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【論文摘要】兒童不明原因腦炎導致中樞性換氣不足之呼吸照護經驗

個案報告目的：中樞性換氣不足(central hypoventilation)主要影響患者的呼吸及自律神經調節功能，病童因中樞神經系統而非呼吸系統的缺陷，導致呼吸較淺（尤其在夜間睡覺時）、換氣不足，進而缺氧、血中二氧化碳濃度增加。自律神經系統在遇到這種情況時會刺激人體做較深層的呼吸或讓人甦醒，但先天性中樞性換氣不足症候群患者無法做此反應，因此需依靠呼吸器來輔助呼吸。患者可能需行氣切造口術(tracheostomy)創造人工氣道，來滿足其換氣需求；較大的病童則可運用非侵入性的方式治療，常見之治療及處理為非侵襲性雙階型正壓呼吸器(Bi-level Positive Airway Pressure)，在患者睡眠時或清醒時提供足夠的換氣量，以維持患者的生活品質。本文探討一位兒童不明原因腦炎，造成中樞性換氣不足，歷經數次拔管失敗後，使用非侵襲性雙階型正壓呼吸器(BiPAP)輔助拔管成功之呼吸照護經驗分享。呼吸治療評估：個案為1歲9個月大的女性，於2017年8月11日有發燒、口腔潰瘍、吞嚥困難、頸部無力及嗜睡的情形，並至急診求治，經醫師評估後懷疑為腦炎，並收至兒童加護病房觀察。於8月12日動脈血液氣體分析顯示高碳酸性呼吸衰竭，故立即給予氣管內插管，插管後昏迷指數為E2VEM2，無自主呼吸需仰賴呼吸器，過程中給予脈衝療法（高劑量類固醇）及免疫球蛋白治療，於8月25日病童意識較恢復，昏迷指數轉為E4VEM4，有自主呼吸，經自主呼吸訓練通過後，給予拔管並預防性使用非侵襲性雙階型正壓呼吸器(BiPAP)，但於隔天凌晨因呼吸暫停造成低血氧的情形，給予重新放置氣管內管，爾後再重新給予自主呼吸訓練，並監測吐氣末二氧化碳(EtCO2)，發現病童於熟睡時，會有二氧化碳升高的情形，但卻沒有代償性的增加呼吸次數，因此判斷為中樞性換氣不足，建議家屬給予氣切造口術但遭拒，在這過程中也照會復健科，讓病童做上下肢訓練，也給予病童精神上的刺激(如看電視、玩遊戲、家屬陪伴)，病童精神狀況及活動力恢復良好，昏迷指數轉為E4VEM6，於9月28日發生氣管內管滑脫，立即使用非侵襲性雙階型正壓呼吸器(BiPAP)，並訓練白天可以脫離呼吸器，於10月9日轉病房，轉病房後積極復健，夜間使用呼吸器，於10月20日順利出院。問題確立：拔管困難/導因：不明原因腦炎，造成中樞性換氣不足，導致二氧化碳升高。呼吸治療措施及結果評值：8月25日在拔管前給予自主呼吸訓練通過，並在拔管後預防性使用非侵襲性雙階型正壓呼吸器(BiPAP)，於隔天凌晨因呼吸暫停造成低血氧的情形，給予重新放置氣管內管，於9月4日開始作自主呼吸訓練，並監測吐氣末二氧化碳(EtCO2)，發現病童於熟睡時，會有二氧化碳升高的情形，於9月28日發生非預期性拔管，拔管後預防性使用非侵襲性雙階型正壓呼吸器，呼吸平穩，監測血液動力學及血液氣體分析皆正常，於10月9日訓練白天可以脫離呼吸器。結論與討論：此個案於第一次預期性拔管及第二次的非預期性拔管後，皆有預防性使用非侵襲性雙階型正壓呼吸器(BiPAP)，而第一次拔管失敗的原因，判斷可能為個案意識狀態及活動力尚未恢復，雖然有自主呼吸，但到傍晚熟睡時還是出現呼吸暫停並引發低血氧及二氧化碳濃度升高的情形，因此往後遇到類似個案，除了自主呼吸訓練外，還需評估其意識狀態及活動力，如果病童活動力恢復，應儘早拔管，並使用非侵襲性正壓呼吸器(BiPAP)輔助。近期國外文獻顯示，有兩位中樞性換氣不足個案，皆有拔管困難的情形，一位執行氣切造口術，一位使用非侵襲性正壓呼吸器(BiPAP)，比較顯示執行氣切造口術個案，因感染造成呼吸衰竭而反覆入院，另外一位則沒有任何併發症，因此非侵襲性正壓呼吸器相較於氣切，在中樞型換氣不足的個案，是相對有效且安全的。

