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台灣醫療觀光發展困境之省思

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美國住院與急性後期照護之包裹式支付制度

美國老人健康保險（Medicare）在住院與急性後期照護（post-acute care, PAC）服務皆採前瞻性支付制度，但此種設計沒有提供兩者協調整合之誘因，且醫療照護支出仍持續上漲，CMS（Centers for Medicare and Medicaid Services）遂於2013年實行全國性包裹式支付（bundled payment）試驗計畫，將住院與PAC包裹於同一筆定額支付，以促使醫院與PAC單位進行跨單位合作，改善移轉流程及照護品質，並降低照護成本。台灣自全民健保開辦以來，積極進行支付制度改革，雖然自2010年起實施Tw-DRGs（Taiwan Diagnosis Related Groups）支付制度，但遲未全面推動，且未在社區提供PAC服務，加上病人不願意出院，導致醫院以超長住院或再住院形式提供住院病人PAC；隨著人口快速高齡化，勢必對照護體系與健保財務造成重大衝擊。建議政府應盡快全面實施Tw-DRGs，並搭配合理之居家及社區化PAC制度及品質監控，使個案在家中或社區接受照護，以最佳價值（best value）之地點提供有效率的服務，在支付面則宜參考美國包裹式支付，將住院服務與PAC合併考慮支付。

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戒菸方案之隨機控制試驗之系統性文獻回顧

吸菸對於健康有相當程度危害，戒菸一直是衛生健康單位關心的議題，然而科技媒介介入與傳統戒菸方案之成效差異的研究仍不足。本研究目的是透過系統性文獻回顧以探討現有戒菸方案之成效。本研究搜尋近三年研究，篩選後共收錄36篇文獻，其中藥物與尼古丁替代療法類23篇，科技媒介介入方式4篇及非科技媒介介入方式9篇。非尼古丁藥物於六個月與一年追蹤戒菸率分別可達47.4%和26.8%，最常使用的藥物為戒必適與威博雋。尼古丁替代療法六個月與一年追蹤戒菸率分別可達33.3%和30.0%，最常使用為尼古丁貼片及口嚼錠。科技媒介介入方式以電話簡訊最多，六個月戒菸率可達30%。非科技媒介介入方式則以包含認知行為治療的合併式療法最多，六個月追蹤戒菸率可達57.1%。藥物和尼古丁替代療法需注意其副作用和成癮問題，而科技媒介和非科技媒介介入方式則有個案順從性的考量。本研究透過系統性回顧探討不同戒菸介入方案的優點和限制，有助未來發展多元化戒菸方案之參考。

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社經弱勢軌跡與健康結果之關係

目標：本文旨在討論生命歷程社經位置軌跡與老人健康的關係。方法：使用2003年「台灣地區中老年身心社會生活狀況長期追蹤（第五次）調查」資料，設籍台灣之50歲以上，共計5,377人為研究樣本。早、中、晚期社經位置為受訪者之教育程度、一生主要職業、老年時期之家戶收入。國小及以下教育程度、勞力職業、家戶年收入二十九萬元（含）以下定義為社經弱勢。三階段之社經位置變化歸類為八種軌跡。使用多元邏輯斯廻歸分析八類社經弱勢軌跡與中老年人自評不健康及憂鬱與否的關係。其他變項包括年齡、世代、性別、婚姻、獨居與否、健康行為。結果：調整人口社會及健康行為變項之後，相較於長期非社經弱勢者，長期社經弱勢者之自評不健康及憂鬱的勝算較高（OR分別為2.22及2.26）。向上或向下流動者之健康狀態比仍然留在社經弱勢者佳。結論：經歷早期社經弱勢者對健康具有長期負效果，但仍可透過提升生命後期之職業型態或老年時期的收入而減輕。因此，增加任何時期之向上社會流動應有助於消弭健康不平等。

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探討醫院創新護理人員的工作表現：以區域醫院護理人員、主管與顧客之多元觀點為例

目標：高度市場競爭下，醫療機構為永續經營須積極進行員工創新發展，然過去研究甚少深入探討在醫療服務業中創新員工之工作表現，本研究將以醫院創新護理人員為對象，分別從護理人員、護理主管與醫院顧客三個觀點，瞭解其在工作上的表現。方法：本研究採質性研究方法，針對南部某三家區域級醫院一年內獲創新相關獎項或主管推薦具高度創新之護理人員、護理主管以及醫院顧客為研究對象。結果：創新護理人員與護理主管皆認為創新對護理人員工作成效有許多正向影響，包括：良好的工作效率與照護品質、醫療資源利用成效提升、正向團隊互動、自我成長等四項核心範疇；而醫院顧客則認為創新護理人員所提供的服務有良好的服務體驗與良好的服務品質感受。結論：護理主管以及醫院顧客均認為創新護理人員有良好的工作表現，創新的好處深入護理人員個人層次、護理部團隊層次、醫院組織層次以及顧客層次；因此建議醫務管理者宜積極強化醫院員工從事創新的動機，讓員工願意積極地參與並分享創新想法，此外，完善的創新推廣制度與主管的支持也是強化員工創新行為之重要因素。

