呼吸治療/Journal of Respiratory Therapy
台灣呼吸治療學會,正常發行
選擇卷期
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個案報告目的：特發性肺纎化（Idiopathic Pulmonary Fibrosis, IPF）病患常在執行運動治療時易有低血氧、呼吸困難而中斷訓練，使用一般低流量的鼻導管及氧氣罩會隨者患者呼吸狀態改變，氧氣濃度不穩定，此篇分享一位特發性肺纎化病患在肺復原治療時使用高流量氧氣鼻套管，改善運動耐受力、增加生活品質、減少急性發作。呼吸治療評估：66歲涂先生2014年診斷IPF，已戒菸5年，規則藥物控制，肺功能檢查為FVC:2.97L（預測值：78%）、FEV1/FVC:89.3%、TLC:3.55L（預測：53%）、DLCO:5.89（預測值：29%）、DLCO/VA:1.77（預測值：39%），HRCT:兩側肺部基底出現網狀不透明區且胸肋膜下間隔增厚和蜂窩狀，符合尋常性間質性肺炎（Usual interstitial pneumonia, UIP）型態，主訴今年因肺炎入院4次，出院後四肢無力精神食慾差，走路容易喘，約走一、兩百公尺就須休息，易頭暈焦慮，日常生活執行力下降，痰液色淡黃、濃稠不易咳出，晚上常因咳嗽中斷睡眠，體重減輕由78下降至67kg，BMI:22kg/m^2，SGRQ:71.2，呼吸音:crackle，呼吸型態淺快，呼吸次數約30次／分，休息狀態未用氧氣時SPO_2:83%，NC3L/min SPO_2:91～95%,居家使用固定型氧氣製造機，活動範圍皆在家裡面不敢出門，6MWT:325m（預測值：59%），期間最低SPO_2:85%（使用氧氣NC3L/min）。問題確立：1.呼吸喘活動耐受力不佳。2.痰液清除困難。3.活動低血氧。呼吸治療措施：1.呼吸喘活動耐受力不佳：a.安排執行每週2次、持續12週之運動治療以固定式腳踏車執行下肢運動，運動時間分暖身期、有氧訓練期、緩和運動期共40－50分，運動強度依據保留心跳率法（HR Reserve Method），設定目標強度為60－80%，運動時給予高流量氧氣鼻套管Flow 40L/min FiO_2:60%.維持SPO_2≧90%，運動期間測量Borg scale，觀察心跳、血壓、呼吸變等變化做調整。b.教導腹式呼吸及呼吸控制減少活動時呼吸急促改善氣體交換；2.痰液清除困難：協助並教導姿位引流，依據CXR結果加強肺下葉，同時執行5分鐘扣擊以鬆動痰液，加強衛教睡前執行胸腔物理治療（CPT）增加睡眠品質，建議每日攝取水份2000 ml有助稀釋痰液；3.活動低血氧：肺復原運動訓練使用高流量氧氣鼻套管，居家出外活動使用攜帶式氧氣治療，提供選擇攜帶式氧氣治療資訊，並建議購買血氧機監測，維持SPO_2大於90%。（表格略）結果評值：經12週24次肺部復健後，體重增加8kg，BMI:25.4kg/m^2，呼吸困難指數（Borg scale）由5分改善至3分，主訴頭暈焦慮狀況情形減少，痰液量減少較少夜咳，運動訓練使用高流量氧氣鼻套管治療SPO_2維持95～98%，6MWD：增加75m至400m，SGRQ：由71.2下降至40.9，追蹤半年無急診及住院情況，平日可使用攜氧機出外訪友。結論與討論：IPF病患執行運動時因肺纖維化導致順應性降低，死腔通氣過多，氣體交換受損，易產生低血氧，限制性通氣，低潮氣量和降低的擴散能力，更易表現淺快呼吸，使用高流量氧氣鼻套管可提供高流量的混合氧氣高達100%，改善運動低血氧，並且在整個呼吸週期提供氣道正壓，增加吐氣末容積，降低肺泡塌陷情形，目前研究顯示嚴重COPD病人在穩定狀態運動訓練使用高流量氧氣鼻套管治療可以減少低血氧、呼吸困難及增加運動耐受力，但應用IPF的病人研究卻很少，未來還需更進一步研究，肺復原對此類的病人有幫助，讓病人生活得更好更積極，減少症狀對疾病擁有更強的控制感。
