醫療品質雜誌/Journal of Healthcare Quality
財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會,正常發行
選擇卷期
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背景：低價值醫療僅能帶來有限的益處並且可能對病人造成醫源性之傷害，如何減少低價值醫療對全球醫療體系仍然是一項艱鉅的挑戰。臺灣全民健康保險每年支出約臺幣260億元在電腦斷層、磁振造影及超音波檢查上，然而低價值醫療影響上述影像檢查的利用與病人之看診醫師的因素的研究仍然很有限。研究方法：本研究為橫斷性研究，透過2010～2014年全民健保資料庫進行次級資料分析，研究對象為健保承保20歲以上之人口，使用多階層邏輯斯回歸探討控制醫療機構因素及病人因素後，病人之看診醫師的因素與低價值醫療利用的關係。主要結果：2011～2014年「非複雜性頭痛開立低價值頭部影像檢查」、「暈厥開立低價值頭部影像檢查」及「簡單性暈厥開立低價值頸動脈超音波檢查」利用率分別為8.98%、14.08%及5.80%。在控制相關因素後，發現病人之看診醫師影像費用占率高（OR:1.342-4.690）、男性（簡單性暈厥開立低價值頸動脈超音波檢查OR=0.825）、年齡較小（OR:1.198-1.410）及急診醫學科就醫者（OR:2.746-4.127）與低價值影像利用顯著正向相關。結論：此研究發現控制病人及醫療機構因素後，低價值影像利用與病人之看診醫師的因素有關聯，且與財務誘因有關。本研究凸顯了針對醫療服務提供者進行介入干預的重要性。
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背景：起自病安異常事件通報。常規洗腎治療的病人，在接受腸胃道內視鏡檢查後2小時內發生院內不預期心跳停止事件。文獻回顧發現：高風險病人接受胃腸道內視鏡檢查後8小時內，可能會遭遇危及生命的不良事件（0.015%）。一旦發生卻會造成高達45％以上的死亡率。高風險病人越早被發現，予以即刻診治，病人就越能獲得安全保障。方法：定義高風險病人、建立密切監視生命徵象程序並串連早期警訊系統，如果觸發了早期警訊系統，病房醫護人員將立即訪視病人，決定是否啟動急救小組或通知值班醫師後續處置。結果：我們收集最近1年內174例高風險病人，42例接受了內視鏡檢查，30例進行了密切監視生命徵像，13例觸發了早期警訊系統，同時病房醫護人員皆有立即探視病人，並即時給予適合的治療。最後這些病人都成功的出院，並沒有CPR事件發生。討論：高風險病人在接受完內視鏡檢查後立即密切監視生命徵象，確實可以迅速發現生命徵象變化而即刻予以後續處置，明顯的提升病人安全。本專案是具有價值的，因為胃腸道內視鏡是一向被認為安全的常見檢查。但其潛藏的高致死率風險，卻經常被醫療人員所忽略。
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2019年臺灣病人自主權利法（Patient Autonomy Act）正式施行，而預立醫療照護諮商（Advance Care Planning, ACP）可協助5類不可逆疾病的對象選擇醫療決定。醫病共享決策（Shared Decision Making, SDM）則可透過醫病共享決策輔助工具（Patient Decision Aids, PDAs）引導個案參與醫療決策，分享醫病雙方資訊，以共同達成治療決策。臺北市立聯合醫院（以下簡稱北市聯醫）整合ACP與SDM流程，推動以SDM資訊平台提升ACP資源可近性之設計，促進醫病間資訊之共享。首先由臨床醫師、個案管理師、ACP講師及資訊人員成立工作小組，依ACP臨床條件的醫療照護方式為範圍，藉由工作坊組成包含EBM專長及臨床醫療人員的團隊研發PDA。北市聯醫推動SDM發現，個案對於使用PDA參與SDM的認同度為84%。將研發完成之6項PDA，建置於SDM資訊平台，以preACP方式，將PDA內置於ACP和SDM之整合流程，建構完成促進醫病間資訊共享的模式。臺北市立聯合醫院品質管理中心林淑美，將此經驗整理「以SDM資訊平台促進ACP資源共享模式」摘要投稿並發表於2019 BMJ年會。
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為提供以病人為中心完整性的醫療服務，本院於2017年組成心衰竭照護團隊，提供心衰竭病人完善醫療照護。藉由跨職類（醫療、護理、營養師、藥師、物理治療師等）整合照護，提升病人照護品質，持續追求更卓越品質為目的。團隊介入措施：（1）團隊每年年初擬定心衰竭病人照護計畫、檢視收案條件與範圍、修訂臨床照護建議，團隊成員依據計畫執行照護計畫，並定期檢視計畫成效；（2）建構心衰竭團隊照護平台，整合跨職類會診資訊，提升團隊間溝通有效性；（3）擬定心衰竭照護指標，進行病人照護品質監測與檢討（藥物使用率、死亡率及14天再住院率等指標）；（4）執行心衰竭病人生活量表品質監測計畫，執行EQ-5D、明尼蘇達心衰竭病人生活品質量表病人收案前、後測調查，瞭解病人團隊照護成效。2017年與2018年團隊介入前後評值：（1）心衰竭ACEIs/ARBs住院藥物使用率由33%提升至60%；（2）心衰竭Beta-blockers住院藥物使用率由27%提升至65%；（3）心衰竭MRAs住院藥物使用率由38%提升至56%；（4）心衰竭住院死亡率由8%降低至6%；（5）心衰竭14天再住院率由2%降低至0.5%；（6）EQ-5D生活品質量表由6.08分改善至5.17分；（7）明尼蘇達心衰竭病人生活品質量表由37.08分改善至9.58分。經由團隊間的資源整合，心衰竭病人相關品質指標與生活品質量表成效得到明顯的改善，有效提升心衰竭病人照護品質。
