呼吸治療/Journal of Respiratory Therapy
台灣呼吸治療學會,正常發行
選擇卷期
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研究目的：藉由高流量呼吸鼻導管給予非侵襲性呼吸支持，提供少量正壓呼吸換氣，可有效改善氣體交換及減少呼吸功，並降低氣管內管重插管率及減少呼吸器使用時間。本研究主要以描述在兒科加護病房使用高流量呼吸鼻導管呼吸支持病人的臨床資料和闡述在各種呼吸窘迫適應症的使用成果。研究方法：利用回溯性方式收集某醫療集團兒科加護病房在2018年01月01日至2018年12月31日，因不同呼吸衰竭原因使用高流量呼吸鼻導管的病童作為研究對象。將使用高流量呼吸鼻導管病童分四組適應症分別登錄（一）急性呼吸窘迫因為肺炎,支氣管炎、先天性心臟病相關的呼吸窘迫（二）中度氣喘狀態（三）拔管後需要呼吸支持（四）從非侵襲性正壓呼吸器脫離，期間共57位病童符合收案標準，病人年齡介於1個月到18歲。研究結果：57位病童收入本研究。其中30位為男病童（52.6%），平均年齡為5.43+/-5.42歲。43位（75.4%）病童併有潛在性疾病。使用高流量呼吸鼻導管的適應症包括：（一）急性呼吸窘迫因為肺炎,支氣管炎、先天性心臟病相關的呼吸窘迫（27人，47.4%），（二）中度氣喘狀態（5，8.8%），（三）拔管後需要呼吸支持（18，31.5%），（四）從非侵襲性正壓呼吸器脫離（NIMV or NCPAP）（7,12.3%）。其中心跳在八小時後明顯改善（132.44±33.06在剛開始使用VS 122.19±27.65使用8小時候，p＝0.037），而呼吸次數在24小時候明顯緩解（33.63±13.48在剛開始使用VS 30.63±10.68使用24小時候，p＝0.044）。整體失敗率（重插管或使用回呼吸器）為17.5%（10／57病童）。結論與建議：高流量呼吸鼻導管目前主要著重在急性細支氣管炎的病童上有正面的成果。但對於其他不同呼吸衰竭的情況，包括肺炎、先天性心臟病相關的呼吸窘迫、氣喘和其他脫離侵入性呼吸器的階段性用法，目前並無太多的文獻著重在此領域。在本研究病童中，高達75.4%的病童之前具有潛在的疾病，這也是加護病房呼吸衰竭入院常見族群，而在急性呼吸窘迫病童族群中，使用高流量呼吸鼻導管而改善氣體交換及減少呼吸功進而降低侵襲性呼吸器的使用，最有明顯成效。雖然在其他適應症的使用成果沒有如急性呼吸窘迫族群療效顯著，但整體失敗率也只有20到30%。因此，希望藉由更多此類個案使用經驗中可以發展更佳使用流程（protocol）。根據本研究顯示，兒科加護病房使用HFNC來改善氣體交換及減少呼吸功病患，以急性呼吸窘迫族群最有療效，可視為此類病童的第一線臨床照護治療方針。
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前言：依據教學醫院評鑑師資要求，呼吸治療臨床教師資格為「具教學醫院3年以上呼吸治療執業經驗之專任呼吸治療師」，故呼吸治療臨床教師的臨床照護工作除了執行專業技術外，亦負有教學任務，因此運用客觀結構式教學測驗（objective structured teaching examination, OSTE）與客觀結構式臨床測驗（objective structured clinical examination, OSCE）評量，評估他們在教學技能與專業技術能力是否有差異，藉此做進一步的分析改善。