度、提昇RT與醫師間的溝通效率。研究方法：每月定期舉辦呼吸器使用個案跨領域討論會，除內科加護病房專責主治醫師及單位RT固定參加外，同時邀請團隊其他成員如專師、藥師，由RT挑選個案並主報，以RT的角度介紹個案住院、呼吸器使用過程及討論的呼吸照護主題，最後由與會人員提問、討論後達到共識再由胸腔內科醫師暨加護病房主任擔任的會議主持人作結論。分別於計劃實施前後發放不記名問卷調查RT與內科加護病房專責主治醫師對於目前加護病房團隊運作現況及對討論會的期許與成效，問卷採李克特五點量表計分（分數越高滿意度越高），以SPSS 20.0版統計軟體配對及獨立樣本T檢定滿意度前後及組別間的差異（p＜0.05 為顯著差異）。研究結果：104年2月至105年6月收案期間共舉行14次討論會，醫師(n=5)在討論會計劃前後對與RT的溝通交流及其專業能力整體滿意度總平均從3.57上升到4.2分(p=0.150)，各項評分如圖一。RT(n=31)對團隊運作現況滿意度前後分別為3.06與3.19分；對討論會的期許（前測）與成效（後測）從3.44降至3.26分，各項評分如圖二，現況與成效整體總平均前後各為3.25與3.23分，比較個人出席率與成效滿意度則發現隨出席次數0~1次增加到9~14次，滿意度從2.45大幅上升至4.2分(圖三)，出席0~4次(n=13)與5~14次(n=18)兩組間滿意度(2.68 vs 3.69)有顯著差異(p＜0.01)。結論與建議：過去團隊間的溝通交流多仰賴每日查房的方式，雖查房有即時討論的優點，卻不適合整體RT與醫師直接做意見的交換與溝通。因此我們希望藉討論會來改善，結果在實施討論會後醫師對於雙方溝通和RT各方面能力的信任度皆有所提升（因個數少雖無顯著差異但有上升趨勢）。RT的整體滿意度不升反降，但從出席率增加成效滿意度亦隨之增高足以說明必需先有參與才可從討論會中獲得正向回饋，經資料分析滿意度下降主因來自低度參與者（小於等於4次），推測上台報告產生的心理壓力與增加額外工作負擔為降低出席意願的主因。若回歸臨床層面觀察成效，發現有RT將討論會提及的改善氧合方法實際運用在臨床病人而得到成效、也有RT意見回饋討論會得到的知識有助其於臨床與醫師討論病人病況。因此我們認為呼吸器使用個案跨領域討論會的存在對於主動學習及想從中獲得幫助者有舉辦的必要，更建議RT應積極參與，除了能夠藉此機會與加護病房團隊在呼吸治療議題上做意見交流更可得到豐富的經驗。
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背景：在臨床醫療照護中執行肺部復原(Pulmonary Rehabilitation；PR)治療，證實對於慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease；COPD)患者減緩呼吸困難症狀、提昇活動耐受力，具有顯著成效。而門診、社區與居家環境中僅有25%的COPD病患可做到每週肺部復原運動5次以上，其中約有51%個案因自我活動受限、缺乏肺部復原的相關知識與可行性實做計劃，伴隨著高危險因子誘發氣道發炎反應，引起慢性咳嗽、多痰或膿痰、呼吸困難等症狀急性加重，反覆發作可能加速肺功能惡化，嚴重者甚至造成非計劃性住院與死亡的潛在風險，目前臨床中經常被用檢測病人肺部復原成效方式有很多種，而本研究以六分鐘步行距離(6 minute walking distance, 6MWD)的運動測試，來檢測患者運動耐受力是預後肺功能的重要指標。研究目的：探討門診COPD病患執行肺部復原治療計畫前、介入後，分析其運動耐受力及肺功能變化，進一步評估住院天數等成效與其相關因子探討。研究方法：採病歷回溯研究設計，以南部某醫學中心於104年10月起至106年9月止於肺部復原中心執行肺部復原計畫的患者為研究樣本，共取樣55位病患，執行8週以上，每週2次，每次30~50分鐘的肺部復原治療，項目分別為呼吸運動（呼吸控制訓練）、高頻率胸壁振動(High frequency chest wall oscillation；HFCWO)、藥物衛教指導、戒菸及營養諮詢。