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山地鄉與非山地鄉子宮頸癌死亡率趨勢之探討，1986－2010年

目標：子宮頸癌（Cervical cancer）為婦女常見的癌症之一，台灣每年約有2000名子宮頸癌新診斷病例，約800人因其而死亡。本研究目的在於探討1986－2010年山地鄉（含離島）與非山地鄉婦女子宮頸癌死亡率情形及其趨勢。方法：本研究資料源自於1986－2010年「死因資料檔」及「台閩地區人口統計檔」，以2000年全台年中人口數作為標準人口，計算標準化死亡率，並比較1995年將子抹篩檢納入健保給付實施前後的死亡率趨勢變化。結果：全台子宮頸癌死亡率從1986年每十萬人口13.18人降至2010年每十萬人口4.45人。以Joinpoint regression model檢定，可發現2個切點，1997年後的下降幅度大於之前，而以2004－2010年的死亡率下降幅度最大，每年變化百分比（Annual Percent Change, APC）為-8.7%。山地鄉死亡率於研究期間的APC為-2.3%，未見到有切點；非山地鄉死亡率於1986－2002年APC為-2.3%，2002－2010年APC為-9.2%。結論：子宮頸癌死亡率於篩檢實施後的下降幅度大於之前，但山地鄉死亡率仍高於非山地鄉，未來應加強偏鄉的社區衛教宣導與健康促進活動，以增進婦女的健康。

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新制醫院評鑑、處方警示系統、以及門診重複用藥率的相關性探討

目標：探討新制醫院評鑑納入處方警示系統項目與門診重複用藥率的變化情形。方法：資料來源是2005年百萬承保抽樣歸人檔，擷取2003－08年各年有18歲以上病人西醫門診處方案件之地區級以上醫院320家。重複用藥係指病人在重疊日期接受院內不同醫師開立之處方含ATC（Anatomical Therapeutic Chemical）前四碼相同藥品，院內重複用藥處方率=（院內重複用藥處方數／院內重疊日期處方數）*100%。新制醫院評鑑處方警示系統項目施行時間分為實施前（2003－04年，T0）、試辦期（2005－06年，T1）、實施後（2007－08年，T2）；其他控制因素包括醫院層級別、權屬別、醫院所屬分局別。統計方法為描述性統計與廣義估計方程式（GEE）。結果：新制醫院評鑑實施前平均院內重複用藥處方率是46.28%，試辦期40.23%，實施後32.95%。院內重複用藥相關因素分析在控制其他變項後發現，2005－06年（T1）的院內重複用藥處方率減少6.08個百分點（p=0.0008）；而2007－08年（T2）則減少13.13個百分點（p＜0.0001）。結論：新制醫院評鑑處方警示系統和院內門診重複用藥的改善有相關。

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性行為感染愛滋病毒感染者知會性伴侶之決策過程

目標：愛滋感染者可藉由知會性伴侶，協助其檢測感染情況、獲得治療並減少危險性行為發生，以降低愛滋病毒的傳播。本研究目的為了解愛滋病毒感染者知會性伴侶決策過程。方法：採紮根理論研究法，於南部某醫學中心感染科門診，以理論性抽樣選取13位於診斷前後擁有性伴侶，且曾發生危險性行為的愛滋病毒感染者進行深度訪談，並以ATLAS.ti 5.0版進行持續比較分析法分析文本。結果：知會決策理論架構中，察覺知會伴侶的重要性是愛滋感染者在知會伴侶前的先驅階段，感染者透過評估個人、伴侶層次與愛滋污名脈絡來決定「知會意願」，並擬定知會策略，包括對象、方式、內容、時間及所需協助，實際執行伴侶知會之後，再根據知會後結果評價，修改後續知會意願及策略。結論：伴侶特性及愛滋污名是影響知會意願及知會策略的關鍵。醫療人員可藉此協助感染者釐清知會過程的擔憂，並針對伴侶關係、反應及不同知會階段提供個別協助以擬定知會策略。

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評論：性行為感染愛滋病者知會性伴侶的道德難題

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護理人員多元文化照護能力初探

目標：來台外籍人士及聯外婚姻倍增，病人多元文化背景除影響醫療照護服務的需求、期待與就醫行為，護病關係也更形複雜。本研究旨在探討臨床護理人員多元文化照護能力現況及其影響因素，期有助提升護理人員多元文化照護能力，減少健康不均等、降低健康差異。方法：本研究為一橫斷性研究，以「護理人員多元文化能力量表」收集資料，使用驗證性因素分析及逐步迴歸，探討影響護理人員多元文化照護能力的因子。結果：護理人員整體多元文化能力中等，以不同構面的能力來看，文化知識與文化技巧構面能力，則仍有待提升。影響護理人員整體多元文化能力及其四個構面的顯著因子包含：年齡、婚姻狀態、學歷、學校屬性、護理工作資歷、護理專業能力職級、服務單位、照護外籍人士經驗、語言檢定考試、上過多元文化課程，及出國經驗。結論：護理人員多元文化能力有待提升。建議護理人員提升語言溝通能力；醫院提供多元文化照護主題教育訓練；學校教授多元文化照護課程，提升護理人員多元文化照護能力。