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現今的疾病趨勢慢性病人口增加，加上疾病複雜度高，病人常常有著多重疾病、多重問題，更加突顯跨領域團隊合作照護的重要性。2018年起，本院擴大成立跨科部糖尿病照護團隊，由內分泌科主導，結合醫療、護理、藥事、營養、社服、品管、資訊等背景團隊成員組成，團隊訂有年度發展計畫且定期召開工作會議，維持良好團隊運作，並以病人為中心為出發點，針對院內門診及住院病人建立個案管理流程，訂定血糖控制嚴重不佳之收案條件，且定義各職類成員於團隊內所擔負之角色與職責，符合收案條件之病人由糖尿病個案管理師、藥師及營養師及時介入照護，另視病人需求轉介社工師，提供病人生理、心理、社會支持之全人照護服務。從病人入院收案評估、住院治療計畫、出院照護指導、門診轉介衛教評估、到長期追蹤管理等，給予病人適時適切且個別化之照護評估與指導。且為減少人工作業時間與人員負擔，結合資訊系統輔助，精準抓取全院符合收案條件之潛在高風險病人以及時介入。門診部分，於院內醫師看診畫面，新增警示燈號提醒醫師可轉介該病人予糖尿病個管師進行衛教追蹤或轉介內分泌科門診。住院病人方面，則於個管師系統使用頁面，依團隊收案條件設定，建置圖示化提示工具，利於個管師掌握院內血糖控制不佳並使用胰島素之住院病人清單，且啟動團隊照護介入機制主動訪視及追蹤。本院運用跨領域團隊合作模式，以病人為中心，結合各專業職類人員提供病人個別化的照護服務，並藉由參與外部認證凝聚團隊力量追求卓越品質，且持續追蹤提升病人健康層次及生活品質。
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前言：平均住院日是反映醫療服務的重要指標，用於評估醫院管理效率，病人照護和功能評估。依據2017年衛生福利部醫院醫療服務量統計全臺醫學中心平均住院日6.86天，個案醫院2017年平均住院日7.6天較其他醫學中心高。本研究將利用病例組合指標（CMI）、平均住院日、疾病代碼、再入院、病床周轉率等指標針對臺灣南部某教學醫院進行分析，分析可能影響全院平均住院日之因素，並提出建議以作為醫院進行醫療品質改善的依據。方法：本研究以出院病人明細檔回溯性分析資料，擷取2017年10月至2018年9月（一年）期間，曾經住院之病人共58,526筆住院資料進行統計分析，透過描述性檢定瞭解全院醫療費用與住院日數及病人個人背景資之分佈情形，並且針對疾病診斷碼（ICD）的使用頻率與相對住院天數進行分析。結果：個案醫院平均住院日經跨團隊積極介入改善後，如：定期於院級會議檢討、分析平均住院日與其他品質指標之相關、落實下轉機構、超長住院案例討論、設立明確治療計畫等，2018年11月縮短至6.9天及2019年1月6.79天，為近5年來的新低點，將持續監測平均住院日的發展。本研究將各部門依照Length of Stay（LOS）的平均值與四分位距（Interquartile Range, IQR）分為4組，結果LOS平均值和IQR之間存在正相關關係。LOS的平均值較高，LOS的離散程度也較高。A組LOS的IQR和平均值較低的科別，C組和D組是LOS的平均值和IQR較高的科別，有些病人的LOS明顯高於其他病人，需要進一步管理特定病人的醫療過程。另外，LOS愈短則14天再入院率機率愈高，周轉率隨LOS愈短而周轉率愈快。討論：LOS與許多因素相關，如：轉科、出院延遲、手術頻率、診斷、病人特質、併發症、病人嚴重程度、床位等級、保險等。此外，本研究進行預測模型來分類特定病人是否是長期住院病人，若可準確了解與LOS相關的因素，將可以更有效地管理住院病人的LOS。平均住院日的監測可以降低感染和藥物副作用的風險、提高治療品質，並使醫院有效率的運用病床，以減少不必要醫療資源浪費。
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2016至2017年我們配合國內衛生政策，在院內推展第一個醫病共享決策（Shared Decision Making, SDM）推廣計畫，同時實施40多項SDM主題，但根據調查結果顯示超過一半的主題無法實施。為探究原因，我們成立SDM執行小組並訪問各主題的關鍵人物，發現失敗因素包括：（1）主題不適當、（2）缺乏輔助工具（Patient Decision Aids, PDA）、（3）缺乏完善的執行流程、（4）無執行意願，主要導因在於規劃的緊迫性及多數團隊不熟悉SDM；為此，我們依計畫順序進行改善，首先，由熟悉SDM的院級主管擔任執行小組主席，在重新審視主題後，根據重要性和緊迫性決定輔導順序，由教育長與相關人員面對面交流，並指導如何執行SDM及設計PDA；在教育的部份，積極推動院內教育課程，提升同仁對SDM的認知。另外，邀請民眾代表擔任執行小組委員，除了參與會議並協助審閱PDA。所有執行策略皆依循美國衛生保健研究及品質局Agency for Healthcare Research and Quality（AHRQ） ＂SHARE方法＂，並實施共同決策九項關鍵活動，而決策成功的證據為（1）輔助工具皆經過輔導諮詢；（2）共21個SDM團隊接受輔導後設計新的決策輔助工具；（3）本院SDM團隊參加2018年醫策會舉辦SDM競賽獲得五個獎項。截至目前在推動上並沒有太大困難，為達成推展目標，今年更成立「共享決策暨健康識能中心」。此次的經驗中我們學習到，組織變革需要有效策略和審慎規劃，而SHARE方法類似John Kotter八步改變模型，值得推展SDM的機構學習和遵循。