分別評估肺部復原治療計畫前、介入後，進行檢測成效方式為測量六分鐘行走測試(six-minute walking tes；6MWT)及六個月內肺功能的前後變化；另外，還包含90天內曾經肺部疾病發作而住院的天數等資料登錄，收集資料以SPSS 23.0統計分析軟體，以成對樣本T檢定分析其差異性。結果：COPD病患經過8週以上的肺部復原治療介入後，在6MWD距離變化明顯比肺部復原治療前增加33±16公尺(p=0.138)，如圖1所示；在90天內發生住院的平均住院天數明顯比肺部復原治療前減少3天(p＜0.01)，如圖2所示，且住院率從23.5%減少為9.5%(p＜0.01)；病患肺功能狀態的FEV1(L)、FEV1(%)、FVC(%)比肺部復原治療前改善，有達到統計上之差異(p＜0.05)，如圖3所示。結論與討論：本實證結果與Morsø er al (2017)提出門診COPD患者需要創新的照護策略之研究結果相吻合；證實執行8週以上的肺部復原治療後，能夠幫助患者增強6MWD的運動耐受力，來維持肺功能狀態，具有顯著成效，同時也能有效降低患者的住院天數及住院率。經由本團隊的肺部復原治療計畫，包括學習呼吸控制、痰液清除技巧、正確吸藥、肺部復原運動、用氧評估、戒菸諮詢、均衡飲食與心理支持等衛教內容，有效提高患者學習動機，進而能夠強化呼吸肌肌力、減緩呼吸困難與減輕焦慮，進一步提昇身體活動機能與日常生活品質，來呼應著2017年衛生福利部國民健康署所推動的「全民健康保險慢性阻塞性肺病醫療給付改善方案」更有加分效果，未來值得持續推廣肺部復原治療應用於COPD病人於居家肺部復原運動的健康行為，提升整體醫療品質，致力於提升COPD病人的個案管理之效能，更顯其重要性。
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研究目的：呼吸治療實習學生從學校進入臨床，即需照護插管使用呼吸器的重症患者，教學過程中發現實習學生參加涉及撤除管路等，與生命倫理四原則相互抵觸之相關議題的跨領域團隊合作照護訓練時，經常造成學生心靈及情緒上的衝擊。除了出現情緒反應外，常提出「真的不給病人機會嗎？」「血壓都還好，為什麼要撤管」等疑問。因此，有必要在進行全人跨領域團隊合作照護訓練前先執行臨床倫理抉擇教學。研究方法：每梯次實習學生及二年期新進呼吸治療師學員皆會安排一場次「全人跨領域團隊合作照護訓練」，在訓練前需先完成倫理抉擇教學。從104年規劃設計此教學活動，105年開始執行至今完成四梯次共14位實習學生及10位到職三個月內之新進呼吸治療師接受此倫理教學。課程設計包括線上學習：參考醫院教學部提供的相關影片及教學案例做為教學內容，事先以數位學習方式簡介醫學倫理基本概念包括日內瓦宣言、里斯本宣言及臨床倫理四象限分析說明且提供相關案例內容與影片讓學員在課前觀看預習並通過課後測驗達80分。連結端：以簡單問與答確認課前學習狀況，課堂教學則以分組討論及角色扮演方式進行，由接受倫理種子培訓之臨床教師引導，討論重點包括：醫療之適應性、病人偏好、生活品質、可能解決方案以及其他脈絡情境特徵如法律議題、倫理上的依據等內容。課程結束前小組需將討論內容以「倫理抉擇架構表」呈現並執行口頭報告與分享。研究結果：運用柯氏「四層級」學習評估模式包括課堂中的討論及心得分享，教學滿意度調查以及觀察學生在學習後參加有關涉及撤除管路之「全人跨領域團隊合作照護訓練」過程表現如發言討論狀況及情緒反應做為評估。結果顯示針對問題「此課程對工作的實質助益滿意嗎？」有18位(75%)回答「非常滿意」，其他6位(25%)回答「滿意」，「課程整體滿意度？」24位人員皆回答「非常滿意」或「滿意」。另外，學生及學員在接受倫理相關學習後，再安排她們參加相關議題的跨領域團隊合作照護訓練，不管是學生或學員皆表示;能更清楚瞭解當病人以及不同家屬之間對治療抱持不同期待時，臨床相關人員如何提供專業意見，她們的抉擇依據及考量面向是什麼，學員也能在會議中提出與呼吸治療相關之意見，也更清楚知道主治醫師如何匯整會議中所有人的意見，兼顧情、理且符合現存相關法規來作為病患最好的的治療選擇。在會後師生討論中(Debriefing)，學生也能以倫理決策思考過程提出自己的想法以及相關倫理依據與考量，明顯達成課程教學目標。因此，單位將持續進行此教學課程，今年再搭配公眾媒體專家討論相關議題「人生謝幕，好好說再見」等影片觀賞作為課前及課後之延伸學習。結論：此課程結合「翻轉教室」、「模擬角色扮演」及「跨領域團隊合作照護訓練」，並應用公開媒體相關議題討論之資源，讓原本較嚴肅的倫理課程可以更多元。除此之外，鼓勵學生思考、說出自己的想法，在教師引導下進行倫理抉擇討論且藉由角色扮演模擬抉擇過程並擔任抉擇者，幫助學生了解臨床如何執行倫理分析與抉擇。