研究方法：共有12位呼吸治療臨床教師（平均工作年資19.2年；教學年資13.4年）接受2站OSTE包含臨床誘發性深呼吸訓練（incentive spirometry）回饋教學及動脈穿刺採血（arterial blood gas）技術教學與4站OSCE包含定量噴霧吸入（metered dose inhaler）、小容量噴霧吸入（small volume nebulizer）、氧氣及呼吸器相關技術操作評量，測試時由各站考官依評分表給予評分（正確2分、部分1分、未執行0分）和即時回饋，採Angoff評分法訂定每站通過標準，並做滿意度調查。以SPSS配對樣本T及卡方檢定測試成績及通過比率在兩者間結果，再以描述性統計陳述問卷調查結果，分析臨床教師在臨床教學技能與專業技術能力的差異。結果發現：臨床教師在OSTE與OSCE測試結果分別為平均分數（65分vs.79分，p＜0.01）、項目完成率（得分≧1項目數）（73%vs.91%，p＜0.001）、項目正確率（得分=2項目數）（57%vs.67%，p＜0.05）及通過比率（50%vs.85%，p＜0.01），OSCE皆顯著高於OSTE（圖一）。而其中OSTE在第一站（回饋教學）與第二站（技術教學）測試結果亦分別為平均分數（58分vs.72分，p=0.052）、項目完成率（70%vs.77%，p=0.347）、項目正確率（46%vs.68%，p＜0.05）及通過比率（25%vs.75%，p＜0.05），第二站也皆有高於第一站的趨勢（圖二）。考生認為評量內容來自平日所學或工作內容（90%），教案學習具有實用性（92%），有幫助於臨床教學（75%）及工作（83%），平均學習滿意度為83%。分析改善：臨床教師的教學技能（回饋與技術教學）表現明顯比專業技術操作差，而回饋教學能力又比技術教學差。依此加強師資培育先後安排【一分鐘教學法】與【回饋教學技巧】於呼吸治療臨床教學之應用兩門課程訓練，授課整體滿意度為92%且認為對臨床教學與回饋能力有幫助（92%與86%）。結論與建議：透過OSTE與OSCE評量可看出呼吸治療臨床教師教學技能與專業技術操作能力是有差異，為減少教師們「只會做技術而不會教學」，加強並落實臨床教師教學能力的培訓與提升是必要且重要的，尤其是回饋、溝通教學技能。故OSTE與OSCE能應用於呼吸治療臨床教師，評估其教學技能或專業技術能力，分析結果後可執行改善計畫，以促進臨床教學或照護品質。
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前言：臨床教師是第一線的臨床教育工作者，而臨床教育品質與教學效能息息相關。目前呼吸治療臨床教師需同時兼任臨床工作，故須應用快速、明確的教學技巧，以促進臨床教育的品質。「一分鐘教學模式（one-minute preceptor, OMP）」是運用五步驟的方式進行，包含「提出觀點（gat a commitment）」、「探究證據（probe for supporting evidence）」、「指導一般原則（teach general rules）」、「強化優點（reinforce what was done right）」及「矯正錯誤（correct mistakes）」，於有限的教學時間內，了解學習者的知識與思考能力，並提供具體的教導與回饋，使學習者在短時間內認知臨床的問題，並學習思考如何解決，提升理論與臨床實務結合與應用的成效。本研究針對呼吸治療領域應用一分鐘教學模式予進行臨床情境問題的操作與指導，以花費最少的時間來做最好的臨床教學活動，使教學者與學習者達到雙贏的結果，實現提升呼吸治療臨床教育品質之目的。研究方法：研究對象為某教學醫院呼吸治療臨床教師28位及PGY與實習生共10位，於2017年8月9日舉辦一分鐘教學模式課程及工作坊。研究者先設計四種不同呼吸治療臨床情境案例，並聘請某醫學院講師林君璐醫生為指導教師。