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個案報告動機：慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease；COPD），是一種不可逆的漸進性呼吸道疾病，是台灣十大死因中的第七名，病人通常以長期咳嗽有痰，呼吸困難來表現，隨著空氣污染日漸嚴重，吸菸人口增加，使盛行率居高不下，每年所花費的醫療成本相當可觀。故探討一位COPD急性惡化反覆插管住院個案，其照護期間困難脫離呼吸器過程。臨床主客觀評估重點：個案為86歲男性，過去病史有高血壓及COPD，肺功能為重度阻塞通氣障礙（FEV1/FVC:42.24%、FEV1:0.5L），GOLD為Group D。10/11因呼吸困難、嘔吐至本院急診，胸部X光呈現雙側浸潤且動脈氣體分析為高碳酸血症，診斷COPD急性發作置入氣管內管並接上呼吸器支持，10/13生命徵象穩定開始脫離呼吸器，調整為部份支持通氣模式，10/18拔除氣管內管，10/22轉病房，11/4呼吸困難及高碳酸血症再次置入氣管內管轉入加護病房。呼吸治療問題確立：1.肺部氣體交換異常：因胸部X光肺部浸潤有肺炎，且橫膈膜較平顯示肺氣腫造成的空氣滯留。2.呼吸道功能失效:肺部感染使痰液增加，需要每小時抽痰，且長期臥床肌肉無力，咳嗽力氣差。呼吸治療措施：1.因COPD急性發作及高碳酸血症放置氣管內管使用呼吸器支持，維持通氣減少呼吸作功，藥物使用支氣管擴張劑及類固醇，肺炎部分則用抗生素治療，病況穩定將呼吸器改為部份支持通氣模式，以維持個案橫膈肌收縮。1－1.拔管後夜間予NIPP使用來減輕呼吸功。1－2衛教肺復原運動，如:噘嘴式呼吸、腹式呼吸、有效咳嗽及上肢運動2.針對痰液清除需每兩個小時翻身改變姿勢，平時予半坐臥，增加肺泡灌流及通氣。ICU期間每日三次高頻率胸腔振動，執行治療前後抽痰及評估痰液量、性質及顏色。2-1.病房期間幫助個案肺部擴張及痰液排除，每日一次使用IPPB治療。經以上措施個案11/5的胸部X光肺炎改善開始脫離呼吸器，11/9評估抽痰次數減少、呼吸平順且抽血報告:高碳酸血症改善予拔除氣管內管，夜間NIPPV使用。11/10介入肺復原運動，可配合執行，但活動時易喘11/14評估困難脫離呼吸器轉入RCW，12/7日常活動無呼吸喘開始脫離呼吸器，12/12脫離呼吸器五天，順利出院返家。結論與貢獻：針對反覆COPD急性發作住院病人積極介入肺復原來幫助個案減緩呼吸困難症狀，先瞭解其原因再階段性進行肺復原，最重要的是調整呼吸型態（腹式呼吸），讓橫膈下降使肺下葉擴張，才能有效的清除痰液。其步驟先腹式呼吸幾下後加入深呼吸擴胸運動，將末端的痰液集中到主支氣管，再進行哈氣及有效咳嗽將痰液排出，之後再加上腹部及上下肢運動，必要時也可介入居家呼吸器使用，依照病人問題提供個別性的照護計畫。
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個案報告動機：目前有關長期呼吸器依賴兒童在使用傳統氣管內管或執行氣管切開術，其呼吸功的影響並無相關文獻紀錄。而間接性熱量測量法（Indirect calorimetry）可經由呼吸器測量出氧氣及二氧化碳代謝值，來計算病患實際氧氣消耗量和二氧化碳生成量，進而可用來觀測病童的呼吸功變化。本報告以間接性熱量測量法用於一位長期呼吸器依賴使用傳統氣管內管病童於氣切前後測量數值之變化，來探討兒童執行氣管切開術對呼吸功的影響。臨床評估：個案為4y9m/o女童，體重22Kg，身高115cm，因多重先天異常導致發育不良，需長期臥床並全日依賴非侵襲性正壓呼吸器給予換氣支持，由於呼吸肌無力及反覆肺炎多次插管住院治療。經醫師評估後接受氣管切手術，利用間接性熱量測量法評估傳統插管下及氣切手術7天後患者呼吸功之變化。呼吸治療問題確立：1.呼吸道通氣支持。2.呼吸功變化。呼吸治療措施：1.呼吸器使用。2.氣切手術。結果評值：（表格略）註：BEE：Basal energy expenditure，由營養師依國人平均基礎代謝所需而推估；REE：經indirect calorimetry檢前的resting energy expenditure；REEp：依Harris-Benedict equation營養公式計算；VCO2：Carbon dioxide production；VO2：Oxygen consumption；RQ Respiratory quotient。