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前言：一氧化氮(nitric oxide，NO)是選擇性肺血管擴張劑，具有抗發炎性質，用於急性呼吸窘迫症候群(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，能改善血氧和臨床症狀。然而，使用吸入一氧化氮(inhaled nitric oxide，iNO)治療ARDS是本院的標準醫療程序，但似乎過度使用，對於重度末期的ARDS病人，仍積極以NO治療，即使病人預後不佳或高死亡風險。目前已有多篇隨機分派臨床試驗(randomized clinical trials , RCTs)指出iNO無法降低ARDS病人死亡率，亦會增加腎衰竭風險。故而，為避免無效醫療， 並考量iNO的高成本費用， 增加醫療人員工作負荷， 本研究針對重度ARDS(PaO2/FiO2 ratio＜100 mmHg)使用NO治療的病人，進行統合分析，探究iNO是否能降低重度ARDS病人的死亡率，以提供醫療團隊和病人家屬，謹慎評估iNO治療重度ARDS之必要性。研究方法：我們篩選成人或兒童ARDS病人使用iNO機械通氣治療實驗組和沒有iNO控制組比較之RCTs，執行系統性文獻回顧及統合分析。檢索策略：搜尋PubMed、Cochrane Library、Ovid Medline、UpToDate 2001至2017年的RCTs。納入標準：採取最新ARDS柏林定義，研究對象為成人或兒童重度ARDS(PaO2/FiO2 ratio＜100 mmHg)、輕度中度ARDS(PaO2/FiO2 ratio＞100 mmHg)的病人；比較措施是iNO與無iNO；結果指標為死亡率。統計工具：使用Review Manager 5.3 版，以二分類變項，計算風險比，選擇隨機效應模式，繪製森林圖。結果：ARDS病人使用iNO治療和控制組比較之死亡率無顯著差異P=0.62＞0.05，低度異質性P＝0.95＞0.1，I2=0 (圖一)；重度ARDS病人(PaO2/FiO2 ratio＜100 mmHg)實驗組和控制組的死亡率無顯著差異P=0.99，低度異質性P＝0.99＞0.1，I2=0%(圖二)；輕度與中度ARDS病人(PaO2/FiO2 ratio＞100mmHg)，實驗組和控制組的死亡率亦無顯著差異P=0.82，低度異質性P＝ 0.67＞0.1，I2=0%(圖三)。但因RCTs之間研究樣本數差異大，必須小心解讀。結論：iNO無法降低重度ARDS病人的死亡率，且不因低血氧的程度而有所不同，因此，不管ARDS病人的預後與嚴重度，都常規使用NO治療ARDS的醫療策略，應依據臨床效益，重新評估檢討。此外，尚須收集更多應用iNO於重度ARDS病人的隨機分派臨床試驗之最新數據，納入統計分析，以提供更有力的證據。
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前言：一氧化氮吸入治療(inhaled nitric oxide, iNO)是呼吸治療師應具備的臨床重症技能，因為少用且特殊氣體之特性，對實習生而言較難於臨床上可以遇到病人完整學習，故運用高擬真情境模擬方式錄製iNO於臨床照護流程（從上機至脫離）之操作教學影片，分為『教師示範標準版』及『學員訓練考試版』，配合BOPPPS教學流程來教導訓練實習生，以探討此教學方式於iNO臨床學習之輔助成效。研究方法：收案對象為103到106年北部某三所大學呼吸治療學系，受過呼吸器訓練課程臨床實習生共8梯次37位，在此教學方式訓練之前皆未照護過iNO的病人。