課程安排第一小時教授一分鐘教學模式及其操作五步驟之介紹，第二小時為一分鐘教學模式工作坊採隨機分四組，依臨床情境案例設計之進行實際操作演練，最後由林君璐醫生針對案例之對話演練作總體回饋。課程後，予滿意度調查，並於2018年8月9日進行臨床教師於臨床實際操作一年後之自評問卷。結果：本次一分鐘教學模式課程及工作坊滿意度調查結果整體總滿意度達100%。經一年實際操作時間，臨床教師自評一分鐘教學模式於臨床運用之感想問卷分析結果自覺應用後的總體表現為74.25%。結論與建議：一分鐘教學模式對於呼吸治療臨床教師是新學習之教學技巧，針對課後滿意度與實際應用自覺調查結果二者間之差異，予提出檢討及改善方案。一、運用OSTE評值臨床教師之教學技巧：安排客觀結構式教學能力測試（objective structured teaching examination, OSTE）評值臨床教師課程後學習成效，以了解教師教學技能之問題，並檢討與改進課程之設計。二、安排進階課程：課後3至6個月應安排進階課程，如事後回饋（debriefing）教學技巧之運用，以增進臨床能力評估與回饋技巧，並促進臨床教師對一分鐘教學模式之五步驟的教學技巧接受度與使用熟悉度，提升臨床教學的應用及熟練操作。
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前言：衛教照護完整性不足一直是台灣醫療院所普遍存在的問題，而衛教的完整度和一致性，則對病人學習有著關鍵的影響，故衛教執行完整，更是維持照護品質的關鍵。本單位透過2016年11月21日和25日對臨床呼吸治療師進行6站客觀結構式臨床測驗評量（objective structured clinical examination，OSCE），評量結果以「誘發性深呼吸訓練及咳嗽衛教」和「執行MDI評估與衛教」2站成績最不理想，遂即在2016年12月1日由資深呼吸治療師成立3人之品質改善小組，依現況與特性要因分析，歸納出造成呼吸治療師執行照護衛教完整性低之主要問題，如圖一。在利用決策矩陣分析表，決定「誘發性深呼吸訓練及咳嗽衛教」運用衛教影片（持續最大深呼吸與深呼吸咳嗽兩部影片），而「執行MDI評估與衛教」則以傳統簡報授課進行衛教完整性之改善專案，如表一。除了促進臨床照護品質外，更分析多媒體影片教學與傳統簡報授課改善衛教完整性成效之差異。研究方法：改善小組自2017年2月開始依三階段執行改善專案，如表二。並於課後將簡報授課和衛教影片之資料上傳至院內『影音知識庫平台』，供單位同仁隨時使用。專案小組於2018年08月15日至09月09日以相同於OSCE之模擬情境和評分表單對呼吸治療師進行一對一測考；在測考前，3位稽核人員於2018年08月15日利用評分表、指導影片、標準作業規範進行共識會議，確認評分標準。此次共查核20位呼吸治療師，並將測驗分數加以整理分析。結果發現：透過專案介入，在「誘發性深呼吸訓練及咳嗽衛教」和「執行MDI評估與衛教」總成績由原來的65.4分和72.9分提高為92.5分和89分，較改善前提升了27.1分和16.1分，達成專案目標（以提昇總成績15分為目標）。而於成績提升幅度則是「誘發性深呼吸訓練及咳嗽衛教」為多，經小組討論後認為與多媒體影音工具介入有關。結論與建議：運用多媒體影片教學改善衛教完整性的成效，優於傳統簡報授課方式。衛教是屬於一種實作導向的技巧，多媒體影片能使文字內容轉化成影像和語言，排除與教學內容無關的成分，抓出重點，提示結構，同時呈現解說文字與圖像，讓重要的訊息呈現更具活潑、多元性的畫面，這是傳統上課方式無法給與的，同時也利用一部不超過十分鐘的影片，讓忙碌的工作人員能彈性的運用時間複習。而專案小組也在衛教影片觀看完畢後實行滿意度調查並分析結果，在衛教技巧提升的滿意度達95%，可應用在工作上的滿意度達90%，整體評價滿意度達95%，也可看出同仁認同多媒體影片的介入確實是有幫助的。
