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【論文摘要】過度動態性呼吸道塌陷患者之呼吸照護經驗

個案報告目的：過度動態性呼吸道塌陷（Excessive dynamic airway collapse, EDAC），因臨床表現不具特異性，其常見症狀與慢性肺阻塞疾病、氣喘症狀相似，如:吐氣末哮喘（Wheeze）、呼吸困難等，加上這兩者約占22%會合併有EDAC，因此初期鑑別診斷並不容易。EDAC是指在用力吐氣或咳嗽時，無軟骨的後壁區會朝氣道內凹陷，與氣管軟化症因軟骨減少或是不足支撐氣道的情形是不同的。EDAC發生時，氣道塌陷程度高達50至75%，嚴重時甚至塌陷會大於75%，且好發位置多為大氣道，如:氣管及左右主支氣管，所以嚴重發作時患者會出現低血氧、急性呼吸衰竭需要插管使用呼吸器協助通氣。透過本個案之探討，讓我們瞭解到盡早鑑別診斷出EDAC對此類患者的重要性，以避免患者反覆插管而成為呼吸器依賴患者。呼吸治療評估：此個案為61歲女性，無抽菸史。此次入院治療日期為2018/03/22至06/11，於住院期間因急性呼吸衰竭插管3次、使用非侵襲性呼吸器4次，嘗試脫離呼吸器時也常因Wheeze及潮氣容積下降而停止脫離。5/10執行支氣管鏡檢查確診為EDAC，5/11執行氣切手術，之後於05/18成功脫離呼吸器。呼吸問題確立：因EDAC發作，導致吐氣時氣道塌陷，無法維持正常氣道管徑而造成氣道阻力增加、換氣量減少，導致二氧化碳滯留進而演變為第二型呼吸衰竭。呼吸治療措施：放置氣管內管並使用呼吸器輔助通氣，呼吸器使用期間發生Wheeze情況，則使用支氣管擴張劑藥物進行噴霧治療，當效果不佳時則會使用類固醇，甚至給予肌肉鬆弛劑。考量病患問題在如何維持氣道通暢，建議執行氣管切開術，置入氣切管，以支撐塌陷的氣道。呼吸器設定部分，僅須注意：（1）給予吐氣末正壓（Positive end-expiratory pressure; PEEP）避免吐氣時氣道塌陷，建議設定PEEP：7〜10 cmH2O。（2）當EDAC發作時，避免尖峰吸氣壓力（Peak inspiratory Pressure；PIP）過高造成呼吸氣相關肺損傷（ventilator associated lung injury，VALI）。（3）拔管後藉由非侵襲性呼吸器，給予適當PEEP。結果評值：此個案使用呼吸器輔助通氣，並設定PEEP: 8 cmH_2O避免吐氣時氣道塌陷，維持適當的每分鐘通氣量。雖針對Wheeze給予多種藥物治療，但效果有限；後期執行氣切手術後，雖然Wheeze仍存在，但呼吸型態為平順呼吸，於05/18成功脫離呼吸器。結論與討論：綜合本個案的臨床照護經驗及文獻上的實證，發現有慢性氣道發炎、未診斷慢性肺阻塞疾病或氣喘患者，重複出現支氣管痙攣、氣道塌陷症狀、甚至困難脫離呼吸器患者，可利用支氣管鏡檢查或是動態性胸部電腦斷層掃描，進行鑑別診斷。文獻建議EDAC治療：症狀治療、使用非侵襲性呼吸器、給予吐氣末正壓PEEP：7〜10 cmH_2O以維持氣道通暢；亦可放置支氣管內支架支撐氣道、執行氣管切開術。及早確診，可以避免患者一些非適當的治療，另外增加呼吸器脫離機率，減少住院天數，以改善照護品質。