將本單位於100年在臨床技能中心，運用高擬真情境模擬演練來聯合訓練「二年期受訓的新進呼吸治療師」iNO臨床照護操作流程所錄製之影帶(已有教學成效)，經編輯加字幕優化為『教師示範標準版』及『學員訓練考試版』教學影片，以由英屬哥倫比亞大學Douglas Kerr所提出的BOPPPS教學模組；B：導言(Bridge-in)-說明學習iNO之理由與重要性、O：學習目標/結果(Objective/Outcome)-設定看完教學影片後須學會(1)依病人反應調整NO濃度及呼吸器設定(2)脫離NO、1P：前測(Pre-assessment)-依NO文獻從上機至脫離之照護流程設計10個主要問題，以臨床技能能力調查表(Cronbach's Alpha 0.960)對每個問題做「技能信心指度」的自我評量(1分=非常沒信心，10=非常有信心)，2P：參與式學習(Participatory Learning)-讓學生觀看『教師示範標準版』影片，把自己投射到影片中教師的角色，同步模擬操作，從中學習10個問題的答案，3P：後測(Post-assessment)-以前測相同的10 個問題及評量方式做為後測，S：總結(Summary)-再觀看『學員訓練考試版』影片，同時用iNO 模擬訓練評分表評量影片中學員考試的分數，找出學員錯誤之處並與影片中考官的評分做比較，讓學生扮演主考官過程中能「做中學學而教」，加深記憶程度，最後口頭回饋為總結方式來進行實習生iNO重症照護技能教導，時間40分鐘，訓練結束時填寫教學滿意度調查表。用SPSS 24.0版統計軟體配對樣本T檢定技能信心指度前後測結果(p 小於0.05 為顯著差異)，再以描述性統計陳述問卷調查結果，分析此教學方法輔助iNO臨床學習之成效。研究結果：技能信心指度前後測結果分別為40.4分及77.2分，進步36.8分，後測顯著高於前測(p＜0.001)，學生評分平均為97.5分相近於考官的96.6分。37位實習生皆認為此教學方式可幫助臨床學習操作iNO技能時能更加熟悉有信心，且達到學習目標，整體教學滿意度為90%，意見回饋：雖然在臨床沒有機會可以實作iNO，但藉由高擬真影片學習，未來實際碰到時比較不會慌亂，第一次有這樣不錯的學習方式。結論與建議：因iNO使用特性，難以使實習生在臨床完整學習此重症技能，又有限時間及人力物力投入之考量，無法讓每批學生皆能至技能中心進行實際模擬操作演練，但用翻轉於傳統課堂講授與筆試之高擬真情境模擬操作影片配合BOPPPS模式創新教學，能輔助罕見病例（例如iNO）重症呼吸照護技能的臨床學習，達到教學資源二次使用之有效教學及促進品質的成效。
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前言：在器官移植及其他外科手術都可能造成缺血再灌流(ischemia/reperfusion, IR)現象的產生，而近年來許多重要文獻指出間質幹細胞(Mesenchymal stem cell, MSCs)可以明顯改善IR造成的損傷，如腎臟、心臟與肝臟，但在肺臟移植的模式中目前無相關研究。文獻報告指出細胞療法是透過旁分泌與細胞間交互作用等機制達到保護效果，因此本實驗探討是否幹細胞條件培養基(conditioned medium,CdM)可以明顯改善肺臟缺血再灌流誘發急性肺損傷。實驗目的：本實驗利用原位(in situ)離體肺動物模型，探討神經嵴幹細胞(NCSCs)條件培養基對肺臟缺血再灌流傷害所產生的效應。離體肺動物模型之建立特點就是可以將肺循環獨立出來，使我們的實驗範圍只侷限於研究的目標器官—肺臟。並監測肺微血管通透係數(filtration coefficient , K_f) (K_f)之改變，確立肺損傷嚴重程度。研究方法設計：1.神經嵴幹細胞：由成年Sprague-Dawley(SD)公鼠觸鬚毛囊取得。2.條件培養基(CdM)之準備：繼代10-15代NCSCs細胞八成滿以上(5×10^6)，未含血清之培養基(Serum-free medium)養過細胞24h後經濃縮約25倍後取得。3.免疫螢光染色鑑識神經嵴幹細胞：細胞核DAPI；特定marker－p75、Snail1、Sox10。