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研究目的：吸入性一氧化氮治療可選擇性擴張肺部血管，降低肺血管阻力、減少肺部通氣／灌流失衡，因此，能改善低血氧及肺動脈高壓，增加機械通氣的脫離率，但並非適用於所有病患。期望本研究結果能提供臨床人員應用於低血氧或肺高壓時之參考。研究方法：蒐集2014年11月1日至2017年12月31日入住本院成人加護單位且經醫師評估為嚴重肺部或心臟疾病致肺動脈高壓或低血氧者，使用機械通氣配合NOxBOX儀器進行吸入性一氧化氮治療之病患為收案對象。使用劑量為10－20ppm，每8－24小時追蹤動脈血液分析，評估結果是否符合30分鐘內PaO_2改善20%或SpO_2＞93%。若符合標準，依一氧化氮濃度＞20ppm則下調5ppm／次；≦20ppm則下調≦3ppm／次，直到≦5ppm則可停止使用。再以SPSS進行敘述性統計、獨立樣本檢定及卡方檢定進行分析。結果：男性39名（78%），女性11名（22%），平均年齡64.24±15.71歲，平均疾病嚴重度（APACHE II）21.10±7.39分，平均機械通氣使用天數17.04±13.85天，平均氧合指數（動脈氧氣分壓比氧氣濃度）111.83±132.39，介入吸入性一氧化氮治療後之平均氧合指數162.41±130.45，平均吸入性一氧化氮治療天數4.36±2.57天。因肺部因素使用吸入性一氧化氮治療者共43位，脫離成功8位，成功率18.6%，失敗者35位，失敗率81.4%；非肺部因素使用吸入性一氧化氮治療者共7位，脫離成功5位，成功率71.4%，脫離失敗2位，失敗率28.6%。因肺部因素及非肺部因素使用吸入性一氧化氮治療與脫離狀態之比較，p值=0.009。成功脫離者之疾病嚴重度平均分數17.46±5.57；失敗者22.38±7.59，p值=0.038。成功脫離者之吸入性一氧化氮治療起日至機械通氣使用迄日平均天數18.15±12.26天；失敗者9.22±10.71天，p值=0.016。成功脫離者之吸入性一氧化氮治療迄日至機械通氣使用迄日平均天數12.77±13.12天；失敗者5.22±10.94天，p值=0.048。成功脫離者之吸入性一氧化氮治療最高劑量15.77±4.93 ppm；失敗者20.41±5.18 ppm，p值=0.007。成功脫離者之機械通氣使用起日至吸入性一氧化氮治療起日之平均天數4.46±5.09天；失敗者7.22±9.16天，p值=0.311。成功脫離者之吸入性一氧化氮治療總天數平均5.38±2.53天；失敗者4.00±2.51天，p值=0.095。於該研究中使用吸入性一氧化氮治療主要為改善低血氧狀態。結論與應用：1.肺部／非肺部因素與機械通氣脫離率有相關。疾病嚴重度、吸入性一氧化氮治療起日至機械通氣使用迄日、吸入性一氧化氮治療迄日至機械通氣使用迄日及吸入性一氧化氮治療最高劑量與脫離率有顯著差異。與臨床相驗證，肺部損傷嚴重者之氣體交換功能差，故可能影響其脫離率。而成功脫離者之疾病嚴重度相對較低，因此僅需較低的一氧化氮治療劑量，再配合其他臨床治療，可能能提高脫離率。2.機械通氣使用起日至吸入性一氧化氮治療起日及吸入性一氧化氮治療總天數與脫離率無顯著差異。由結果得之，吸入性一氧化氮治療介入時間點與其使用天數及機械通氣使用天數長短或許非脫離成功要素。因此，須持續密切注意病況發展並適時介入所需治療，非無限制以吸入性一氧化氮及機械通氣治療。研究中雖列一氧化氮濃度調整及動脈血液氣體追蹤標準，但臨床上仍以病患狀況為考量，未完全遵循標準所示。