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【論文摘要】庫賈氏症併發急性呼吸衰竭之呼吸照護經驗

個案報告動機：庫賈氏症(Creutzfeldt-Jakob disease,CJD)為一種罕見的神經性退化疾病，是一種具感染性的變性蛋白質（普利昂蛋白，Prion）快速在神經細胞內複製堆積，使中樞神經元細胞數目減少及壞死，星狀細胞纖維增多，病患除了出現意識改變，也會產生多種運動失調，包含肌張力異常、肌肉痙攣。此個案為散發型庫賈氏症併急性呼吸衰竭。由於庫賈氏症為臨床罕見病例，藉此分享個案的呼吸照護經驗。臨床主客觀評估重點：個案為74歲男性，因持續高燒至本院求診，胸部X光顯示左側肺炎，因持續的肌肉痙攣，故插管使用呼吸器。住院期間，左側肺炎未改善，經胸部電腦斷層確診為膿胸，行胸腔鏡肋膜剝離術。此外，患者持續出現肌躍症之情形，藉由腦部核磁共振、腦電波圖及腰椎穿刺抽取腦脊髓液診斷為庫賈氏症極可能病例。庫賈氏症目前並無有效的治療方法，臨床以支持療法為主，因此先以抗癲癇藥物（Rivotril 一顆TID口服、Keppra 500mg BID靜脈注射、Depakine pump 14.6mg/hr）及Dormicum pump輔助改善病人的臨床症狀，呼吸器持續使用以改善病人的通氣。在藥物的調整（Depakine 2.5ml BID口服、Phenobarbital 一顆BID口服、Keppra 3ml TID口服）及控制下，抽血檢驗Valproic acid在個案血液中的濃度（69.3ug/mL，正常值為50 ~ 100 ug/mL），表示抗癲癇藥物穩定在病患體內作用，且每天發生肌躍症的範圍有減少，即開始執行呼吸器脫離訓練，在訓練期間發現病人有呼吸道保護之問題，其吞嚥功能下降，導致口水在口咽部易造成嗆咳，因此除了加強Chest care外，也盡量使患者側臥，避免嗆咳情形發生。呼吸治療問題確立：肌肉不自主運動引起呼吸道保護功能下降呼吸治療措施（含結果與評值）：插管時，為了避免肺炎再次發生，定時給予氣道抽吸，並且使用拍痰背心，避免痰液累積肺部，再者，使用組合式照護(Bundle care)，避免吸入性肺炎與減少呼吸器相關肺炎的發生率。神經肌肉方面，因庫賈氏症會逐漸影響周邊神經，與物理治療師協同照護，以被動關節運動維持無力活動之關節與軟組織，延緩因肌肉無力導致的關節攣縮與變形。由於個案的意識不清且吞嚥功能下降，拔管後須特別注意氣道保護，如用鼻胃管灌食前，要確認呼吸道內是否有痰液，將床頭搖高30~45度，作好口腔清潔並確認反抽量後才可灌食，並且同插管時的措施，要定時抽痰及做被動關節運動，因此個案在住院期間並未再發生肺炎，且順利轉出加護單位。結論與貢獻：個案為庫賈氏症極可能病例，在台灣多以個案死亡後的腦組織切片才能確診為庫賈氏症。此病人因肌肉痙攣置入氣管內管，在急性期以症狀治療、預防合併症發生及加強氣道保護下，協助病人成功脫離呼吸器，因此值得給臨床相關人員參考。

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【論文摘要】肺復原運動介入慢性阻塞性肺病的呼吸器脫離經驗分享