結論與討論：長期呼吸器依賴病童使用傳統氣管內管的情況下，因呼吸內管呼吸道阻力與死腔較大，導致病童氧氣消耗量和二氧化碳生成量較高，相對的靜態能量消耗（REE）也會較高。若接受氣管切開術後，整個呼吸道阻力與死腔相對較小，且會增加功能性肺殘餘量（FRC）。本個案病童於執行氣切手術前後利用間接性熱量測量法評估，明顯氧氣消耗量降低（153→121ml/min）和二氧化碳生成量減少（91→85ml/min），另外靜態能量消耗也相對減少（976→695Kcal/day）。若依營養師經驗或預估公式計算所得的營養建議，可能與病患實際需求不一致，另外病患接受氣切手術後基礎營養需求比傳統氣管內管營養需求更低，以同一營養照護策略照顧下，病童體重可能會超出理想體重而增加呼吸負荷。所以氣管切開術可以有效降低長期呼吸器依賴病童的呼吸功，另外也應依個案需求擬定個人化的營養照護策略，所以我們建議定期安排間接性熱量測量法來評估此類病童長期呼吸功變化和營養的需求。
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個案報告目的：本文個案因急性呼吸窘迫症（Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS）引起的急性呼吸衰竭，造成嚴重低血氧，使用俯臥通氣後成功改善低血氧，而個案在脫離鎮靜及急性感染狀態較不順利，與醫師討論後使用低驅動壓力（Driving Pressure Lower Than 15 cmH2O，驅動壓力調整小於15cmH2O）之肺保護性策略（Lung Protective Strategy），避免肺部再次受到嚴重損傷之照護經驗分享。入院經過及呼吸治療評估：個案為85歲男性，有糖尿病及食道惡性腫瘤病史。此次107/06/16因意識狀態不清楚至本院求治，診斷為高血氨，於住院治療過程中肺炎感染造成急性低血氧與呼吸衰竭而插管，並進展成急性呼吸窘迫症，轉入加護病房繼續治療，期間因嚴重低血氧介入俯臥通氣治療及使用低驅動壓力之肺保護策略降低死亡風險。問題確立：1.低血氧；2.呼吸道清除功能失效；3.呼吸器相關之肺損傷（VALI）。呼吸治療措施：2.107/06/25插管並使用呼吸器，使用壓力控制模式，調整高氧氣濃度及吐氣末陽壓後仍呈現低血氧於107/06/25開始介入俯臥通氣治療。1.給予每兩小時或需要時抽痰，胸腔物理治療，潮濕加熱器。2.介入低驅動壓力之肺保護性策略，驅動壓力調整小於15cmH2O。結果評值：經以上呼吸治療措施後，個案低血氧問題大幅改善，且追蹤之動脈血液氣體分析報告顯示低血氧情形已改善，俯臥後氧合趨勢圖如圖一。，胸部X光片報告也顯示肺炎情形逐漸改善，痰液由黃稠量多轉白稀量少。低驅動壓力之肺保護性策略介入降低患者肺部二次損傷的情形，成功穩定患者病況。但因ARDS已造成患者肺部不可逆之傷害，進而導致其困難脫離呼吸器，於後轉入呼吸照護病房繼續照護。個案介入俯臥通氣前後之動脈血液氣體分析報告：（表格略）結論與討論：由2018年文獻（Acute Respiratory Distress Syndrome Advances in Diagnosis and Treatment）治療指引，當ARDS患者經呼吸器介入治療後PaO2/FiO2 ratio小於150mmHg可及早介入俯臥通氣治療，此個案經俯臥通氣治療後低血氧得到良好改善。而過去研究顯示及早介入低驅動壓力之肺保護策略通氣治療可以有效降低患者的死亡率（Driving Pressure and Survival in the Acute Respiratory Distress Syndrome, 2015），而此個案介入低驅動壓力治療後成功降低死亡風險及穩定患者病況，然肺部損傷已經造成個案困難脫離呼吸器。藉此個案報告經驗做為提供日後照顧此類個案之治療師參考，及早治療，及早介入，減少肺部更多的傷害，而更順利地脫離呼吸器。