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動機：急性呼吸窘迫症候群是一個在機轉或是病理等各方面，表現都很複雜的症候群，在臨床上個案氧合的改善一直是備受矚目的問題。此篇報告是在探討個案加入肺泡回復術和俯臥通氣，是否能改善嚴重低血氧的問題，並以PaO2/FiO2 ratio（P/F ratio）來做成效評估。臨床評估：64歲男性，有高血壓病史。出現上腹疼痛的情形後入院，確診為急性胰臟炎。因呼吸困難，送到加護病房後插管，胸腔X光及胸腔電腦斷層呈現雙側實質化。動脈血氧氣體分析P/F ratio:107 mmHg，無左心衰竭，診斷急性胰臟炎合併急性呼吸窘迫症候群。給予鎮靜劑及肌肉鬆弛劑施行肺保護策略，使用抗生素治療。因在高濃度氧氣（FiO2 70%，PEEP 16 mmHg）使用下P/F ratio: 107 mmHg，出現嚴重低血氧。為改善氧合予以肺泡回復術和俯臥通氣治療。呼吸治療問題確立：肺泡感染引發廣泛性的肺泡微血管受損，造成肺順應性與氧合狀況變差，且鎮靜劑使用使痰液蓄積無法排出，造成氣體交換減少，導致通氣／灌流（V/Q）失衡的狀況。評值：P/F ratio評估氧合功效。呼吸治療措施：執行肺泡回復術和俯臥通氣，來改善廣泛性的肺泡微血管受損導致的肺部通氣和灌流不平衡，引發嚴重低血氧和肺部塌陷的症狀，且俯臥通氣可藉由姿勢的改變，促進痰液的排出。予個案每8小時執行肺泡回復術共執行一天，並合併執行俯臥通氣共三天，監測P/F ratio、CXR和胸腔電腦斷層的變化，並依病人狀況調整呼吸器的設定。結果評值：在嚴重低血氧後24小時內執行肺泡回復術合併俯臥通氣，P/F ratio由107 mmHg上升到461 mmHg，因P/F ratio＞ 200 mmHg停止做肺泡回復術，續執行俯臥通氣。執行俯臥通氣第三天，P/F ratio可穩定持續＞200 mmHg（表一），CXR和胸腔電腦斷層雙側實質化皆改善，且肺損傷分數（Lung injury score）從3.5分降低為2.75分，在肺部狀況穩定後，依家屬要求轉院至永康奇美醫院治療急性胰臟炎。表一：P/F ratio的變化（表格略）結論與討論：急性呼吸窘迫症候群是肺部廣泛性發炎反應，容易造成背側肺泡塌陷和分流增加，影響肺部氧合狀況。俯臥通氣藉由姿勢的改變，可以增加背側的通氣，進而改善通氣／灌流（V/Q）失衡的狀況，在文獻中也有提到執行俯臥通氣後的第三天，P/F ratio能夠增加約20%～39%或≥ 20 mmHg，再加上肺泡回復術能改善肺泡塌陷的問題。在雙重效應下，個案P/F ratio能顯著的增加，CXR和電腦斷層雙側實質化也皆顯著的改善。
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背景目的：Chandra在2015年提出腹部手術運用非侵襲性呼吸器（Non-Invasive Ventilation；NIV）是相對禁忌症，因為是相對禁忌，並非絕對，因此SamirJaber等學者在2016年，已於JAMA發表NIV更可以降低腹部手術拔管後，合併呼吸衰竭之病患的再插管率。本個案為腹部術後拔管，合併輕微二氧化碳增加的患者，僅以短暫的使用NIV即可緩解呼吸衰竭情形，轉出加護病房，因此期望透過此呼吸照護經驗，可以界定NIV使用腹部手術後的原則性。呼吸治療評估：個案為蔡○○，66歲男性，BMI：30 kg/m^2，8/18反覆腹痛於門診行切片檢查為腺癌，診斷為胰臟癌合併十二指腸轉移，8/24手術行胰頭十二指腸切除術、部分胃切除、總膽管、膽囊切除。