4.缺血模式建立：於吐氣末同時關閉呼吸器和灌流系統停滯 30分鐘，在同時啟動運作90分鐘，即造成缺血再灌流模式。5.動物實驗分成以下幾組：（如圖一）（每組N=6）a. Control（控制組）：將老鼠麻醉後予以接上呼吸器並給予灌流，於第0以及第120分鐘監測過濾係數(K_f)與肺動脈壓變化，最後予以犧牲。b. IR（對照組，缺血再灌流組）：於缺血前測定K_(f1)，持續缺血30分鐘後打開體外循環機即模擬再灌流狀態，並持續九十分鐘，最後測定K_(f2)。c. IR+medium（缺且再灌流+培養基）：於缺血期前、後分別加入各250μl Serum-free medium（未含幹細胞的血清）。d.IR+CdM（條件培養基，治療組）：於缺血期前後各加入250μl繼代過「幹細胞之培養基」於儲血槽中。e. IR+Heated CdM：於缺血期前後各加入250μl「加熱過的幹細胞之培養基」於儲血槽中。6.實驗過程紀錄肺動脈壓變化(ΔPAP)、肺重增加情形(LWG)以及過濾係數(K_f)，實驗後予以犧牲並分析支氣管肺泡灌洗液及儲血槽中的血清與肺部病理切片。7.評估肺水腫：（1）肺重/體重；（2）右中肺葉乾溼比。8.肺損傷分數計算：嗜中性白血球顆數+肺壁增厚情形=總分(0-6分，依輕微-嚴重)9.利用西方墨點法分析肺組織NF-κB (IκB-α、p-P65)。10.統計方法：使用one-way ANOVA、two way-ANOVA、t-test。實驗結果：1. 缺血再灌流的組別(IR)和IR + medium組、IR + Heating CdM組，於K_(f 2)-K_(f1)(通痛係數變異值)有顯著增加，為控制組的3倍。2.治療組：PAP、LWG、K_(f)、肺水腫指標（肺重/體重、乾溼比）、發炎指標（支氣管灌洗液蛋白質、TNF-α）都顯著降低並與IR組達統計上差異，組織學切片上肺部浸潤情形改善。（如圖二、圖三）結論：肺臟移植手術時，引起缺血再灌流傷害會引發肺高壓與肺水腫，呼吸功能不足導致慢性衰竭，長期存活率與生活品質不佳。本篇文章透過神經嵴幹細胞的條件培養基可以明顯地降低缺血再灌流引起的肺損傷。初步結果顯示為抑制發炎進而改善器官功能。
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前言：近來高流量氧氣鼻導管(HFNC)經常被使用於進展性呼吸衰竭預期會插管、拒絕插管，或是拔管後避免再插管的病人，以往這類的病人會使用非侵襲性正壓呼吸器(NIPPV)，或是使用傳統氧氣治療(COT)，HFNC的出現使得治療上多了一項選擇。與COT相比，改善了氧氣濃度不穩定和濕度供應不足的限制，並且提供吐氣末正壓，可減少呼吸道死腔，有效增加肺泡通氣量；與NIPPV相比則減少了面罩帶來的密閉感，增加舒適度，進食、講話等活動上也較為自由。因此，我們想藉由實證觀點來探討HFNC運用於降低呼吸衰竭病人插管率之成效，以做為選擇治療方式的參考。資料搜尋：根據實證醫學的步驟提出PICO架構臨床問題：Patient/ Problem- Acute respiratory failure；Intervention-High flow nasal cannula(HFNC)；Comparison-Noninvasive positive pressure ventilation(NIPPV)、Conventional oxygen therapy(COT)；Outcome-Rate of intubation(＜5 days re-intubation)，臨床問題類型屬於治療型問題(Therapy)。於Cochrane Library、Pud Med、Clinicalkey資料庫中進行搜尋，利用MeSH搜尋與key word相關詞彙來增加可搜尋到的相關文章，限縮五年內文全文，排除重複且符合PICO後僅一篇系統性回顧和統合分析(Systematic review and Meta-analysis)，根據英國牛津大學實證醫學中心證據等級為1a，以Critical Appraisal Skills Programme(CASP)評讀。