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個案報告目的：雙腔右心室因異常肌束造成右心室分隔為近端高壓腔與遠端低壓腔罕見先天性心臟畸形。發生率約占先天性心臟病0.5%，特徵為心室壓力梯度＞20mmHg，其餘顯現以呼吸困難、運動耐受度不好、心悸、昏厥、右心衰竭、合併膜周邊缺損型的心室中隔缺損。在此與大家分享雙腔右心室心臟術後使用呼吸器非侵襲性呼吸器改善低血氧之經驗。呼吸治療評估：個案為10歲男性病童，其兒童發展曲線之身高體重百分位皆介於後3至15之間；因運動後有呼吸淺快、呼吸困難和臉色蒼白的情形，故至醫院詳細檢查，未使用氧氣時血氧飽和濃度（SPO_2）約85%，給予氧氣鼻導管2l/min使用後SPO_2：90－94%；心導管檢查為雙腔右心室、右心室肥大、膜周邊缺損型心室中隔缺損伴有右到左分流，入開刀房行repair TOF，術後入小兒加護病房並使用呼吸器通氣支持，SPO_281-91%，因為Intake/Output positive導致肺水腫，故使用利尿劑維持I/O平衡，並在呼吸器使用第4天於FIO_2：60%之下拔管，以非侵襲性正壓呼吸器（Non Invasive Ventilation；NIV）支持，於使用4天後成功脫離。問題確立：1.右至左分流導致低血氧。2.肺水腫導致呼吸作功增加、低血氧。3.心臟術後之呼吸器設定及脫離呼吸器之照護要點。處置措施：1.右至左分流導致低血氧：1－1.呼吸器治療支持。1－2.評估呼吸道清除能力，視情況執行呼吸道清潔措施。1－3.依醫囑維持SpO_2 80%以上、PaCO2正常範圍內調整呼吸器設定。1－4.盡快拔管。2.肺水腫導致呼吸作功增加、低血氧：2－1.增加PEEP改善肺順應性。2－2.藥物（Rasitol 1Amp/Q3H/IVD）使用。2－3.維持Intake/Output平衡避免肺水腫惡化。3.心臟術後呼吸器照護與處置：3－1.術後應有鎮靜劑使用故與正壓通氣完全支持（PCV、FiO_2：100%、RR：18cpm、PIP/PEEP：23/7cmH_20）。3－2.第二天停止肌肉鬆弛劑使用，並慢慢調降鎮靜劑劑量，於第四天評估病人活動力佳、意識清楚，調整成壓力支持通氣模式（PSV）。3－3.評估因心臟血流右至左分流影響，持續正壓呼吸器使用加重病童右心室衰竭，致高濃度氧氣無法調降，且病童在PSV下每公斤潮氣容積都大於4ml/kg，於是在FIO_2：60%之下拔管。3－4拔管後使用非再吸入性面罩（NRM），期間因病童呼吸型態較淺快並使用呼吸輔助肌、SPO_2 80%，胸部X光肺水腫（圖1），故以NIV使用（S/T、FiO_2：90%、RR：16cpm、PIP/PEEP：20/7cmH_20）。3－5採間歇性使用，漸進方式下調通氣條件以脫離NIV，逐步縮短NIV使用時間，並延長鼻導管使用時間（圖2）。結果評值：在自主呼吸的個體，吸氣時胸腔為負壓，可促進靜脈回流至右心。而正壓通氣時，因胸腔壓力高於大氣壓，導致靜脈回流至右心血量減少，肺血管阻力增加，右心室的後負荷增加，導致右心室心搏出量下降，嚴重影響心臟功能，以上情況亦會影響血氧，故醫療團隊討論後決定在高濃度氧氣使用情形下拔管，拔管後以非侵襲性正壓呼吸器緩解呼吸窘迫情形，並以間歇性使用方式脫離，逐漸延長氧氣設備使用時間，使心臟不會一直受正壓影響，最後在第八天成功脫離呼吸器，術後心肺功能改善而出院。結論與討論：針對先天性心臟疾病病患手術後的呼吸照護，須依缺陷的類型及心臟矯正術式作不同評估及條件的設定。透過團隊間的溝通與共識，執行呼吸照護降低術後併發症之發生，改善患者預後並增加存活率。本案病童因病況需儘可能不使用正壓，故評估後予拔管，但拔管後發生肺水腫、呼吸費力及SPO_2下降情形，故予NIV輔助呼吸，利用NIV可提供正壓改善呼吸費力及氧合、較侵襲性呼吸舒適，且可隨時使用及取下之優點，最後幫助病童順利渡過此困難時期。