術後至加護病房，8/25測量脫離指標（Pimax -26 cmH_2O、f/V 94），予以拔管。但拔管後兩小時內，患者主訴呼吸困難，ABG發現呼吸酸（PH：7.298、PaCO_2：48.0 mmHg、PaO_2：103 mmHg），視診：呼吸輔助肌使用，聽診雙下葉呼吸音減弱，叩診腹部鼓音、觸診腹部呈現緊張感，腹部引流液一小時65ml呈現粉紅色，當下呼吸治療師（Respiratory Therapist；RT）予以外科醫師討論，短暫性的使用NIV予以訂立呼吸問題與措施。呼吸治療問題：1.腹部手術後腹脹，導致胸壁順應性下降；2.肥胖造成的外限制，導致通氣不足；3.下呼吸道阻塞造成的死腔增加。呼吸治療措施：醫師與RT評估後，認為患者意識清楚，動脈血呈現輕微呼吸酸的情況，引流量以及輸入輸出量皆可接受，尚不需執行緊急插管，因此針對緩解上述呼吸治療問題，暫時性給予病人NIV對抗胸壁順應性的下降，以及支氣管擴張劑使用，緩解下呼吸道的收縮，幫助病患改善通氣不足的情況。NIV的設定值為IPAP：24cmH_2O、EPAP：8cmH_2O、RR：14 bpm/min、Flow：6L/min，2小時40分後，患者呼吸困難情況改善，暫停NIV使用Venturi-mask35% 9L/min，追蹤ABG以改善（PH：7.35、PaCO_2：44.7 mmHg、PaO_2：108 mmHg），予以誘發性肺量計加上呼吸技巧，8/26轉出加護病房。結論：此個案當初並無執行肺功能測試，只知道抽菸史，但並不能排除COPD的可能性，選擇NIV是患者意識清楚，且醫師評估腹部傷口穩定，因此RT與醫師討論後給予短暫性的NIV支持，但使用期間觀察鼻胃管、腹部傷口引流量，時間以3小時內，追蹤ABG，最重要的若患者出現瀕臨呼吸衰竭，需即刻重插管，才能確保患者的安全性。然而未來仍需更多研究來界定NIV用於上腹部手術後呼吸衰竭之病患的可行性。
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個案報告目的：異物嗆入呼吸道常見於孩童，但亦可見於成人，可從沒症狀、長期咳嗽、肺炎及呼吸困難等都會發生，雖然胸部X光或電腦斷層檢查對異物嗆入的診斷可以提供一定程度的幫助，但如果從影像檢查及詳細詢問病史中高度懷疑是異物嗆入，應立即安排支氣管鏡檢以利及早診斷並儘速移除氣道內異物。支氣管鏡異物取出過程中，經常會遭遇許多危險，如大出血，異物移位造成呼吸衰竭等。因此藉此個案分享協助利用支氣管鏡取出氣管內異物之照護經驗。呼吸治療評估：門診個案61歲男性，無抽煙、喝酒習慣，近期常感呼吸不順故至胸腔科門診求治，主訴慢性咳嗽多年，近2個月感到喉嚨痛、背疼，咳嗽有痰呈現淡黃色，偶咳嗽痰液中咯帶血絲，沒有發燒、流鼻涕。理學檢查：呼吸音右下肺葉呈乾囉音、吸吐氣時皆有哮鳴音，胸部X光檢查呈現右下葉浸潤現象。醫師開立口服抗生素及化痰藥物使用，經多次回診不適情況仍未改善，故安排進一步胸腔電腦斷層檢查，臨床診斷疑似異物阻塞或肺腫瘤，醫師建議安排支氣管鏡檢查，在給予檢查前衛教時個案顯得害怕、焦慮一度拒絕檢查。問題確立：一、焦慮／與支氣管鏡檢查過程不了解有關；二、氣管內異物移除困難／與異物過大有關。呼吸治療措施：一、焦慮／與支氣管鏡檢查過程不了解有關：運用檢查衛教單張內容解說檢查前個案準備注意事項，及檢查中作業流程，及參觀檢查室環境、家屬等待區，並保證於個案檢查期間會全程在旁協助醫師及陪伴。