資料結果分析：此篇系統性回顧和統合分析作者資料庫部分搜尋了PubMed、Embase、Medline及Cochrane，搜尋年份為1946年至2016年10月，過程未限制出版類型及語言且搜尋了所有參考文獻，檢視了所有文獻以避免出版偏差，並且額外審查所有相關的會議摘要，不管是發表或未發表的文獻，皆聯繫作者及專家確定試驗，最後聯繫臨床試驗註冊中心確認最近可能完成的文獻。共搜尋了776篇，扣除掉重複、動物試驗、非成人、非控制試驗、結果不同及設計方法不同，最後總共18篇(包含12篇隨機試驗、4篇回溯性分析及2篇前瞻性世代研究)，以考科藍誤差風險工具(Cochrane Risk of Bias Tool)評估文獻品質，並進行了統合分析。其主要結果：氣管內插管，HFNC與COT比較呈現，P=.01，I^2=34%，95%CI=0.47(0.27-0.84)，表示HFNC比COT可以降低氣管內插管，且有顯著差異；在HFNC與NIPPV比較，P=0.16，I^2=63%，95%CI= 0.73(0.47-1.13)，顯示使用HFNC與NIPPV在降低氣管內插管並無差別；HFNC比較COT及NIPPV在氣管內插管將兩個結果合併起來呈現中度異質性(I^2=55%，P=.004)，Total 95%CI=0.6(0.41-0.86)，並以Random-effect model分析屬合理，表示整體來說使用HFNC是可以降低氣管內插管，但從95%CI來看分別是0.27-0.84、0.47-1.13、0.41-0.86，其差異性皆偏大，精準度上仍需再評估；次要結果在加護病房死亡率，不管是HFNC與COT比較(P=.05，95%CI= 0.65(0.37-1.13))、HFNC與NIPPV比較(P=.15，95%CI= 0.63(0.34-1.18))及HFNC比較COT及NIPPV(P=.05，95%CI= 0.67(0.44-1.01))，皆顯示三者無差異性；而在加護病房停留時間，結果亦是如此(P=.59，95%CI= 0.3(-0.78 to 1.37))、(P=.27，95%CI=-1.21(-3.35 to 0.94))、(P=.99，95%CI= -0.01(-0.97 to 0.96))。結論與討論：結果顯示，HFNC與COT相比，可降低插管率，但與NIPPV相比無顯著差異。在過去的研究中已知NIPPV的使用可減少呼吸衰竭的插管率，雖然HFNC與NIPPV相比無差異，但與COT相比確實可以降低53%插管率。當臨床上遇到如臉部壓創、痰多、無法耐受NIPPV等，或是臨終呼吸衰竭病人，都可以考慮使用HFNC，以提供較佳的呼吸照護品質。
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研究動機：慢性阻塞性肺疾(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD)主要症狀為長期咳嗽、有痰、胸悶或呼吸困難。對於病人的健康及生活品質影響甚大；而國內外研究皆證實適當的醫療措施及積極的個案管理，可以減緩COPD的病程進展，降低COPD急性惡化頻率及住院次數，延緩呼吸衰竭的發生。為此，推行全面性以病人為中心的跨團隊整合照護模式。以期能達到下列四點：一、全方位照護：專業團隊主動介入照護病人，提供身體、生理、心靈及靈性之照護；二、遵循治療指引：達到醫療的一致性化；三、落實全人、全程、全隊、全家及全社區之服務；四、增加病人家屬間互動：讓家屬主動參與討論個案病情與治療，降低COPD之急性惡化頻率及住院次數，進而提升醫療照護品質。執行方法：收案時間自2012年2月1日至2016年12月31日止，壹、收案條件：年齡≧40歲，符合COPD GOLD guideline中重度（Group B、C、D）病人，同意本照護計畫模式並簽署照護計畫說明書。貳、排除條件：年齡＜40歲，合併重大疾病者，例如：心衰竭、肝衰竭、末期腎病變、呼吸衰竭、腦血管疾病併行動不便、臥床或意識不清、已轉移或惡化的癌症等。叁、終止條件：病人失聯、轉院治療、急性呼吸衰竭合併呼吸器依賴、收案期間發生排除條件之情形、不願意繼續參加或不願意配合臨床照護模式，並簽署退出說明書者。