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個案報告動機：產後出血（Postpartum Hemorrhage, PPH）是產科急症，它可以發生在陰道分娩或剖腹產之後，PPH定義為陰道分娩後出血量超過500毫升或剖腹產後出血量超過1000毫升。根據世界衛生組織（WHO）2015年PPH治療建議指引指出大約25%的產婦死亡是因為產後出血。本個案為PPH併發心臟衰竭合併低血氧插管使用呼吸器，並行經腹部子宮全切除術後使用葉克膜之案例，將此照護經驗提供臨床人員參考與分享。臨床評估：女性，36歲，G_1P_1A_0，因自然產後出血大於1000毫升，在緊急輸液和投予藥物後出血狀況未改善，且患者發紺、呼吸費力、心搏過速心跳大於130次／分、雙眼瞳孔對光無反應，予插管使用呼吸器。因患者持續出血，在呼吸器設定PCV 18cmH_2O、PEEP 5cmH_2O、FiO_2 1.0下入開刀房行經腹部子宮全切除術，術後患者曾心跳停止CPCR 4分鐘，血液氣體分析：pH=7.066、PaCO_2 = 38.5 mmHg、PaO_2=30.5mmHg、HCO_3^-=10.8mEq/L、BE=-18.2 mEq/L、SaO_2=54.7%、AaDO_2=634mmHg、Shunt=35%，P/F ratio=30.5 mmHg（代謝性酸中毒合併嚴重低血氧）。回復後心跳持續大於130次／分、心臟射出率=37.5%，因心臟衰竭合併嚴重低血氧放置靜脈－動脈體外膜氧合器（V-A ECMO），使用呼吸器12天後成功脫離呼吸器。呼吸治療問題確立：1.因產科急症導致低血容性休克（Hypovolemic Shock）與貧血性缺氧（Anemic Hypoxia, Hgb=8.4g/dL），緊急插管使用呼吸器。2.心臟衰竭導致低心輸出量（Low Cardia Output）進而引發血液氣體交換障礙合併低血氧（Hypoxemia）使用V-A ECMO。呼吸治療措施：1.因嚴重低血氧，予插管使用呼吸器。2.肺保護通氣策略（Low V_T、High PEEP）採壓力控制型模式、潮氣容積以4－6 ml/Kg為標準、SpO2≧88%、PIP≦35cmH_2O。3.允許性高碳酸血症pH≧7.25。結果評值：呼吸器使用後第2天使用V-A ECMO，低血氧狀況改善（P/F ratio由30.5mmHg上升至725mmHg），將潮氣容積維持在4-6 ml/Kg，過程中PIP≦35cmH_2O，患者於使用呼吸器後第6天脫離ECMO，使用呼吸器後第8天嘗試壓力支持模式（PSV mode，逐漸下調至PSV 10cmH_2O、PEEP 5 cmH_2O），MIP/MEP=-36 cmH_2O/+40 cmH_2O、RSBI=84、Cuff Leak Test=150ml，使用呼吸器後第12天依醫囑移除氣管內管Venturi Mask 35%使用，脫離呼吸器後第3天使用Nasal Cannula 3L/min轉至普通病房。結論與討論：Sharma et al.（2015）表示孕婦產後發生心肺衰竭時ECMO的介入有良好的存活率，本案例關鍵在於當患者發生低血氧和血行動力學不穩定時立即插管處置和心臟衰竭時ECMO的介入，ECMO讓患者得以維持足夠的氧合狀態並採肺保護策略以減少呼吸器引發肺泡開關閉導致的剪力損傷，使病人得以在入住加護病房後第15天轉至普通病房。
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個案報告目的：文獻指出肺葉切除手術後peak VO_2（Peak Oxygen Consumption）會下降12%，當peak VO_2＜10ml/kg/min時，則會增加術後併發症機率，再加上手術後傷口疼痛導致患者不敢深呼吸及咳嗽，造成痰液累積引發肺擴張不全，分享胸腔手術前異常肺功能參數經由手術前、中、後給予肺復原，而未產生術後併發症，進而恢復健康之案例。呼吸治療評估：68歲女性，咳嗽4個月至門診求治，胸部X光:右下葉結節，胸腔斷層掃描：右上葉及右中葉1.8cm,1.3cm,1.4cm結節，組織切片為腺癌（adenocarcinoma；cT1cN0M0）進行手術評估。