二、氣管內異物移除困難／與異物過大有關：協助醫師利用軟式支氣管鏡進行檢查，發現右下支氣管內有異物梗塞，醫師使用組織夾欲將異物取出，但因異物過大導致取物困難，且個案不斷咳嗽導致血氧下降，過程中呼吸治療師教導病患利用鼻子進行深長且慢的呼吸，注意血氧及生命徵象變化，醫師採漸進式緩慢將異物夾出，當異物夾出氣管時卻因異物過大卡在聲門，醫師恐強行取出會造成組織出血及傷害，呼吸治療師與醫師討論後協助個案採約25度半坐臥，教導利用Huff coughing技巧，利用腹肌收縮的力量由慢至快的將氣體由嘴巴吐出，吐氣時同時發出「哈」的聲音，利用Huff coughing終將異物咳至口腔取出。Huff coughing並不像咳嗽那樣有力，但它可以使喉嚨保持更長時間的開放，這有助於移除異物且避免氣道塌陷，但在異物未取出前技巧性的擺位及衛教患者配合執行，需格外用心以避免異物再掉入氣管造成阻塞的危險發生。結果評值：個案於支氣管鏡檢查中藉由組織夾成功取出約三公分帶刺魚骨頭異物，移除過程因異物過大造成氣管黏膜有輕度出血，經數周門診追蹤治療，個案咳嗽等症狀明顯改善。結論與討論：1985年Swensson等提出在使用支氣管鏡夾取較大的呼吸道異物時，可能因體積太大無法通過聲門狹窄處而致脫落，引發呼吸道通氣完全閉鎖，因而造成危害。因此臨床醫師及鏡檢室人員應隨時保持警覺，在經驗豐富的醫師與呼吸治療師協助執行下，可避免異物阻塞遠端細支氣管及氣管璧黏膜大量出血發生。良好的檢查前衛教可降低患者的焦慮並增加檢查中的配合度，進而達到高品質的醫療服務及增進病人安全。（表格略）
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個案報告目的：探討接近致命性哮喘（NFA）在傳統呼吸器治療無效，使用葉克膜（ECMO；Extracorporeal Membrane Oxygenation；體外循環維生系統）治療成功之經驗。呼吸治療評估：個案為32歲男性，身高173cm，體重69kg，抽菸史10年，有十多年哮喘病史。此次因哮喘伴隨呼吸困難，胸部X光顯示兩側浸潤，使用支氣管擴張劑和類固醇治療無效，放置氣管內管，入加護病房照護。呼吸器初始設定：PCP mode、FiO_2：100%、RR15次／分、PEEP：8cmH_2O、Insp.Pr.：26。PIP：38、Pplat：37。呼吸器通氣支持下呈現非常低的潮氣量，追蹤動脈血液氣體分析PH：7.179、PaO_2：71.2、PaCO_2：81.7、HCO_3：29.8、BE：-1.2、SaO_2：88.5、P/F ratio：71.2。醫療團隊討論後採取葉克膜治療。葉克膜初始設定：VV mode、FiO_2：1.0、Gas Flow：3L/min，呼吸器初始設定：PCPPS mode、FiO_2：50%、RR10次／分、PEEP：5cmH_2O、Insp.Pr.（PS/PC）：20/28。PIP：29、Pplat：28。追蹤動脈血液氣體分析PH：7.207、PaO_2：68.4、PaCO_2：54.1、HCO_3：26.5、BE：-3.1、SaO_2：79、P/F ratio：108.2。在使用鎮靜劑、肌肉鬆弛劑、止痛劑、血管擴張劑、肝素、支氣管擴張劑、葉克膜及呼吸器支持第5天後病情改善，開始進行葉克膜脫離。第9天移除葉克膜，呼吸器設定：FiO_2：30%、PEEP：8cmH_2O、Insp.Pr.（PS/PC）：12/20。PIP：24、Pplat：22。第11天開始進行呼吸器脫離訓練。問題確立：致命性哮喘造成低氧血症和高碳酸血症之呼吸衰竭。呼吸治療措施：1.肺保護通氣策略：採壓力控制模式、維持SpO_2≧88%、PIP≦35cmH_2O、Pplat≦30cmH_2O。2.鎮靜劑、肌肉鬆弛劑及止痛劑使用以利呼吸器同步搭配及葉克膜使用。3.支氣管擴張劑、類固醇使用以利氣管擴張及降低氣道發炎反應。4.執行呼吸器脫離訓練。結果評值：使用葉克膜前，P/F ratio：71.2，使用葉克膜第5天P/F ratio：262.3，第9天成功移除葉克膜。