肆、結案條件：COPD評估問卷（COPD Assessment Test, CAT）六個月內未有上升及一年內急性發作住院小於二次。伍、監測指標分別為：一、肺復原參與率，二、戒菸轉介率，三、肺炎疫苗施打率，四、病人及家屬滿意度。研究結果：符合收案條件人數為94人。一、肺復原參與率 (與未收案前一年相同病人相比，由17%提升至83%，六分鐘行走測試平均進步距離29.8公尺 (p＜0.001)，進步距離大於50公尺的有12人，身體活動量表 (Physical Activity Index) 也由前期的身體活動量不足46%，進步至後期身體活動量足夠91%，二、戒菸轉介率：由88% 提升至100%，三、肺炎疫苗施打率由55.6% 提升至87.5%，四、病人及家屬滿意度均達到90%以上。結論：針對COPD病人，雖無法透過藥物或手術治癒，但是經由團隊主動提供適當的醫療措施及積極的個案管理，有效提升病人目前健康狀態，並減緩COPD病程進展，降低COPD急性惡化頻率及住院次數，延緩呼吸衰竭發生，進而改善生活品質並延長病人之生命。綜合以上研究成果，導入以病人為中心的跨團隊整合照護模式，對於提升慢性阻塞性肺疾病人臨床照護品質助益甚大。
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研究目的：呼吸器相關事件(Ventilator-Associated Event, VAE)，於2013年由美國國家醫療保健安全網(National Healthcare Safety Network, NHSN)新編制出，目的為克服傳統呼吸器相關性肺炎(Ventilator-Associated Pneumonia, VAP)之監測定義，所遺留下的主觀性問題（如：痰液變化及胸腔放射學）。但近期多數研究顯示，新、舊定義之間其相關一致性較差；主因前提必須以呼吸器參數先要有產生變化（如：FiO_2 (Fraction of inspired Oxygen)≧0.2或PEEP (Positive End Expiratory Pressure)≧3cmH_2O擇一符合），及導因往往另有其它源自於病患呼吸肺部生理之改變，故無法一概歸咎於VAP的發生。所以本研究旨在探討中區某醫學中心，其VAE發生之歸因及新、舊定義之間的一致性研究。研究方法：本研究運用電子病歷回溯性分析，搜尋列出某醫學中心2015年07月01日至2017年06月30日期間，入住呼吸加護病房使用機械通氣之重症患者。並將個案區別不同之VAE分類，包括：呼吸器相關疾病(Ventilator-Associated Condition, VAC)、呼吸器相關感染合併症(Infection-related Ventilator-Associated Complication, IVAC)及VAP；且更進一步研究，其發生VAE之源由及呼吸器參數設定之變化（分別為：FiO_2≧0.2,PEEP≧3 cmH_2O、FiO_2≧0.2,PEEP＜3 cmH_2O、FiO_2不變,PEEP≧3cmH_2O、FiO_2:0.05~0.15,PEEP≧3 cmH_2O，共4組）。最後，針對新、舊定義之間進行效度探討。所有數據採SPSS 22版統計分析。研究結果：本研究中共有1157名患者被納入，當中有85例(7.3%)發生VAC；而VAC中又有52例(4.5%)發展成IVAC；最終IVAC裡，有23例(2%)演變成VAP；而運用傳統定義其VAP發生率為14例(1.2%)。發生VAE之平均時間為機械通氣使用第11.6天。其發生導因以肺炎(26%)及肺水腫(22%)為主；而呼吸器設定變化為FiO_2不變，PEEP≧3 cmH_2O最常見(35%)。VAE-VAP對VAP-NHSN鑑定之一致性為97.5%(κ=0.21)；而其敏感度(Sensitivity)、特異性(Specificity)、陽性預測值(Positive Predictive Value, PPV)、陰性預測值(Negative Predictive Value, NPV)、陽性概似比(Positive LikelihoodRatio, LR+)及陰性概似比(Negative Likelihood Ratio, LR-），分別28.6%、98.3%、17.4%、99.1%、2.23及0.72。