肺功能：FVC:1.46L（預測值：66%）、FEV1:1.12L（預測值：62%）、FEV1/FVC:76.7%，六分鐘走路測試：358.72公尺（預測值：77%），peak VO_2:13ml/kg/min，主訴平時活動易喘，手術方式：Thoracoscopic right middle lobe lobectomy + right upper lobe wedge resection + radical lymph nodes dissection。問題確立：1.運動耐力不足。2.呼吸道痰液清除功能失效。3.低效型呼吸型態。呼吸治療措施：1.運動耐力不足：由於沒有運動習慣，導致肢體肌肉耐力下降，易引起運動肌肉及呼吸肌疲勞、活動性呼吸困難，故手術前後執行門診運動訓練使用固定式腳踏車方式，每週2次、持續各四週、每次40分鐘，運動強度依據Karvonen公式，運動強度需達最大心跳的60－80%（中至強強度）之心肺功能訓練，其餘在家每天進行至少20－30分鐘快走運動；術後住院期間教導盡快離床活動，減少手術合併症。2.呼吸道痰液清除功能失效：由於手術因為麻醉劑而使痰液變多，傷口疼痛問題導致病患不敢用力深吸氣咳嗽，痰液堆積於呼吸道中，易造成肺炎情形，於術前教導利用枕頭將傷口固定避免拉扯並配合有效咳嗽-（huff）痰液咳出；術後住院期間請家屬協助執行一天四次姿位引流及扣擊;在無限制下，水分攝取至少2000 c.c.減少痰液黏稠。3.低效型呼吸型態：術後肺葉切除導致肺容積減少，傷口疼痛不敢深呼吸，取而代之為淺快呼吸型態及肺部擴張不全，術前教導橫膈式呼吸，利用有效深呼吸運動將胸廓打開，住院期間執行一天兩次，每次10分鐘間歇性正壓呼吸（Intermittent Positive Pressure Breathing;IPPB），預防肺塌陷及痰液清除，術後出院執行誘發性肺量計（Incentive Spirometer;IS），吸氣維持2－3秒達最佳訓練效果，持續3個月。結果評值：病患經過術前門診4週，每週2次，為期8次肺部復健訓練，肺功能改善FVC:1.75L（預測值：79%）、FEV1:1.38L（預測值：77%）、FEV1／FVC：78.9%及六分鐘走路測試:410公尺（增加51.28公尺），peak VO_2: 14ml／kg／min，讓病患呼吸功能及運動能力維持最理想狀態；故進行手術，住院期間持續介入肺復原，增加痰液清除能力，病人自咳能力良好，術後門診4週，每週2次，為期8次肺復原訓練，減輕病人活動呼吸困難加速體能恢復。結論與討論：目前研究資料顯示，針對肺癌患者無論是否可以開刀，進行運動訓練都能夠促進增加運動能力、降低疲乏、改善呼吸困難症狀並提高生活品質。個案在呼吸治療師協助下，訂定個人化運動計畫（例如固定式腳踏車、快走等有氧運動），加強胸部及肺部擴張的相關運動方式，強化上肢及呼吸肌之肌力，增加上軀幹的柔軟度，提升生活功能、降低活動呼吸困難情況及術後併發症發生率。
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個案報告目的：皮膚為人體最大且具保護及溫度調節等功能的器官，發生大面積燒傷使得功能喪失；初期可因皮膚結構大面積毀損、體液容積大量流失及呼吸道吸入性損傷，而休克、感染、呼吸衰竭，甚至造成多發性器官衰竭而死亡；在此分享一位因多重大面積燒燙傷合併肺水腫病患之呼吸照護經驗。呼吸治療評估：一位21歲男性個案，於6月27日因火災外導致全身體表面積百分之八十，二到三度燒燙傷送入急診，預防性放置氣管內管以維持呼吸道通暢。於加護病房時，於6/27行筋膜切開術進行減壓，體液復甦給法以（體重×燒傷面積%×4）公式，故個案總共給予乳酸林格氏液18560 ml/day。7/5個案突血氧濃度下降至85%和氧合能力（PaO_2/FiO_2 ratio: 137.8）下降，X光顯示嚴重肺水腫，痰呈現粉紅泡沫痰，一天輸入出量為+4615 ml/day，總尿量4070 ml/day，心肺容積監視器（PiCCO）血管外肺水指數(EVLWI)：13.4。問題確立：低血氧呼吸衰竭／導因通氣灌流失衡呼吸治療措施：將呼吸器設定為PCV mode，IP由20調降為16 cmH_2O，以維持潮氣容積6 ml/kg；PEEP調高到16 cmH_2O，協助肺泡維持開啟狀態，使得肺泡與微血管通氣增加。2.