個案報告目的：COPD是一種慢性發炎的呼吸道阻塞疾病，有咳、痰、喘的問題，後期會影響生活品質造成家庭及社會的負擔，2017COPD Gold guideline指出，病情的控制除了藥物治療、肺部復健已被證明是最有效的治療策略。此個案運用肺復原運動，增加呼吸肌力、延緩呼吸肌疲勞，進而呼吸器脫離。呼吸治療評估：個案為65歲女性，曾患有肺結核、心臟瓣膜疾病、COPD(入院3個月前的肺功能，FEV1/FVC:40.57%，FEV1:pre-bronchodilator 0.76L(31%)、post-bronchodilator 0.79L(33%)；Dyspneascale(BTS)：4分；mMRC：第3級；Group D)，BMI:17.5，曾呼吸衰竭入院，此次因呼吸喘、咳嗽有黃痰2天來急診，呼吸音wheezing，使用氧氣面罩O2 100％測得ABG:PH:7.3、PaCO2：67.8mmH2O、PaO2:60.4 mmHg、BE:-2.1、SaO2：90％，緊急插管入加護病房使用呼吸器，診斷：慢性阻塞肺疾病併急性惡化，治療穩定後測量脫離指數:Pimax:-16cmH2O、Pemax:+12cmH2O､Rapidshallow index(RSI):143、Semiquantitative cough strength score (SCSS)：1 分，移除氣管內管，因呼吸費力、盜汗，拔管失敗重新置入氣管內管使用呼吸器，下轉RCC脫離訓練，導入肺復原呼吸肌力訓練，順利移除氣管內管，出院時巴氏量表分數為30分，需使用低濃度氧氣治療。問題確立：1.呼吸肌無力導致呼吸器困難脫離。2.呼吸道清除功能失效。3.高二氧化碳血症。呼吸治療措施：1. 呼吸肌無力導致呼吸器困難脫離：①執行每周一到五，上肢固定式腳踏車10分鐘/日；左、右手舉水瓶(500cc)各5-10次、坐床緣30分鐘橫膈肌力訓練。②下肢運動：指導病患下床站立踏步5-10下，增加活動耐受力。2.呼吸道清除功能失效：①執行胸腔扣擊震顫及體位引流，每日2次左右各10分鐘幫助排痰，保持呼吸道通暢。②有效咳嗽訓練：緩慢吸氣，吸飽氣後閉氣，按住腹部用力把痰咳出，協助呼吸道的分泌物清除。3.高二氧化碳血症：①教導橫膈及噘嘴呼吸法：坐床緣時練習橫膈呼吸，拔除氣管內管後訓練下床站立與噘嘴呼吸、踏步時運用吸氣踏2步、吐氣踏4步來調節呼吸、避免過度充氣改善呼吸困難。②協助執行並衛教病人及家屬，支氣管擴張劑的用法及注意事項，改善氣道阻塞。結果評值：1.病人初期上肢運動意願低落，經衛教鼓勵後可由坐床緣進而下床站立、踏步。6週後Pimax：-16cmH2O進步至-30cmH2O、Dyspnea scale(BTS)：由3分→2分、mMRC：由第3級→第2級，順利移除氣管內管。2.呼吸道清除功能改善，SCSS：1分進步到3分，能將痰液咳出。3.正確呼吸方式與回覆示教擴張劑的使用，PaCO2:67.8mmHg降為51.1mmHg。結論與討論：研究顯示6週以上持續肺復原運動能促進運動能力，減少呼吸道症狀，增加自信並改善生活品質；此病患於再插管後即開始肺復原訓練，增加呼吸肌力、咳嗽能力、正確換氣，幫助病人順利拔管，故延遲脫離呼吸器的COPD病患，建議盡早加入肺復原運動，可為拔管脫離呼吸器帶來好處，養成居家肺復原運動的習慣。

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【論文摘要】嚴重肺阻塞病患執行肺復原運動之呼吸照護經驗

動機：慢性阻塞性肺病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD)，是一種持續呼氣氣流受阻的常見呼吸道疾病，為漸進性且伴有慢性呼吸道發炎反應。根據衛生福利部統計，在2016年肺阻塞已成為國人第七大死因，在65歲以上長者則更高居第六位(2015年)。除了藥物、戒菸等治療，亦可搭配肺復原運動，改善病人活動耐力，使病人在活動中呼吸困難程度降低，提升生活品質，減少住院次數等。故藉此個案分享肺復原運動運用在COPD患者之呼吸照護經驗。臨床評估：陳先生，今年54 歲，身高170公分，體重80公斤，為現役消防員，過去病史高血壓，菸齡30年(2-3包/天)，曾因工作關係參與高雄氣爆救災，陳先生主訴跑步時覺得速度變慢、呼吸喘且費力、咳嗽有痰，於2014年5月至本院門診求治，安排肺功能檢查，結果為Very Severe Airway Obstruction(FEV1/FVC:36%、FEV1:28%)，診斷為COPD(Group D)，由醫師安排肺復原運動，並衛教個案戒菸的重要性，協助個案規劃合適的肺復原運動，包含IPPB、使用支氣管擴張藥、噘嘴式呼吸及橫膈式呼吸等，搭配個案平日於職場上之運動訓練，從2014年6月至今已持續三年以上，觀察其肺功能變化。呼吸治療問題：氣道阻塞和明顯痰液滯留。呼吸治療措施：1.衛教個案戒菸的好處，鼓勵個案戒菸，並給予支持。2.每週使用氣動式呼吸器(IPPB)搭配藥物(Ventolin)，提供其正壓呼吸器使肺部擴張，以利痰咳出。3.個案平日於職場上之運動訓練，如慢跑3000公尺、拉單槓等運動，配合呼吸運動及放鬆技巧：例如噘嘴式呼吸、橫膈式呼吸等，增加呼氣延長，保持氣道壓力及二氧化碳排出，改善呼吸費力之問題。4.正確使用MPI(Spiriva)藥物吸入。5.痰多不易咳時，利用Huff techniques.結果評值：個案每周規律執行肺復原運動，且成功戒菸，定期評估執行肺復原運動之成效，肺功能由Verysevere airway obstruction (FEV1/FVC:36% 、FEV1:28%) 改善至Moderately airway obstruction(FEV1/FVC:61.0 %、FEV1:58.3%，CAT量表分數由27分下降至5分(圖一)，每月簡易評估PEFR由262L/min上升至497L/min(圖二)，FEV1由1.14L 改善至2.14L(圖三)，六分鐘走路運動測試中距離由550m增加至633m(圖四)，且血氧維持於96-97%之間，測試後BORG呼吸困難指數值由3分下降至1分。結論與討論：個案長期吸菸，且因工作環境影響，長期暴露於濃煙、有害氣體等，造成肺部損傷、肺功能下降，但個案能依照醫師安排，願意配合藥物治療與戒菸，透過定期執行肺復原運動，明顯增加運動耐受力及肺功能，緩解呼吸困難並改善生活品質。但本院為處中南部鄉下地方，地廣偏僻，人口嚴重老化的環境，肺復原病患以老人家為主，常因交通不便或行動不便，無法持續執行肺復原運動，期望未來能走進社區，定期至老年人家中衛教肺復原運動及其重要性，以增加其活動耐受力，提升自我照護能力、減少急性發作次數。