研究結論：運用新定義統計VAE發生之歸因，雖然以肺炎居多(26%)，但仍發現肺水腫(22%)也是導致VAE警訊發生其重要因素之一；且與舊定義之間相比其敏感度及PPV都不超過50%。這與文獻查證相符，顯示新、舊監測規範是存在限制及差異性，且新定義網羅了其它呼吸道疾病一概納入，便使得失去真正準確反映VAP之發生。研究建議：為進一步鑑別因肺水腫導致的偽警訊，目前仍需其他相關輔助資料納入研究，以達VAE臨床診斷之準確度提升。
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研究目的：誘發性肺量計（Incentive Spirometry, IS）廣泛運用在預防與改善手術後肺部相關併發症，考量誘發性肺量計需病人本身配合，方得良好成效；而病人配合與操作正確則仰賴臨床人員衛教與追蹤。故本研究目的：（1）以前測、後測與追蹤問卷，探討衛教品質對患者使用誘發性肺量計之認知與操作正確相關性 （2）衛教之呼吸治療師，其教師、PGY學員的身份不同，是否對衛教品質產生差異。研究方法：本研究為前瞻性初級資料研究，病人收案條件：（1）18歲以上，手術前/後使用誘發性肺量計（2）生命徵象穩定（3）意識清楚、可配合衛教。呼吸治療師收案條件：（1）呼吸治療師兩年制訓練計畫學員（2）具臨床教師資格。進行衛教前，先予病人本人填寫前測問卷，無法識字或書寫者，由呼吸治療師口述，協助完成問卷；填寫完畢後，再正式進行衛教。衛教由被收案的呼吸治療師執行之，完成後再予病人本人填寫後測問卷。手術前進行衛教之病人，在術後第一天由研究團隊成員給予病人本人填寫追蹤問卷，並追蹤使用誘發性肺量計容積與吸氣秒數。若手術後才進行衛教，則衛教後第三天由研究團隊成員給予病人本人填寫追蹤問卷。如收案病人屬胸腔與上腹部手術者，依給付規範予追蹤7天；其他部位手術者，則依給付規範予追蹤3天。利用SPSS 18.0版本進行資料建檔與統計分析。研究結果：本研究有效收案140人。問卷經信度檢測 (Crnbach's α = 0.6)，分析前測、後測、追蹤問卷之病人自我主觀認知評估。以成對樣本T 檢定分別進行統計分析，具統計上顯著意義(p＜0.01)，顯示經衛教後，病人理解度提高。再以分別比較前測、後測、追蹤正確率，同樣具統計顯著意義(p ＜0.01)；顯示衛教後，病人除主觀理解度增加，操作正確性亦有確實提升，且在日後追縱仍可達到較佳正確性。以第一天和第三天誘發性肺量計吸氣容積分別和後測正確率進行皮爾森相關係數分析，發現並無明顯正相關，顯示操作正確性和實際吸氣容積可能並無顯著正向相關。以第一天誘發性肺量計吸氣容積和第七天誘發性肺量計吸氣容積分析比較，則發現兩者呈正相關(Pearson correlation coefficient= 0.351, p＜0.01)，代表一開始就能吸起較大容積者，後續也能吸起較大容積。用成對樣本T檢定分析手術部位和第一天誘發性肺量計吸氣容積之間關聯，p = 0.023，代表手術部位（上腹部或下腹部）會影響病人吸起誘發性肺量計容積，但追蹤至第三天和第七天時，則不再具統計意義。可能表示經良好衛教與數日休養，手術部位差異對病人影響減小。另外，將呼吸治療師分為兩組：PGY學員、臨床教師，分析病人後測正確率、追蹤正確率、第一天吸氣容積和第三天吸氣容積，皆無達到統計上顯著意義，代表呼吸治療師身份不同，不影響病人學習誘發性肺量計的正確性與成效；也表示只要經過良好教育，呼吸治療師資歷並不影響衛教品質。結論：經適當衛教，病人對誘發性肺量計理解度顯著提高，操作正確率增加。但操作正確性和實際吸氣容積並無顯著正相關。手術部位（胸腔/上腹部、其他部位）會影響第一天誘發性肺量計吸起容積，但至第三天以後則無顯著相關，可能代表經過適當衛教與休養，無論手術部位差異對吸起容積的影響減小。呼吸治療師身份，不影響病人的自我主觀認知理解度和操作正確性，表示經過良好標準化教育，呼吸治療師身份差異不影響衛教品質。