以PICCO評估心肺容積量及連續血流動力學的變化，定期追蹤動脈血氧及胸部X光。結果評值：個案經調整呼吸器後，ABG呈現PaO_2 160.2 mmHg、P/F ratio上昇至267，肺順應性（Cdyn）由26增加至34 mL/cmH_2O。7日後，呼吸器調降至FiO_2 30%、PEEP 5 cmH_2O，EVLWI下降至9.7，胸部CXR肺水腫改善後，進行呼吸器訓練（PSP mode），呼吸器脫離指標 RSBI:43、MV 8.2、RR 19、PImax: -50、PEmax: +45，自咳能力佳，痰呈量少白微稠，故予以拔管。結論與討論：燒燙傷個案送至急診時，首要注意呼吸道的維持，除了檢視傷口及相關外傷外，要注意的就是輸液的給予，由於皮下組織受損導致大量體液流失；當補充大量輸液進而增加右心室的負荷，造成肺水腫引發急性呼吸窘迫症候群產生。此個案於入院時，放置PiCCO來監測各種心肺參數，身為呼吸治療師能觀察血管外肺水指數（EVLWI）的變化，搭配臨床的變化，即早調整呼吸器設定。
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個案報告動機：2011年Benzo R等研究肺癌術前介入肺部復原衛教可改善術後肺擴張不全、縮短胸管留置時間與住院天數。臨床上術後誘發性肺量計（Incentive spirometer,IS）訓練外，間歇正壓呼吸（Intermittent positive pressure breathing;IPPB）被廣泛運用心胸術後肺擴張不全及氣管分泌物鬆動，讓痰液更易清除。2013年NasreenLaiq等研究外科術後病人以非侵襲性正壓通氣（NIPPV）可縮短住院天數及改善肺塌陷。因Bird mark 7正壓呼吸器停產，我們以非侵襲正壓通氣（Non Invasive Positive Pressure Ventilation；NIPPV）替代間歇正壓呼吸（IPPB）（圖3），協助術後復原，今以炭末沈著病（anthracosis）合併肺癌術後患者以咬嘴式非侵襲性正壓通氣（NIPPV）及肺部復原運動應用過程，進而改善術後肺擴張不全成效經驗分享。呼吸治療評估：個案31歲男性，於越南從事採煤17年，近來因易咳、痰液白灰帶碳粒，快步走時易喘感覺吸不到氣。2017年依親至台灣，健檢發現胸腔X-Ray左下肺葉結節，入院詳檢診為碳末沈著病（anthracosis）合併肺腺癌。故入院手術切除，以胸腔鏡行左下肺節、左上肺葉楔形及淋巴結切除，術後胸管留置大氣下血氧飽和度（SpO2）92%，故予鼻導管氧氣2L／min，術後第二天CXR發現左下葉肺擴張不全（圖1），患者傷口疼痛以視覺類比量表疼痛評估6分，痰稠不易咳，稍活動即喘，在醫療團隊討論下擬定肺部復原計畫改善肺擴張不全進而使異常狀況獲得改善。問題確立：1.術後合併症：肺擴張不全。2.傷口疼痛無法有效咳嗽而導致呼吸道清除功能失效。3.呼吸淺快導致活動耐受力下降。呼吸（肺復原）治療措施：1.改善肺擴張不全：因皮下氣腫使用誘發性肺量計（IS），每小時10次的深吸氣練習。術後第二天皮下氣腫未擴大，以咬嘴式非侵襲性正壓通氣（NIPPV）在自主呼吸模式（S mode）下以吸、吐氣壓力分別8cmH2O、4 cmH2O，每日2次，每次20分鐘，觀察胸管胸瓶引流及治療前後觸診皮膚空氣範圍，觀察皮下氣腫狀況。2.提升呼吸清除功能：2-1.依醫囑給予止痛藥（ultracet 1tab／Q6h）暨霧氣式化痰藥（Encore 3次／每日）改善疼痛及濕化痰液使能有效咳嗽排除痰液。2-2.以枕頭壓住傷口減輕咳嗽傷口疼痛，初期以電動拍痰器15分／每側，待胸管拔除改高頻胸壁震盪（High-frequency Chest Wall Oscillation,HFCWO）每日2次，每次30分鐘，2－3.教導家屬背部扣擊3次／天並配合姿位引流10分／每側，幫助痰液鬆動引流使順利排出。3.呼吸淺快導致活動耐受力下降：3－1.教導噘嘴呼吸及腹式呼吸緩解呼吸喘。3－2.肌力訓練:上肢擴胸舉臂伸展及負重（各500C.C寶特瓶裝水）舉臂運動，重複10個循環，每日2次，平地行走訓練10～15分鐘。3-3.