第11天胸部X光兩側浸潤明顯改善，呼吸器使用FiO_2：30%、PSP 10cmH_2O間歇性訓練，二天後成功脫離呼吸器，轉至一般病房，二星期後順利出院。討論與結果：接近致命性哮喘（NFA）是一種嚴重的疾病狀況，常導致嚴重的低血氧，高碳酸血症和精神狀態改變。哮喘惡化的患者往往需要機械通氣，儘管進行積極的處置，仍因惡化的動態過度通氣，而產生有害的影響。若使用傳統的呼吸器仍無法改善低血氧，葉克膜是提供治療的另一項選擇。這種治療的目的是盡量減少呼吸器誘導的肺損傷，並允許充足的時間使肺部炎症過程消退。
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個案報告動機：轉入亞急性呼吸照護病房（RCC）大多是脫離困難之長期使用呼吸器病患。由於長時間使用呼吸器與臥床過久導致呼吸肌肉無力，因而造成困難脫離的問題。若能訓練病人呼吸肌力，降低RSBI和提升Pimax指數，改善呼吸肌肉無力的問題，則可增加脫離機會及減少再插管率。臨床評估：一位69歲的重度肥胖（身高160cm／體重102.6kg／BMI=40）女性，本身患有高血壓與第二型糖尿病，因肺動脈高壓與心衰竭合併低血氧與高碳酸血症型呼吸衰竭使用非侵襲性正壓呼吸器（NIPPV）。入院第15日因重度低血氧並院內心跳停止而接受插管使用呼吸器，並於入院後第16至第28日使用VV-ECMO支持。病患於入院後第29日開始接受PSV訓練，並於入院後第36日轉入亞急性呼吸照護病房繼續呼吸器脫離訓練，並同時開始使用呼吸肌肉訓練器持續訓練直到入院後第44日拔管。呼吸治療問題確立：呼吸肌力及耐受度減低／導因：呼吸器使用大於21天。呼吸治療措施：個案轉入RCC後，評估病情穩定且GCS:E4VEM6病患可配合指令狀況下，測量淺快呼吸指標（RSBI）與最大吸氣壓力（Pimax）後，即開始執行每日呼吸肌肉訓練。訓練時以Pimax的30%開始（每日逐漸依序增加5%），增強至60%；每天訓練兩次，每五口呼吸為一循環共六個循環，循環間可以休息1分鐘；每日訓練直到拔管。（表一：阻抗對照表）（表格略）結果評值：轉入RCC當日測得RSBI為59 breaths/min/L，以Pimax=-28 cmH2O的30%開始進行訓練，訓練過程病人生命徵象穩定，轉入RCC後第6日增加到55%後訓練時出現淺快的呼吸型態，因此第7－8日都維持50%，訓練級數2進行訓練，同時每日T形管呼吸訓練0.5－2小時。病患於轉入RCC後第8日拔管前測得之RSBI（36.9 breaths/min/L）與Pimax（-38 cmH2O）與轉入時相比皆有進步，因此於當日移除氣管內管。病患於拔管後可自行咳痰，但因病患罹有肥胖通氣不良症候群（obesity hypoventilation syndrome）夜間會出現通氣不良與低血氧的問題，醫師建議夜間固定使用NIPPV。病患狀況穩定後於轉入RCC後第25日配戴居家型NIPPV出院。（表二：訓練紀錄）（表格略）結論與討論：本文分享一名使用呼吸器超過21天的個案，轉入RCC後開始使用呼吸肌肉訓練器，記錄訓練過程、相關參數與呼吸狀況。基於病患其病情和訓練過程，與初始測量RSBI和Pimax的數值差異，訓練級數和拔管前所測得的脫離參數，不盡相同，是未來需要更多研究制定之方向。本個案每周追蹤之Pimax與RSBI是有改善的（圖一）。呼吸治療師應依照臨床主客觀的觀察，選擇訓練級數並監控訓練過程及臨床反應，讓長時間使用呼吸器與臥床過久導致呼吸肌肉無力，而造成困難脫離之病患能藉由呼吸肌肉訓練器，可以改善脫離參數、增加呼吸器脫離率與減少再插管率，是我們持續努力的方向。