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【論文摘要】運用肺部復健改善脊柱後側彎病患(kyphoscoliosis)生活品質之呼吸照護經驗

個案報告動機：脊柱後側彎嚴重呼吸功能障礙的病人常出現運動耐力下降，日常活動受限及生活質量惡化的情況，已知肺部復健可增加慢性阻塞性肺疾病的運動能力和生活品質，但在限制性胸部疾病病人中的效益尚不確定，藉此探討一位脊柱後側彎病人長期使用非侵入型呼吸器介入肺部復健後，探討肺功能(Pulmonary Function Test ,PFT)、6分鐘步行距離(6-Min Walk Distance,6MWD)及聖喬治呼吸問卷(St. George respiratory questionnaire ,SGRQ)之差異。臨床評估：58歳男性因脊柱後側彎有肺擴張不全的問題，一年前曾因肺炎急救後影響記憶力及反應力，日常活動耐力不佳易疲累並常感精神倦怠，聖喬治呼吸問卷(SGRQ)日常活動分數為72，夜間使用非侵襲性正壓呼吸(Non-Invasive Positive Pressure Ventilation; NIPPV)已有四年。PFT為FEV_10.83L(預測值63%)，FVC 0.95L(預測值60%)，FEV_1/FVC 88%，為中度侷限性通氣損傷，動脈血氧分析PH:7.423, PaCO_2:46.7, PaO_2:69.5, HCO_3:29.9, O_2 Sat:94.3%,休息時未用氧氣SPO_2:92%、呼吸淺快：35次/min，心跳：112下/min。呼吸治療問題確立：1.潛在性肺擴張不全 2.活動無耐力。呼吸治療措施：1.潛在性肺擴張不全：教導橫膈式呼吸，藉由降低肋膜壓減少呼吸功、呼吸次數並改善通氣的分布，增加氧合及潮氣量2.活動無耐力:訂定運動計畫，運動強度根據karvonen公式，設定運動目標強度60-80％，運動期間給予Venturi-mask FiO_2:50%並維持SPO_2≧90%，以固定式腳踏車(Ergometer)訓練下肢肌力，肺部復原過程如表1，運動期間以Borg scale評估運動用力自覺並監測心跳、血壓、呼吸次數、SPO_2及吐氣末二氧化碳(PECO_2)的變化調整運動強度，每次運動時間40-50分鐘（包括暖身、訓練、緩和），每週執行2次共實施3個月。結果評值：病人在肺部復健過程較不積極，雖Borg scale的分數屬於2-4但血壓偏高、呼吸次數大約50-60次/min，易產生焦慮情緒，需適時給予鼓勵及安撫，因此在肺部復健過程，採漸進方式緩慢調整強度，並未每次達到設定運動目標的強度60-80％。介入後聖喬治呼吸問卷(SGRQ)如圖一，疾病症狀(Symptom)↓18，日常活動(Active)↓27，疾病影響(Impact)↓2，在疾病症狀及日常活動分數有明顯改善，疾病影響較不顯著，6MWD 如圖二，距離增加26.7m。PFT 結果為FEV1:0.94L(預測值70%)↑7%，FVC:1.05L(預測值66%)↑6%，FEV_1/FVC 89%。結論與討論：肺部復健雖無法改善病人的生理狀況，但對生活品質提升確實有幫助。侷限性肺病病人隨著年齡增加，呼吸相關的症狀加劇，除使用NIPPV外，肺部復健也可提升日常生活品質並改善疾病症狀，期許未來能有更多照護經驗，建立此類病人的肺部復健運動處方。