教導放鬆姿勢:前傾上半身（Lean forward position）將雙手置於大腿支撐前傾的上半身緩解呼吸不適。結果評值：1.每日2次非侵襲性正壓通氣（NIPPV）與執行誘發性肺量計容量900ml可維持2秒，CXR顯示肺擴張不全改善，術後第四天移除胸管（圖2）。2.傷口疼痛改善後，配合胸腔物理治療、有效咳嗽及霧氣治療，患者可將痰咳出。3.患者在家人陪伴下積極於病房走廊行走配合上肢及呼吸運動訓練、放鬆技巧自覺呼吸喘較緩解。複診自述居家持續練習噘嘴呼吸和腹式呼吸，維持肌力訓練後，呼吸淺快較前改善。結論與討論：個案長期曝露採礦環境中導致炭末沈著症，因生活環境差即使呼吸相關症狀明顯也不以為意，為提升生活品質，照護目標為使肺功能不再惡化。針對個案及早制定肺部復原運動計畫並視情況調整計畫與衛教，建議定期體檢追蹤，工作時配戴防塵面罩，必要時須更換工作。過去以間歇正壓呼吸（IPPB）改善術後合併症，現以咬嘴式非侵襲性正壓通氣（NIPPV）以供氣肺壓差變化產生充氣達到肺擴張（圖3），對心胸手術病人術後疼痛導致咳嗽效能不佳引發肺擴張不全，非侵襲性正壓通氣（NIPPV）可被考慮為有效抑止肺擴張不全惡化、鬆動氣管分泌物，有效降低術後合併症發生，除此外完善肺部復原計畫除急性期外可延續到居家執行，有助提升患者生活品質。
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個案報告目的：肋骨骨折後產生多胸腔生理變化，不僅使肺活量下降，同時也會使肺順應性變差、呼吸功增加，患者常因劇烈疼痛不願深呼吸或咳嗽，進而影響肺泡氣體交換及呼吸道分泌物清除能力下降，導致肺擴張不全及肺炎等併發症。肋骨鈦金屬固定手術可盡早讓斷裂的肋骨獲得固定，配合藥物使用不僅可以減輕病患疼痛，更可進一步避免產生併發症及減少住院天數。本文分享一名多處肋骨骨折患者接受新式肋骨鈦金屬固定術後迅速拔管，配合肺復原教導個案呼吸控制、有效咳嗽以及早期下床活動，進而減低疼痛及增加運動耐受力之照護經驗。呼吸治療評估：個案為71歲女性，身高152公分，體重71公斤，因車禍嚴重身體疼痛與呼吸短促被送至急診，腦部電腦斷層顯示為創傷性硬腦膜下出血，理學檢查為呼吸淺促與兩側肺音減少，胸部X光片顯示左側第四至第九肋斷裂合併血胸及連迦胸，患者接受氣管內管插管及使用侵襲性呼吸器，隨後進行胸腔鏡手術及純鈦肋骨骨板固定手術。入院時Injury Severity Score分數18分，疼痛指數依據視覺類比量表（Visual Analogue Scale: VAS）則為7分。呼吸問題確立：1.低效呼吸形態；2.疼痛；3.呼吸道清除功能低下。呼吸治療措失：1.低效呼吸形態：1－1以誘發性肺量計（Incenstive Spirometry）激發病患最大程度的吸氣量，教導每小時10次執行正確呼吸運動。1－2早期下床活動及每日30分鐘下肢運動，以踩腳踏車增加骨骼肌功能，增加呼吸耐受性。2.疼痛：2－1教導有效之疼痛控制，以圓唇式呼吸調整速率。2－2手掌支托固定傷口，哈氣咳嗽（Huffcough）。3.呼吸道清除功能低下3－1施行高頻胸部震盪通氣（High-Frequency Chest Wall Oscillation）10Hz 20分鐘。3－2局部胸廓擴張訓練（Segment Expension）。結果評值：1.患者由無法吸起誘發性肺量計到可吸氣900ml x 1秒。2.VAC：由7分進步到4分，可步行活動。3.呼吸道清除功能改善，能有效將痰液咳出。結論與討論：以電腦斷層配合3D影像重組胸廓，進行新式肋骨鈦金屬固定骨板手術，手術過程中輔以胸腔內視鏡，經由精準定位肋骨斷裂位置，移除肺部血塊，傷口小，減少術後疼痛及因疼痛引起的併發症。肺復原早期的介入可以透過教導呼吸、疼痛控制、配合每日下肢中等強度的主動運動20分鐘增加肌力和運動的耐受力、高頻胸部震盪器以利痰液的順利排除、使用誘發性肺量計促進肺擴張。經過肺復原的介入，患者由無法深吸氣到可以1秒內吸氣900 mL。藉由此個案照護經驗，我們認為積極外科的治療配合新的醫材使用，再加上肺復原的積極介入，確實可以提升外科術後的呼吸照護品質，使患者的身體快速恢復，盡早回歸正常的日常生活。